의료보험 부정사용과 관련된 법적 문제

"상하이 기본의료보험 감독 및 관리조치". 개인이 기본의료보험료를 정산하기 위해 타인의 기본의료보험증을 부정하게 사용하거나 기본의료보험증을 위조, 변조하는 등 의료보험 규정을 위반한 경우, 시 인민보험국은 의료기관이 납부한 기본의료보험료를 반환하도록 명령합니다. 100위안 이상 2,000위안 이하의 경고 또는 벌금을 부과할 수 있다. 상황이 심각한 경우에는 2,000위안 이상 10,000위안 이하의 벌금이 부과되며, 기본의료보험비 회계처리 및 정산방법은 1개월에서 6개월간 변경될 수 있습니다. '조치'는 5월 1일부터 시행된다.

어제 발표된 '대책'에는 기본의료보험증을 타인에게 빌려주거나 진단·치료권·정산서류를 유료로 양도하는 등 개인의 의료보험 규정 위반 4종에 대한 과징금도 포함됐다. 기본의료보험비 정산 기타 의료보험기금에 손해를 끼치는 행위 기본의료보험비 정산방법도 위의 규정에 의하여 처벌할 수 있습니다.

원래 '상하이 도시근로자 기본의료보험 조치'에는 외래 및 응급의료방문 횟수나 피보험자가 부담한 의료비가 평소 상황을 크게 초과하는 경우 외래 및 응급의료를 실시하도록 규정하고 있다. 진료비 정산 방식은 기존 온라인 '스와이프 카드' 회계처리 및 외래·응급 진료비 정산을 지정 의료기관에서 현금 결제 방식으로 변경한 뒤 지정 진료소에서 환급을 신청하는 방식이다. 의료 보험 및 기타 관련 정보를 제공하는 지역 또는 카운티 의료 보험 센터. 이 법안의 시행은 의료보험 기금의 안전을 유지하는 데 긍정적인 역할을 했습니다. 그러나 특정 조건 등 다양한 이유로 외래 및 응급진료 횟수나 발생하는 진료비가 평소보다 현저히 높은 경우가 있습니다.

이에 어제 발표된 '조치'에는 외래 및 응급 진료에 대한 기본의료보험비의 회계처리 및 정산방법을 일시적으로 변경하는 조치를 취하는 경우 시의료보험감독검사실에 고시하도록 명시하고 있다. 피보험자를 대상으로 그들의 치료 상태를 적시에 검토합니다. 검토 결과 위반 사항이 발견되지 않은 경우에는 검토 및 조사가 완료된 날 외래 및 응급 기본 의료 보험 비용의 회계 및 정산 방법을 복원합니다.

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지정의료기관 및 지정소매약국 규정 위반에 대한 벌칙

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 자는 의료보험기금이 지급한 의료보험료에 대하여 심각한 경우에는 경고 또는 3천위안 이상 10만위안 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 기본의료비를 징수할 수 있다. 1~6개월간 보험 정산 관계가 정지되거나 기본의료보험 지정 자격이 취소될 수 있습니다.

(1) 규정에 따라 기본의료보험증을 확인하지 않고 기본의료보험료를 정산하지 않은 경우 기본의료보험증을 사용하여 진료를 받거나 규정을 위반하여 약품을 조제하는 개인에 대해;

(2) 피보험자에 대한 반복 등록, 반복 또는 명시되지 않은 검사, 검사, 치료, 부패 등의 방법을 사용하는 경우 또는 기본의료보험 비용 정산을 위해 의료 서비스를 조작하거나 불필요한 의료 서비스를 제공하기 위한 명시되지 않은 입원 등

(3) 기본의료보험 관련 규정을 위반하고 발생한 의료비에 대한 기본의료보험료를 정산하는 행위 의료보험 기금 지급 범위 또는 합의된 서비스 범위를 벗어난 진단 및 치료 항목 및 의료 서비스 시설을 이용하는 경우

(4) 기본 의료 보험 약품 범위 또는 약품 종류 규정을 위반하고 과도한 양의 약물을 사용하는 경우 의약품, 의약품의 재사용, 특별한 제한이 있는 의약품의 불법 사용, 처방전의 분해 또는 변경 등을 통해 피보험자용 의약품을 폐기하는 행위 기본의료보험 비용 정산

(5) 기본의료보험 정산 피보험자로부터 반복적으로 수수료를 징수하거나, 수수료를 분해하거나, 표준 수수료를 초과하거나, 자체 정의된 기준을 부과하여 비용을 부과하는 행위

(6) 기본의료법에 규정된 지급비율에 따라 기본의료보험료를 정산하지 않는 경우 보험;

(7) 본 조치 절차 제7조에 따라 기본 의료 보험에 대해 지정된 자격을 재승인하지 않고 승인 없이 온라인 기본 의료 보험료 결제를 실시하지 않은 경우.

지정의료기관 및 지정소매약국에 대한 중대한 위반행위에 대한 벌칙

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 자는 시정명령 및 의료비가 지급한 의료비를 환수받게 된다. 상황이 심각한 경우 경고 또는 30,000위안 이상 100,000위안 이하의 벌금을 부과할 수 있으며, 1~6개월간 기본의료보험 정산관계를 정지하거나 기본의료보험금 지급을 정지합니다. 다음의 경우 보험 지정 자격이 취소됩니다.

(1) 기본 의료 보험료 정산을 위해 승인 없이 비지정 의료 기관 또는 소매 약국과 네트워킹

(2) 위조 또는 변조된 정보를 사용하는 경우 기본의료보험비 정산을 위한 병력기록, 처방전, 장부, 진료비영수증, 업로드 자료 등

(3) 생필품, 건강보조식품, 기타 비의약품 등을 의약품으로 사용 기본 의료 보험 비용을 정산하기 위한 기본 의료 보험 범위

(4) 기본 의료 보험 비용을 정산하기 위해 의료 보험 기금에 손해를 끼치는 기타 방법을 사용하는 경우.