인촨시 도시근로자 기본의료보험비 정산 및 관리에 관한 임시조치

1. 기본의료보험비 정산원칙은 수입에 따라 지출을 결정하고 수입과 지출을 균형 있게 유지하며 약간의 잔액을 두는 것입니다. 정산방법으로는 총량관리, 서비스단위지표평가, 예산할당량 정산 등이 있다. 2. 직원의 외래 진료비 또는 약국 약품 비용은 직원의 개인 의료계좌 자금에서 지급됩니다. 직원이 본인부담으로 지불해야 하는 의료비, 약품비, 의료비를 개인 의료계좌가 충당하기에 부족한 경우, 직원은 지정된 의료기관 또는 지정 소매약국에 현금으로 지불해야 합니다. 3. 직원 개인의료계좌로 지급된 외래진료비 및 약국약비는 지정 의료기관 또는 지정 소매약국에서 처리하며, 시립의료보험기금센터의 검토를 거쳐 매일 정산한다. 4. 직원이 입원 시 지불해야 하는 입원 공제액 및 기타 본인부담 입원 의료비는 직원이 지정된 의료기관에 현금으로 지불하거나 개인 의료계좌에서 지불해야 합니다. 5. 사회종합의료보험기금에서 지급하는 입원환자의료비는 지정된 의료기관에서 처리하고 매월 시의료보험기금센터에 신고한다. 시의료보험기금센터의 심사를 거쳐 예산 할당량 및 평가방법에 따라 월별 정산 및 지급을 실시한다. 6. 시립의료보험기금센터는 최근 3년간(1997년, 1998년, 1999년) 각 지정의료기관에서 퇴원한 환자의 평균 입원일수, 평균입원일수당, 평균입원건수수수료를 기준으로 하며, 기본의료보험이 적용되지 않는 의료비와 기타 불합리한 비용은 기본의료보험 서비스 규모, 물가지수 등을 종합적으로 고려하여 일정 비율을 변동시켜 입원의료비 예산 한도를 합리적으로 결정한다. 의료보험 시행 후 첫 해에 의료기관의 등급과 종류를 달리하여 지정한다. 앞으로 연간 예산 한도는 전년도 피보험 직원의 평균 입원 일수, 평균 입원비, 평균 입원 사례비를 기준으로 전체 자금 총액, 기본의료보험 서비스량, 물가지수 등을 일정 변동비율에 따라 결정됩니다. 지정의료기관에서 지출한 예산한도와 실제 입원의료비 사이에 큰 차이가 있는 경우에는 시의료보험기금센터와 지정의료기관이 협의하여 총괄관리 범위 내에서 적절하게 조정할 수 있다. 재가의료비 정산기준은 지정의료기관 입원의료비 예산한도의 50%이다. 7. 지정의료기관은 전월분의 「지정의료기관 입원의료비예산 고정정산신고서」 및 「지정의료기관의료품질지표평가서」를 5일까지 시의료보험기금센터에 제출하여 심사를 받아야 합니다. 매월. 시의료보험기금센터는 5일 이내에 심사 결론을 내릴 예정이다. 8. 사회종합의료보험기금에서 지급하여야 하는 지정의료기관 입원의료비는 시의료보험기금센터가 심사결정 후 3일 이내에 다음의 방법에 따라 정산·지급하여야 한다.

(1) 실비가 높다 예산 할당량보다 적은 금액일 경우 예산 할당량의 90% 수준으로 정산 및 납부한다. 예산한도를 초과하는 부분은 30%를 시의료보험기금센터가 정산하고, 20%를 초과하는 부분은 지정의료기관이 70%를 부담한다. , 지정 의료기관 모두 부담하며,

(II) ) 실제 비용이 예산 할당량보다 낮을 경우 실제 비용의 90%를 정산하여 지급한다. 20% 미만 부분에 대해서는 시립의료보험기금센터에서 정산하여 70%를 보상금으로 지급하며, 20% 미만 부분에 대해서는 보상금을 지급하지 않습니다.

(3) 나머지 10%는 의료서비스 질 지표 종합평가 결과를 바탕으로 6개월마다 정산·지급된다. 평가 방법은 별도로 책정됩니다. 9. 시의료보험기금센터는 기본의료보험 규정에 미치지 못하는 의료비, 약품비 등을 정산하여 지급하지 않습니다. 10. 시립의료보험기금센터는 지정의료기관 및 지정소매약국과 기본의료보험서비스계약을 체결하고, 진료비 심사, 정산, 납부, 통제, 분쟁해결 등의 방법을 명확히 하고 약관을 명확히 하여야 한다. 양 당사자의 책임, 권한 및 의무. 11. 직원이 다음 각 호에 해당하는 입원의료비는 현금으로 먼저 선불하고, 매월 시의료보험기금센터가 정하는 기한 내에 고용주 또는 본인이 직원기본의료보험증(IC카드)을 소지합니다. ) 및 주민등록증, 의료 기관 진단서, 입원 지시서 사본, 입원비 영수증 및 고용주 증명서는 인촨 기본 의료 보험 규정에 따라 시 의료 보험 기금 센터에서 확인되어야 합니다.

(1) 의료보험 전산망이 없는 경우 관리 하에 지정된 의료기관에서 진료를 받으십시오.

(2) 응급 및 응급 치료에는 지정되지 않은 의료기관에서 치료가 필요한 경우

(3) 승인 후 자치구 외 의료기관으로 이송하여 진료를 받는 경우

(4) 해외 근무, 출장 등으로 해당 도시 지정 의료기관에서 진료를 받을 수 없는 경우 , 친척 방문 승인, 퇴직 후 타 지역 정착 등 12. 본 조치는 공포일로부터 발효된다. 12. 본 조치는 공포일로부터 발효된다.