의료보험 위반 20건

의료보험은 지역마다 다르지만 구체적인 지역별 규정에 따라 다르지만 다음을 참고하시면 됩니다.

(2000년 10월 20일) 상하이 인민 정부는 법령 제92호를 공포했습니다. BR/>제1조(목적 및 근거)

'국무원 통지의 상하이 시행'에 따라 직원의 기본적인 의료 요구를 보장하기 위해 도시근로자 실시계획의 제1장인 기본의료보험제도 확립>, <제정. 조항

(적용 범위)

이 방법은 도시 지역 내 기업, 기관, 기관, 단체 및 민간 비필수 사회적 기업(이하 고용주라고 함)에 적용됩니다. 이 도시의) 및 직원 의료 보험 및 관련 관리 활동.

직원이라는 용어에는 현직 근로자, 퇴직자 및 기타 피보험자가 포함됩니다. 제

(관리)

상해의료보험국(이하 의료보험이라 함)은 시의 기본의료보험이며 시는 통일관리를 담당하는 행정부서이다. 구·군의료보험사무소(이하 '구·군의료보험사무소'라 한다)는 관할구역 내 기본의료보험을 관리한다.

시 보건, 노동 및 사회 보장, 재정, 감사, 약품 감독, 민사 및 기타 부서는 각자의 책임에 따라 기본 의료 보험을 관리하기 위해 협력해야 합니다.

의료보험을 담당하는 집합시 사회보험기관이다.

상하이 의료보험 서비스 관리 센터(이하 의료 센터)는 의료비 정산과 보조금을 받는 기본 의료 보험 개인 계좌(이하 개인 의료 계좌로).

제2장 등록 및 납부

조항(등록)

사용자는 시의료보험국의 규정에 따라 사회보험기관을 지정하여 업무를 처리해야 합니다. 기본의료보험 등록: 새로 설립된 고용주는 설립일로부터 30일 이내에 기본의료보험 등록 절차를 처리해야 합니다.

고용주가 법률에 따라 종료하거나 기본의료보험 등록이 변경된 경우에는 원래 등록기관일로부터 30일 이내에 관련 상황에 따라 등록을 취소하거나 변경해야 합니다.

이 섹션의 두 단락에서 사회 보험 기관의 전처리 절차는 지방자치단체 의료보험 감사국의 요구 사항에 따라 수행되어야 하며 고용주는 지방자치단체에 즉시 통보해야 합니다. 등록 변경 또는 등록 취소에 대한 의료 보험.

기사(직원 기여기본 및 기여율 산정방법)

지난해 나의 평균 월급은 현역직원의 기본급이다. 작년 나의 평균 월급은 시 직원 평균 월급의 300%였으며, 그 초과액은 전년도 평균 월급보다 낮을 경우 지급 기준에 포함되지 않았습니다. 1년 이상 근무한 시 직원의 급여는 60%, 서비스 60%, 시 직원의 평균 월급으로 사용되었습니다.

개인 서비스 근로자는 지불 기준의 2% 비율로 기본 의료 보험료를 지불해야 합니다. 퇴직자는 기본의료보험료를 납부하지 않습니다.

조항(계산 및 지급 비율에 사용되는 고용주 기여 기반)

사용자 기여 기반은 직원의 기본급 단위를 합산한 금액입니다.

사용자는 기본요율을 기준으로 기본의료보험료의 10%를 납부하고, 기본급 기본급을 기준으로 지방의료보험료의 2%를 추가로 납부합니다.

제7조(의료보험료 징수 경로) 의료보험료.

제8조(징수관리)

사용자와 근로자 부담금의 산정, 납부절차 횟수, 분쟁해결 등에 관한 사항은 징수 관련 규정에 따른다. 및 사회보험료 관리를 실시합니다.

제3장 개인의료계좌, 종합의료계좌, 종합자금 및 보충자금

제9조(기본의료보험기금)

기본의료보험자금과 개인의료계좌는 다음과 같다. 의료보험기금 구성.

기본의료보험은 사업주가 납부하는 방법 제11조 제2항의 세 번째 항목을 제외하고 개인의료계좌에 포함되며, 나머지는 전액 적립된다.

제10조(개인의료계좌 개설) 시립의료원은 직원을 위한 개인의료계좌를 개설하여야 한다.

11 (개인 의료 계좌 자금에 포함)

서비스 제공자에 대한 지불금은 기본 의료 보험에 따라 나의 모든 개인 건강 계좌에 포함됩니다.

사용자가 지불한 기본 의료 보험료는 다음과 같은 현직 직원 비율에 따라 개인 의료 계정에 포함됩니다.

(1) 전년도의 34,0.5% 시 직원의 평균 급여보다 낮습니다.

(2) 35~44세의 경우 전년도 시 근로자 평균 급여의 1%

( 3) 45세 퇴직 시 전년도 기준 연간 임금은 도시 일반 근로자 임금의 1.5%이다.

기본의료보험료는 고용주가 납부하며, 개인의료계좌에 포함되는 퇴직자의 비율은 다음과 같습니다.

(1) 퇴직 후 74세까지 기준 전년도 시 직원의 평균 연봉 4%; 4.5%

(2) 전년도 시 직원의 평균 급여를 기준으로 75년 이상.

12 (개인 건강 계좌 자금 포함이 중단됨)

직원은 기본 의료 보험 비용을 계속 지불하거나 기본 연금 보험 혜택을 누려야 하며 이러한 관행을 중단해야 합니다. 모델은 자금 조달 또는 세 번째 단락에 포함됩니다.

제13조(개인의료계좌 및 이자부자금의 사용)

개인이 소유한 개인의료계좌 자금은 다년간 이월 및 상속법을 적용할 수 있습니다.

개인 의료 계정 및 자금 자금에는 연도에 걸쳐 분할된 잉여 자금이 포함됩니다.

개인의료계좌 자금은 관련 규정에 따라 이자를 계산하여 개인의료계좌에 포함됩니다.

제14조(개인 의료 계좌 자금 이용)

직원은 시 의료 보험국, 카운티 및 시 의료 보험 I-Have 개인 의료 보험 센터에서 지출을 조회하고 계산할 수 있습니다. 자본 계정은 직원이 문의하기 쉽게 접근할 수 있어야 합니다.

15(추가 의료보험금)

사용자가 추가 의료보험 비용을 지불하는 경우 이는 지역 추가 의료보험 기금(이하 추가 자금이라 함)에 포함됩니다.

16 (지정의료기관 및 지정소매약국의 정의)

지정의료기관이란 보건행정부로부터 실습 및 심사를 위한 허가를 받은 의료기관을 말하며, 기본 의료보험 정산관계 수립을 허용합니다.

지정 소매약국이라는 용어는 약품감독관리부서의 승인을 받은 영업자격과 시의료보험 심사 및 정산 후 기본의료보험 의약품 소매업체 설립 승인 간의 관계를 말한다.

제17조(지정의료기관, 지정소매약국 및 서비스요건)

지정지정판매약국은 근로자에게 서비스를 제공하는 의료기관으로 기본의료보험에 가입되어야 한다. , 의료 서비스 및 의약품의 표준 적용에 따른 치료 옵션 범위 및 의료비 지불 정산.

18(진단 및 치료 항목, 의료시설, 약품 및 지급 기준 범위)

도시 진단 및 치료 항목 기본 의료 보험, 의료 서비스 및 약품 범위 및 지급 기준, 지자체 의료보험 국가 규정에 따라 관련 부서와 협력합니다.

제19조(직원 의료 및 의약품)

근로자는 시 전역의 지정된 의료기관에서 진료를 받을 수 있습니다.

직원 조제를 위한 의료기관은 조제를 위한 지정 소매 약국 규정을 따를 수도 있습니다.

다른 주 및 도시 외부에 거주하거나 근무하는 응급 구조원의 경우 현지 의료 시설을 방문할 수 있습니다.

제20조(건강보험증)

시내 지정 의료기관 종사자는 지정 소매약국에서 약품을 조제할 때 의료보험증을 제시해야 한다.

지정 의료기관, 지정 소매약국 종사자, 의료보험증을 확인해야 합니다.

누구나 의료보험증을 사용, 위조, 변조, 대여할 수 없습니다. 장

의료비 지급 제21조(근로자의 기본의료보험 혜택조건)

사용자와 근로자가 납부하는 의료보험료는 규정에 따르며, 근로자는 기본의료보험 혜택을 받는다. 의료보험 혜택, 의료보험료를 납부하지 않는 경우 근로자는 기본 의료보험 혜택을 누릴 수 없습니다.

사용자의 건강보험 연기 신청은 승인된 연기 기간 동안 관련 규정에 따라야 하며, 직원은 기본 의료 보험 혜택을 계속 누릴 수 있습니다.

의료 보험료를 고용주나 직원이 지불하지 않습니다. 의료 보험을 전액 납부한 후에도 직원은 기본 의료 보험 혜택을 계속 누릴 수 있습니다.

사용자와 근로자가 의료보험료를 납부한 연수(간주납부기간 포함)가 총 15년을 초과하는 경우 근로자는 퇴직 후에도 기본의료보험 혜택을 누릴 수 있다. 간주지급기간은 지방자치단체 의료보험에서 별도로 산정합니다. 퇴직자는 관련 규정에 따라 기본의료보험 혜택을 누리기 위해 이러한 제한을 두지 않습니다.

제22조(응급의료인에 대한 외래 진료비)

제24조 외에 외래응급의료종사자 또는 지정 소매약국에서 처방전 조제 시 발생하는 사항 , 비용은 다음과 같습니다. 제 25 조 본 조의 규정 외에 개인 의료 계좌에 대해 규정된 자금. 부족분은 다음 조항에 따라 지급됩니다(지정 소매 약국에서 의약품 조제에 발생한 비용은 제외).

(1) 1955년 12월 31일에 태어나 2000년 12월 31일에 근무를 시작했습니다. 개인은 도시 근로자의 1년 평균 급여의 1%를 지급하고 의료비 초과 자금의 70%를 현역 근로자가 직접 지급합니다.

(2) 1956년 1월 1일부터 1965년 12월 31일까지 2000년 12월 31일 이전에 태어나 2000년 12월 31일 이전에 일을 시작한 직원은 이전 도시 평균 급여의 10%를 받았습니다. 해당 금액을 초과하는 경우, 추가로 60%의 의료비 일부를 충당하고 나머지는 현역 직원이 부담하게 됩니다.

(3) 1966년 1월 1일 이후에 태어나 2000년 12월 31일에 근무를 시작한 사람에 대해서는 첫해에 시내 직원 평균 급여의 10%를 개인이 지급합니다. , 초과 의료비 추가 비용 기금은 현역 직원이 부담하는 나머지 금액의 50%를 지불합니다.

(4) 2001년 1월 1일부터 입사 후 신규 연수생은 현 직원이 부담하게 된다.

제23조(퇴직자의 응급외래 진료비)

퇴직자의 진료소 또는 응급실. 단, 제24조, 제26조는 지정 소매약국에서 의약품 조제 외에 발생한 비용은 제외 기사, 개인 의료비 계좌 자금.

부족액은 다음 조항에 따라 지급됩니다(지정된 소매 약국에서 의약품을 조제하는 데 발생한 비용은 제외).

(1) 2000년 12월 31일에 퇴직한 사람의 경우, 응급 외래 진료 시설에서는 시 전체 평균 급여 수준의 2%를 지불합니다. 이 경우 초과 의료 비용의 90%는 추가 자금에서 충당됩니다. 2차 진료 시설의 외래 응급 진료에서는 초과 의료 비용의 85%가 3차 병원에서 추가 자금으로 충당됩니다. 응급 외래환자 치료 기관 및 의료 비용이 초과되어 일부 추가 자금이 80%를 충당하며 나머지는 퇴직자가 부담합니다.

(2) 1955년 12월 31일에 태어나 2000년 12월 31일에 근무하고 2001년 1월 1일 이후에 퇴직한 최초의 사람은 전년도 시 직원 연금의 5%를 지불해야 합니다. 평균적으로 응급 외래 진료 시설에서는 초과 의료 비용의 85%가 추가 자금에서 충당되고, 2차 의료 시설의 긴급 진료소에서는 추가 의료 비용의 80%가 3차 진료 외래 환자 응급 상황에서 추가 자금으로 충당됩니다. 초과 자금은 의료비의 75%를 충당하며 나머지는 퇴직자가 부담합니다.

(3) 1956년 1월 1일부터 1965년 12월 31일 사이에 출생한 사람과 2000년 12월 31일 이후 퇴직 절차를 밟은 경우, 2001년 1월 1일 이후에 첫 번째 사람이 전년도 도시 근로자 평균 급여의 5% 수준, 응급 외래 의료 기관의 경우 추가 의료비의 70%가 2차 의료 기관의 외래 응급 치료에 대한 추가 자금에서 지급되고 추가 초과 의료비의 65%가 지급됩니다. 비용은 기금에서 지불됩니다. 3차 의료 시설에서는 퇴직자들이 외래 응급 상황에 대한 추가 의료비의 60%를 충당할 수 있는 추가 기금을 통해 본인 부담으로 생활합니다.

(4) 1966년 1월 1일 이후에 태어나 2000년 12월 31일에 근무를 시작하여 2001년 1월 1일 이후 퇴직한 최초의 사람은 전년도 평균 급여를 지급해야 합니다. 시의 응급 외래 의료 기관의 %, 초과 의료비의 55%는 2차 의료 기관에 추가 자금으로 지급되고, 3차 의료 외래 환자 응급 상황에서는 추가 의료비의 50%가 지급됩니다. 초과 의료비의 45%는 추가 자금에서 지급되며 나머지는 퇴직자가 부담합니다.

(5) 2001년 1월 1일 이후의 작업 및 처리 절차에 대해 첫 번째 사람에게는 응급 외래 의료 수준으로 해당 도시의 첫 해 근로자 평균 급여의 10%를 지급해야 합니다. 초과 의료기관은 부분 퇴직 후 기금의 55%를 추가로 지급하고, 2차 의료기관의 외래 응급시에는 3차 의료기관에서 초과 의료비의 50%를 지급하며, 추가 의료비는 기금의 45%를 추가로 지불합니다. 나머지 외래 및 응급 비용은 퇴직자가 부담합니다.

제24조(외래질환 및 가정병상의료비)

중증요독증 근로자가 외래투석, 암화학요법 및 방사선치료를 받는 동안 발생한 의료비(이하 통칭하여 외래의료라 한다) 질병) 마지막으로 군인은 공동 기금을 통해 85%를 지불하고 퇴직자는 공동 기금의 92%를 지불합니다. 수년간의 결근으로 인해 지불된 자금과 개인 의료계좌의 잔액이 나머지입니다.

직원들은 공동기금에서 가족병상 진료비의 80%를 지불하고, 수년간 자금이 부족한 근로자는 개인 의료계좌 잔액의 일부를 지불하고 나머지는 스스로 부담합니다.

제25조(현역근로자의 입원, 응급의료비)

병원 응급실 서비스요원 또는 관찰을 위한 병원 내 복무요원에게 종합기획비로 지급하는 의료비 급여 기준이 면제됩니다. 지난해 같은 기간 초임지급기준은 시내근로자 평균임금의 10%다.

최소 지급 기준을 초과하는 입원 또는 응급 관찰 기간 동안 1년간 발생한 입원 의료비의 누적 금액은 전체 기금의 85% 범위 내에서 직원에게 할당됩니다.

현역 직원이 부담하는 표준의료비는 아래와 같이 지급할 경우, 연간 의료비 지급액은 합동자금을 초과하는 개인의료계좌 잔액 중 남은 금액으로 지원하며, 현역 직원이 부담한다. 차이점.

(퇴직자 입원, 응급의료비)

퇴직자의 입원 또는 응급관찰이 발생한 후 공제표준통합기금에서 지급하는 의료비 제26조에 따른다. 2000년 12월 31일 퇴직에 대한 최저지급기준은 2000년 12월 31일 또는 2001년 12월 31일에 입사하여 1월 1일 이후 퇴직한 자에 대하여는 전년도 시 근로자 평균임금의 5%이다. 지난해 시 근로자 평균 급여의 5%이며, 2001년 1월 1일 이후에도 계속 근무한 사람과 퇴직 후에도 평균 연봉의 처음 8%는 최소 10%를 지급받습니다. 지난해 같은 기간 서울시 평균 연봉. 1년간의 입원 또는 응급관찰 기간 동안 발생한 누적 입원의료비가 통합기금 최저지급기준의 92%를 초과하는 퇴직자

최저지급기준 이하

퇴직자의 진료비 중 남은 금액과 기금 전액은 퇴직자의 개인의료계좌 잔액에서 지급 후 수년간 발생한 의료비 부족액을 부담한다.

제27조(조합통합기금 및 지급액 한도초과)

통합기금의 최대 지급한도는 지난해 시 근로자 평균임금의 4배이다. 1년 동안 입원한 직원에 대하여는 통합기금 제24조에 따라 지급한도액에 따라 응급입원의료비, 중병 및 재택입원의료비를 지급한다. 본 조치의 제25조. 지불 제26조.

통합기금 최대 지급한도를 초과하는 의료비는 추가로 80%를 추가 기금으로 지급하고 나머지는 직원이 부담한다.

제28조(진료비 지급 중 특수질병 부분) 직원 기본의료보험, 가족계획 수술 및 후유증, 병원 외래응급환자, 관찰과 소속 병원에서 발생한 응급처치 의료비, 모든 지급은 종합기금으로 만들어졌습니다.

업무상 부상, 직업병으로 입원한 근로자, 응급의료관찰을 위해 입원한 근로자의 경우 최저지급기준은 통일기금 이상이며, 기준액을 초과하는 비용의 50%를 지급한다. 의료 응급 휴식 및 관련 비용은 국가 및 시 규정에 따라 외래 환자 비용을 부담하도록 규정되어 있습니다.

제29조(미지급 상황)

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인의료계좌 자금 대신에 더 많은 자금을 모아서 지급합니다.

(1) 비지정 의료기관 직원, 의약품, 의약품 조제 및 비지정 소매 약국에서 발생한 의료비,

(2) 또는 유통 처리가 기본 의료 보험, 의료비를 충족하지 못하는 경우 서비스 및 시설, 기타 상황 (4) 주 및 시에서 표준 의료비를 지불하도록 요구하는 의료 종사자

(3) 자살, 자해, 싸움, 약물 남용으로 인해; 근로자에게 의료 분쟁이나 사고가 발생했기 때문입니다. 제6장 의료비

제30조(청구의료비 및 계좌공제)의 해결

의료 또는 약제종사자가 기본의료보험에 해당하는 의료비가 발생한 경우 근로자는 건강보험에 가입하게 됩니다. 다음 조항에 따른 증명서:

(1) 이는 공동 자금이며 추가 자금은 지정된 의료 기관에서 지불하며 이는 진실되게 회계 처리되어야 합니다.

(2) 지불 또는 지정 지정 의료 기관 소매 약국은 개인 의료 계좌와 근로자 의료 기관의 개인 의료 계좌에서 자금을 공제해야 하며, 개인 의료 계좌를 지불할 자금이 부족한 경우 직원에게 적립되어야 합니다.

의료 종사자가 기본 의료 보험 조항을 준수하지 않는 약품을 조제하는 지정 소매 약국 또는 지정 의료 기관에서 발생한 의료 비용은 직원의 계정에 포함됩니다.

제31조(의료비 신고 및 정산)

지정의료기관 및 지정소매약국은 직원의 개인의료계좌에서 진료비를 공제하여 지정지역에 지급하면 된다. 또는 매월 Medicare Office Billing.

지정 의료기관의 경우 해당 기금은 지정 구·군 의료보험사무소에 매월 의료비를 지급하기 위한 추가 자금을 편성해 정산하는 데 사용된다.

직원 통합 기금은 의료비를 위한 추가 자금이나 본 조치의 제19(3)조에 따라 지정된 지역에 대한 의료 보험 증서에 따라 의료 비용을 지불하는 데 사용되는 개인 자금을 보유할 수 있습니다. 카운티 의료보험 사무소 합의.

제32조(의료비 승인 및 지원)

의료비 정산을 신청한 구·군청은 신청일로부터 10일 이내에 신청서에 대한 사전심사를 제출하여야 한다. 영업일 기준 3일 이내에 신청 및 예비 검토 의견이 시의료보험에 제출됩니다.

시 의료보험국은 6월 10일 예비 의견을 받아들이지 않은 지구 및 카운티 의료보험의 근무일 이내에 검토 없이 지급 승인 또는 지급 정지 결정을 내려야 합니다. 시 의료보험국의 지급 연기 승인 결정은 급여 또는 미지급이 해당 부서에 통보된 후 90일 이내에 이루어져야 합니다.

승인 후 시립 의료 센터는 의료비가 지급되지 않을 경우 승인일로부터 영업일 7일 이내에 시 의료 보험 기금에서 의료비 지급 계좌로 할당해야 합니다. 지정의료기관, 지정소매약국 또는 직원은 지방의료보험 의료비를 본인이 부담할 책임이 있습니다.

제33조(의료비 정산)

지방의료보험은 지정의료기관에서 의료비를 정산하기 위하여 전액선불청구, 정산서비스, 정산서비스단위 등을 채택할 수 있다.

제34조(요금정산신청 금지행위)

지정의료기관 또는 개인지정소매약국은 계좌, 정보, 외래응급처방전, 의약품 등을 위조하거나 변경할 수 없다. 의료비 정산을 위해 영수증 등 부당한 수단을 사용합니다.

제35조(감독)

시 의료보험국, 구, 군 기관은 지정된 의료보험기관과 지정된 소매약국의 해당 의료비 정산을 감독하고 검사한다. 조사 대상 단위는 진실한 기록, 처방전, 병력 및 합의와 관련된 기타 정보를 제공해야 합니다.

제7장 법적 책임 제36조(지정의료기관 및 지정소매약국 위반에 대한 책임)

지정의료기관이 제17조, 제30조 또는 제17조를 위반한 경우 제34조, 소매약국 시의료보험국은 회복된 의료비를 지급하였음을 시정하도록 명령하고, 경고를 부과하며, 심각한 경우 기본의료비 3,000위안 이상 30,000위안 이하의 벌금을 부과할 수 있다. 보험처리관계가 정지될 수 있습니다.

제37조(개인법적책임범죄)

20명의 개인 중 제34조 제34조를 위반한 경우에는 지방의료보험이 시정을 명령하고 진료비를 환수한다. 납부할 경우 경고 및 100위안 이상 1,000위안 이하의 벌금을 부과할 수 있습니다.

제38조(책임보험 행정위반)

의료보험 관리부서 및 시보건소 직원이 직권을 남용하고 직무를 태만히 하여 의료보험금이 손실된 경우 시의료보험국 회수된 의료보험금의 손실이 범죄를 구성할 경우 법에 따라 형사책임을 추궁하며, 범죄를 구성하지 않을 경우 법에 따라 행정처분을 한다.

제8장 부칙, 제39조(의료보험기금 관리 및 감독)

기금 및 부가기금의 관리 및 감독 활동을 조정하고 사회보험기금을 시행한다. 국가 및 도시 규정 관련 조항.

연간 예산과 자금 및 추가 자금에 대한 결산을 조정하기 위해 시 의료보험국과 시 재정국이 필요에 따라 자금을 편성하고 시 인민 정부가 이에 서명하고 승인합니다.

제40조(타인의 기본의료보험)

유명시촌 소유자, 개별 경제단체 및 그 직원, 기본의료보험에 가입한 프리랜서에 대한 구체적인 조치는 다음과 같다.

실업보험 혜택을 받으려면 기본 의료보험 및 도시 실업자의 지급 기간은 국가 관련 규정에 따라야 합니다.

제41조(근로자의 근로연한 연장에 관한 특례)

법정 정년에 도달하여 퇴직하는 근로자는 국가가 정하는 절차에 따라 임시로 근로연한을 연장할 수 있다. 현직 근로자의 기본의료보험은 규정 시행에 따라야 하며, 이후 퇴직절차는 동년퇴직자의 기본의료보험 규정에 따라야 한다.

제42조(사회화의 과도적 관리)

1년의 과도기 동안 본 구체적인 운영방법을 시행한 날부터 과도기적 기본의료보험 사회화를 실시한다. 도시 관리는 별도로 처리되어야 합니다.

제43조(시행일)

본 조치는 2000년 12월 1일부터 시행된다. 지방자치단체가 이전에 이 접근법을 발표한 경우 관련 규정은 이 접근법과 일치하지 않는다. .

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