의료보험은 어떻게 조정할 수 있나요?

의료보험통합이란 일정 지역 내 모든 사업주가 소속 직원을 위해 납부한 의료보험료 중 의료보험료를 공제하고 개인계좌로 이체한 나머지 금액을 말한다. 의료보험 종합기금은 모든 피보험자에게 속하며 사회보험기관이 중앙관리하며, 주로 의료비, 수술비, 간호비, 기본검진비 등을 지급하는데 사용됩니다. 보험에 가입한 직원. 의료보험통합기금은 특수한 목적으로만 보관, 사용되어야 하며 어떤 단위나 개인도 유용해서는 안 된다.

전체 기금에는 통합 지역의 모든 보험 대상 주택에 대한 총 지불금을 공제하고 이를 개인 계좌에 적립한 후 사회 기부금 은행 이자 등이 포함됩니다.

의료보험통합기금은 모든 피보험자에게 속하며, 어떠한 단위나 개인도 특수한 목적으로만 보관, 사용됩니다. 전체 기금은 주로 피보험자 입원비, 비지정병원 응급구조비, 외래 진료비(병원), 외래 배치비, 특수질환 외래 진료비 등 의료비로 사용된다.

의료보험통합기금의 위험방지

의료보험통합기금은 기본의료보험제도의 정상적인 운영을 보장하는 일차적 조건이다. 전체 풀자금의 과도한 지출이 심각해지면 기본의료보험제도의 보호기능이 약화되거나 붕괴되어 기본의료보험 개혁이 실패하게 된다. 그러나 펀드 전체는 운용 과정에서 다양한 위험에 직면하게 되는데, 이는 피할 수 없는 객관적인 사실입니다. 그러므로 의료보험기금의 운용에 존재하는 다양한 위험을 면밀히 연구하고 논의하며, 이러한 위험을 예방하고 예방하는 것은 매우 실질적인 의미가 있습니다.

1. 위험의 형성

현재 사회환경에서 의료보험 공동기금의 위험 형성은 크게 전반적인 사회적 요인과 지역적 사회적 요인으로 나눌 수 있다.

전반적인 사회적 요인은 주로 다음과 같은 점을 포함한다.

첫째, 우리나라 의료보험제도의 특성 때문이다. 우리나라의 기존 의료보험제도는 기존의 공적 의료에서 ​​점진적으로 변화하고 있습니다. 이 단계에서 의료보험 지급은 피보험자, 의료기관, 의료보험기관의 3가지 측면에서 완성되는데, 의료소비의 불투명성으로 인해 의료규제기관이 의료소비의 가치와 소비내용을 합리적으로 결정하기가 어렵습니다. 의료비의 정의로 인해 통일기금이 의료비를 정상적이고 정확하게 지급하는데 큰 어려움을 겪고 있다. 둘째, 현재 상황에서는 지정의료기관이 받는 재정적 투자액이 그대로이거나 심지어 축소되어 있으며, 경제적 이익은 주로 자체 수익창출 능력에 의존하고 있어 의료기관은 경제적 이익을 얻는 것을 매우 중요한 우선순위로 여기게 된다. 일부 의료기관에서는 경제적 이익을 극대화하기 위해 다양한 수단을 동원하기도 하는데, 얼마 전 파문을 일으킨 하얼빈 의료비 폭증 사건이 대표적이다. 셋째, 의료 및 보건여건이 개선됨에 따라 인구고령화 문제가 더욱 부각되고 있으며, 이들 집단의 의료소비 수요도 증가하고 있어 의료비가 크게 증가할 수밖에 없다.

자금 리스크를 발생시키는 부분적인 사회적 요인은 다음과 같습니다. 첫째, 보험 자금의 회수는 경제 상황에 따라 큰 영향을 받습니다. 현재의 시장경제 상황과 사회 환경 하에서 경제 기반이 상대적으로 낙후된 지역에서는 상당수의 단위가 규정된 기간 내에 직원의 의료 보험을 전액 제때에 지불할 수 없으며 이러한 단위의 피보험 직원은 여전히 ​​의료 보험을 지불해야 합니다. 치료를 받으면 전체 풀 기금이 크게 감소합니다. 둘째, 의료기술의 발달로 인해 새로운 의료장비가 지속적으로 임상에 적용되고 있기 때문에 환자들의 심리로 인해 모두가 가능한 한 최신, 최고의 의료장비를 사용하기를 희망하고 있으며 이로 인해 환자수는 크게 증가하고 있다. 1인당 의료비 지출도 늘어나 통일기금 지출도 늘어날 전망이다. 현재 우리나라의 의료보험 조정은 기본적으로 군, 구를 중심으로 독립적으로 운영되고 있어 전체적인 조정과 균형 메커니즘을 확립하는 것이 일시적으로 불가능합니다.

2. 모금과 지출

모금과 지출은 기금의 안전하고 정상적인 운영을 위한 두 가지 핵심이다. 모금은 의료보장제도 운영의 기본이다. . 필요한 자금을 확보해야만 시스템의 정상적인 운영을 보장할 수 있습니다. 자금 조달 비율은 지역 생활 및 의료 소비 수준에 따라 결정되며 향후 개발 동향도 고려해야 합니다. 따라서 조정 수준을 결정할 때에는 철저한 조사와 분석을 거쳐 정확성과 적절성을 확보해야 합니다. 정상적인 상황에서는 재정 수준이 의료 소비 수준보다 약간 높아 약간의 흑자를 달성해야 합니다.

조사 및 분석에 오류가 있거나 분석이 부실한 경우, 향후 의료비 동향을 정확하게 예측할 수 없는 경우, 조달 수준이 미리 정해진 의료 소비 수준보다 낮은 경우 기금 운용에 있어 초과인월이 발생할 위험이 있을 수 있습니다. .

기금의 지급방식은 기본의료보험제도를 시행한 도시를 기준으로 크게 3가지로 나눌 수 있다. 1. 환자가 진료를 받을 때 병원에 직접 돈을 지불하고, 그 후 2. 환자가 진찰 시 비용을 직접 지불하지 않고, 병원과 의료보험기관이 서로 정산한다. 3. 의료보험기관과 병원이 고정예산을 관리한다. 의료보험기관은 매달 진료비를 배정하고 연말에 최종 정산한다. 정상적인 상황에서 자금정산은 사후정산으로 인해 발생하는데, 이는 의료기관의 의료소비가 먼저 발생하고 정산이 나중에 이루어지기 때문이다. 즉, 정산 자체가 의료 행위를 제한하는 능력을 상실한 것이다. 선불방식을 채택하면 정상적인 상황에서는 기금이 위험에 빠지지 않습니다. 의료보험기관은 소정의 지표제도에 따라 의료기관에 정산, 지급하였으므로 의료기관은 의료보험기관이 제공하는 비용 및 수요지표제도의 요건에 따라 의료서비스를 제공한다. 따라서 자금은 일반적으로 위험에 처하지 않지만 의료 소비 부족이라는 또 다른 문제가 종종 발생합니다. 통합결제방식은 서로의 장점과 단점을 학습하여 선불결제시스템과 후불결제시스템을 결합하여 양쪽의 단점을 보완하고자 노력하는 방식이다.

3. 위험 예방

먼저, 회수 노력을 강화하고 자금 회수율을 보장해야 합니다. 기금 전체의 정상적인 운영을 위해서는 높은 기금 회수율을 보장해야 하며, 악의적인 채무 불이행을 방지하는 데 특별한 주의를 기울여야 합니다.

둘째는 기본의료보험 예산체계와 재원조기경보체계를 구축·개선하는 것이다. 종합계획연도 시작 전에는 종합계획연도 의료보험재원 총액, 특히 종합기획자금의 수입과 지출에 대한 예산을 편성하고, 종합예산 이후에는 충분한 여유를 두어야 한다. 완료되면 개별회계와 전체 기획자금을 별도로 확인해야 합니다. 기금조기경보제도란 기본의료보험제도 구축 시 관리정보시스템을 통해 각종 기금에 대한 해당 경고라인을 설정함으로써 기금제도 운용에 있어 발생할 수 있는 위험을 사전에 경고하는 제도를 말한다. 네트워크로 연결된 지역에 대해서는 관리 정보 시스템과 컴퓨터 결제 시스템을 최대한 활용하여 온라인 모니터링을 구현하는 것이 필요합니다.

셋째는 실제 상황에 따라 적절한 지급 비율을 결정하는 것입니다. 소득 수준, 의료 소비 수준 등은 지역마다 크게 다르기 때문에 지급 비율과 지급 방법은 사실 확인, 현지 실정에 맞는 조치, 특정 사안 분석을 원칙으로 해야 합니다. 소위 대도시 및 중규모 도시의 기존 정책과 개혁 시범.

넷째는 전체 기금 지급에 대한 조정 및 균형 메커니즘을 구축하는 것입니다. 현재 각지의 관행으로 볼 때 전체기금은 주로 의료보험 환자의 입원비의 대부분을 지급하고, 특수 외래 진료비의 일부를 지급하고 있다. 일반적으로 입원비는 일정 비율에 따라 분할 지급되지만, 특수 외래 진료에 대한 지급 방식은 지역에 따라 다르다. 이 역시 조정 메커니즘을 확립하는 데 있어 중요한 부분이다. 특수 외래질환에 대한 보조금은 유연한 비율을 채택해야 합니다. 즉, 보조금의 구체적인 비율은 연말 전체 기금 잔액을 기준으로 결정되어야 합니다.

다섯 번째는 심각한 질병에 대해 엄격하게 검토하는 것입니다. 현재 중증질환공제의 한도설정과 지급비율은 지역마다 다르지만, 각지에서 중증공제에 가입하는 사람이 해마다 늘어나고 있으며, 비용도 크게 증가하고 있습니다. 이는 의료 보험 기관에 상당한 지불 압력을 가하고 있습니다.

4. 위험 완화

펀드 전체의 위험에 대비하고 이를 초기에 차단하는 것이 중요하며, 위험을 완화하기 위한 방안과 방법을 면밀히 연구하고 탐색하는 것이 중요합니다. 그래야만 의료보험제도가 정상적으로 운영될 수 있다. 위험을 해결하기 위한 조치에는 일반적으로 다음 사항이 포함됩니다.

먼저 기회를 포착하고 위험이 싹트는 상태에서 해결하려고 노력하세요. 펀드 전체의 위험은 일반적으로 전체 펀드의 지급액이 전체 펀드의 계좌 금액을 초과하는 것을 의미합니다. 이러한 과잉 지출 현상은 점진적으로 발생하는 경우가 많으며 월별 통계 보고서를 통해 반영될 수 있습니다. 따라서 회계통계 보고체계를 표준화하고, 월별 수입·지출현황을 면밀히 점검해야 하며, 일단 과지출이 발생하면 다음 달에 즉시 조정하여 조정연도 내에 과지출 문제가 해결될 수 있도록 해야 한다. 조정 연도의 연말 요약 중에 심각한 과잉 지출이 발생한 경우 새 조정 연도의 1분기 이내에 현상을 해결해야 합니다.

둘째, 관련 비례기준을 적시에 적절하게 조정해야 한다.

과지출 금액이 크고 과지출 비용이 정상적이고 합리적인 비용 범위 내에 있고 불법적이거나 과도한 의료 소비로 인한 것이 아닌 경우, 이 경우 징수 비율을 적절히 높여 총액을 늘리는 것을 고려할 수 있습니다. 전체 기금의 지급 능력을 향상시키지만, 개인 계좌로 이체되는 크레딧의 비율을 줄일 수는 없습니다. 또한 피보험자 간의 심리적 불균형을 초래하기 쉽습니다. 심각한 질병을 해결하기 위해 상황에 따라 지원을 적절하게 조정해야 합니다. 위의 조치가 여전히 불가능할 경우, 공제금 지급 압력에 대해 민간 보험사와 협력하여 사회적 채널을 통해 의료보험 자금에 대한 압박을 완화하는 것도 고려할 수 있습니다. 위험을 해결하려면 기금지급항목 전체에 대한 최저지급기준을 높이거나 전체 기금지급비율을 낮추어 피보험자의 절약의식을 제고하고 전체 의료소비 수준을 적당히 낮추어 과소비 위험을 해소해야 한다. 전체 풀 기금.

세 번째는 위험분담이라는 목적을 달성하기 위해 자금유보제도를 구축하고 정부자금 투자를 늘리기 위해 노력하는 것이다. 자금예약제도는 각 지정의료기관의 부정행위를 억제하기 위해 각 지정의료기관의 정산금액 중 일정비율을 적립하는 제도로, 지정의료기관별 포상제도도 동시에 구축할 수 있으며, 지정의료기관별로 다양한 형태를 채택할 수도 있다. 우수한 성과를 낸 의료기관에 포상 및 표창을 하여 합법적인 운영을 촉진합니다. 상대적으로 경제가 발전하고 재정 자원이 충분한 지역에서는 정부에 신청하여 사회 보장에 대한 투자를 늘리고 모든 피보험자에게 보다 완전한 사회 보장 서비스를 제공할 수 있습니다.

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