Xingtai 도시 직원 의료 보험 최신 정책 허베이 Xingtai 의료 보험 정책

근로자 기본의료보험 외래 재정 보장 메커니즘 구축 및 개선에 관한 시행 규칙

제1장 총칙

제1조는 상호 지원을 더욱 향상시키는 것입니다. * '국무원총판공서 제정 및 개선에 관한 고시'에 따르면 직원을 위한 가장 경제적이고 책임 있는 기본 의료보험 제도는 직원 의료보험 적용을 받는 직원의 외래 보호 문제를 더 잘 해결하고 의료비 부담을 효과적으로 줄일 수 있습니다. 직원을 위한 기본의료보험 외래 진료소** *재정 보장 메커니즘에 대한 의견 안내' 및 '외래 기본 의료에 대한 재정 보장 메커니즘 구축 및 개선에 관한 허베이성 인민정부 총판공지문' 근로자 보험'을 제정하여 이 시행규칙을 제정합니다.

제2장 일반요구

제2조: 신시대 중국특색의 사회주의 사상을 지도하여 중국공산당 제19차 전국대표대회와 제2차 전국대표대회를 전면적으로 실시한다. , 중국공산당 제19차 전국대표대회 제3, 4차 중앙위원회는 중국공산당 중앙위원회 중앙 및 제5차 전원회의 정신에 따라 성당의 배치요구를 실시한다. 위원회, 도정부, 시당위원회 및 시정부는 최선을 다하고 능력 내에서 모두의 책임과 즐거움을 주장하고 시스템을 개선하고 기대치를 안내하며 외래 비용을 포함하도록 직원의 지불 범위를 조정합니다. 의료보험 기금, 직원 의료보험 개인 계좌 개혁, 외래 재정 보장 메커니즘을 구축 및 개선하고 의료 보험 기금 사용 효율성을 제고하며 피보험자의 의료비 부담을 점차적으로 낮추고 시스템을 보다 공정하고 지속 가능하게 만듭니다.

제3조: 모든 사람이 자신의 책임을 이행하고 모든 사람이 향유할 수 있도록 보장하고 전반적인 경제 계획을 실행하여 원활한 전환을 유지하고 정책 연속성을 유지하도록 보장하는 메커니즘을 구축하고 개선합니다. 협력하고 연결하여 외래 환자 보안 메커니즘을 개선하고 개인 계정 시스템을 개선하여 동시에 발전하고 점진적으로 변화하고 현지 상황을 준수하고 우리 도시의 실제 상황과 결합하여 직원 의료 보험 외래 환자 보안을 강화하는 효과적인 방법을 연구합니다.

제3장 보호 범위 및 실시 대상

제4조 본 실시 규칙은 본 시 직장 의료 보험의 모든 피보험자에게 적용됩니다.

제5조 시 의료안전 행정 부서는 우리 시 직원 의료 보험 외래 진료소의 재정 보장에 대한 전반적인 계획과 조정을 책임집니다. 의료보안기관은 일반 외래환자금의 징수, 관리, 치료심사, 지급 등을 구체적으로 담당한다.

제4장 개인계좌

제6조 개인계좌 적립비율과 방식을 개혁한다. 현역근로자의 개인계좌는 개인이 납부하는 기본의료보험료에 포함되며, 산입기준은 보험지급기준의 2%이며, 퇴직자의 개인계좌는 전체기금에서 일정금액에 따라 배분되며, 당, 정부 기관 및 전액 할당된 공공 기관이 급여에 78위안을 추가하고 기타 고용주에게 51위안을 할당합니다. 취업에서 퇴직으로 변경되면 다음 달부터 개인 계좌의 신용 기준이 변경됩니다.

제7조: 개인계정의 이용을 엄격히 관리한다. 개인계좌는 주로 피보험자가 지정한 의료기관이나 지정 소매약국에서 보험계약 범위 내에서 피보험자가 부담하는 의료비를 지급하는 데 사용됩니다. 피보험자와 배우자, 부모, 자녀가 지정의료기관에서 진료를 받기 위해 발생한 본인부담의료비와 약품, 의료기기, 의약품 등의 구입에 소요된 본인부담비용을 지급할 수 있습니다. 지정된 소매 약국에서 의료 소모품을 판매합니다. 도시와 농촌 주민의 기본의료보험에 가입하기 위해 배우자, 부모, 자녀의 개인부담금을 개인계좌로 지급하는 방안을 적극적으로 모색합니다. 개인계좌는 공공의료비, 운동체력, 의료소비 등 기본의료보험이 적용되지 않는 지출에 사용할 수 없습니다.

제8조 개인 계좌 자금은 사용 및 상속을 위해 이월될 수 있습니다. 직원이 도시 내에서 관계를 이전할 때 개인 계정 잔액도 함께 이전될 수 있습니다. 직원이 우리 시 밖으로 전출되면 개인 계좌에 남아 있는 자금은 일괄적으로 해당 직원에게 할당됩니다.

제5장 외래환자 금융 서비스 시스템

제9조 외래환자 재정 보장 기능을 강화하고 피보험자의 외래환자 혜택을 향상시킨다. 직원의료보험 외래진료보험제도를 건전히 건전히 하며, 자주 발생하는 질환, 흔히 발생하는 질병에 대한 일반외래진료를 종합기금 지급범위에 포함시킨다. 일반 외래 진료에 소요되는 자금은 기존 직장 의료 보험 규정에 따라 개인 계좌로 이체된 코디네이터 자금에서 이체되며, 직장 의료 보험 기금 관련 규정에 따라 관리됩니다.

제10조: 2022년 1월 1일부터 탄력적 고용인은 지급 연도 내에 전년도 모든 도시 단위 근로자 평균 급여의 9% 비율로 근로자 의료보험을 지급해야 한다. , 기본의료보험 개인계좌를 개설하고 외래환자 서비스를 누리세요.

제11조 일반 외래 진료소는 기본 의료보험 약품 목록, 진단 및 치료 항목 목록, 의료 서비스 시설 범위 및 지불 기준을 조정하고 시행해야 합니다.

제12조. 피보험자가 일반 외래 진료로 지출한 의료비는 1년 이내에 전체 기금 지급에 대한 최소 지급 기준과 최대 지급 한도를 정한다. 최저지불기준은 연간 1인당 100위안이며, 통합기금 지급범위 내에서 피보험자의 일반외래의료비를 합산하여 최저지급기준을 산정하며, 최소지불기준은 1회만 부담한다. . 전체 기금 정책 범위 내 최대 지급 한도는 현직 직원의 경우 800위안, 퇴직자의 경우 1,000위안입니다.

제13조 역년 내에 통합기금 지급 범위 내에서 피보험자가 지출한 일반 외래 진료비가 통합기금 최저 지급 기준을 초과하고 통합기금 최고 지급 한도 미만인 경우 , 통합기금의 지급비율은 현직근로자 비율로 하며 퇴직자는 50%, 퇴직자는 60%로 한다. 피보험자가 지정의료기관에서 순수 한의학을 사용하여 발생한 통합기금지급 범위 내 일반 외래진료비에 대해서는 지급비율을 20%포인트 더 인상한다.

제14조 피보험자가 성내 다른 조정지역의 다른 장소에서 진료를 받을 경우, 동급 의료기관에서는 동일한 비율의 치료정책을 실시한다.

제15조 피보험자가 각 성의 여러 곳에서 진료를 받고 외래 진료에 대한 준수 의료비를 충족하는 경우 제13조에 따라 전체 기금 지급 비율을 10% 포인트 감액합니다.

제16조 피보험자가 갑작스러운 질병으로 입원 수속을 거치지 않고 일반 외래 지정 의료기관이 아닌 우리 시 내 다른 의료기관에 갈 경우 발생한 응급의료비는 규정에 따라 지급한다. 위의 조항으로.

제17조 직원 의료 보험 외래 진료소의 만성 및 특수 질병 정책은 "싱타이 도시 직원 기본 의료 보험 외래 환자 특수 질병 관리 조치" 및 관련 지원 조정 정책에 따라 시행됩니다.

제18조 일반 외래환자 통합 기금은 다음 의료비를 지급하지 않는다:

업무상 상해 보험 기금에서 지급해야 하는 의료비

제3자가 부담해야 함, 부담

공공 보건부가 부담해야 함,

해외에서 진료를 받음,

입원을 즐기면서 오랫동안 정기요양보험 및 전문의료 시설요양 또는 호스피스 치료 중 발생한 일반 외래진료비

기타 관련 규정에서 적용되지 않는 항목

제6장 관리 및 감독

제19조 시 의료보험기구는 일반 외래환자 서비스에 대해 통일되고 표준화된 업무 프로세스와 비용 정산 방법을 수립하고 기본 관리를 강화하며 취급기관의 내부통제시스템을 정비하고 취급서비스 수준을 향상시킵니다.

제20조 일반외래진료소는 지정된 의료기관과 협의하여 관리한다. 의료보험취급기관은 일반외래진료를 총괄하는 지정의료기관과 협정을 체결하고 협의협상체제를 실시하며 의료보험목록의 약품사용기준, 사용비율의 통제를 엄격히 검토평가한다. 자기부담금, 병원 외 의약품 구매 유도 금지, 고액처방 불법처방 금지 등을 협약에 포함시켜 협약조건과 지표의 구속력을 강화한다.

제21조: 지정된 의료보험 기관의 관리 및 평가 방법을 개선하고 의료비의 급격한 증가, 높은 시간당 평균 비용, 높은 환자 본인부담 비율, 높은 검진 비율을 정기적으로 모니터링합니다. 비용, 카탈로그 외 품목의 사용 증가, 기타 이상 지표 등을 통해 지정 의료기관이 진단 및 치료 서비스를 표준화할 수 있도록 유도하고 있습니다. 1급, 2급, 3급 공공 지정 의료기관의 필수의약품 사용을 각각 90%, 80%, 60%로 규정하는 의료보험 협약의 일일 감독 및 평가를 정량화한다. 연말 의료보험비 정산, 품질예치금 반환, 해지 연계 약정갱신 등과 관련하여 의료기관의 자율관리 강화 및 진단·치료 행태 표준화를 유도한다.

제22조: 일반 외래 진료 지정 의료 기관은 기본 의료 보험과 의료 건강에 관한 각종 법률, 규정 및 정책을 엄격히 준수해야 하며 피보험자의 진료 과정에서 질병을 치료해야 합니다. 적응증을 엄격히 숙지하고 합리적인 진단과 치료를 실시하며 외래 진료비 내역을 의료보험 대리점에 실시간 업로드합니다.

제23조: 의료보험 기금의 안전 예방 및 통제 메커니즘을 구축하고 '의료보장기금 사용 감독 및 관리 규정'을 엄격히 이행하며 의료기관의 주요 책임을 강화합니다. 보건부 산업 감독관의 책임, 의료 보험 부서의 규제 책임, 지방 정부 책임을 다하고 보건, 공안, 시장 감독, 약품 감독, 감사 및 기타 관련 부서의 공동 감독 책임을 이행하고 진지하게 조사합니다. 지정의료기관, 피보험자, 의료보험취급기관의 법령 위반에 대한 처리를 담당합니다. 의료기관 허위입원, 입원, 허위진료, 의료서류 및 청구서 위조, 의약품·소모품·진단·치료 품목 허위기록, 의료기관 이용요금, '수술간 가격인상', 과장 등 의료기관 조사·처벌 집중 상태 또는 치료 효과 등을 이유로 환자가 진단, 치료, 소비 및 기타 불법 행위를 받아들이도록 유도, 강요하여 자금의 안전하고 효율적이며 합리적인 사용을 보장합니다. '패키지 검진', 과도한 치료 과정, 약물의 과다 복용, 기본 치료와 관련 없는 약물 사용, 보조 약물의 불규칙한 사용 등 고액 처방 행위를 심각하게 조사하고 처리합니다.

제7장 보충 조항

제24조 본 시행 규칙의 해석은 시 의료 보안국이 담당하며 2022년 1월 1일부터 시행됩니다.