지역외 의료 및 입원에 대한 한단의료보험 직접정산정책의 해석

1. 초안 작성 배경 및 정책 기반

병원비 직접 정산 규제에 대한 국가의료안전국 및 재무부의 관련 요구사항을 완전히 이행하기 위해 - 지방 및 원격진료 인적자원부 및 재정부에 따른 "도간 의료보험 입원비 직접 정산에 관한 고시", 재정부 "고시" 사회보험기금 회계제도 발행에 관하여”, 국립의료안전청 및 재정부 “회계제도의 효과적인 실시에 대하여” “직접정산에 관한 고시” 등 문서의 정신에 입각하여 업무를 잘 수행하겠습니다. 2020년 타지역 의료 입원비'를 발표하고 타지역 의료결제 서비스 개선을 가속화하며 타지역 의료보험 입원 직접결제 관리 메커니즘을 개선하고 우리성 기본의료보험을 더욱 개선한다. 타지에서의 치료 및 입원 직접결제업무는 피보험자의 타지에서의 치료에 대한 권리와 이익을 효과적으로 보호하고 우리 성의 실제 상황에 기초하여 자금의 안전하고 표준화되며 효과적인 운용을 보장합니다. "기타 지역 입원환자 치료를 위한 허베이성 기본의료보험 직접 정산 절차"가 개발되었습니다.

2. '처리절차'의 주요 내용

'처리절차' 제11조 제58조. 일반원칙, 범위대상, 등록 및 접수, 진료비정산관리, 진료비 정산, 선지급관리, 진료비 정산, 자금재정관리, 업무협업관리, 감사 및 감독으로 구분된다.

첫번째 장은 일반 원칙, ***6개 조항입니다. 처리절차 수립을 위한 정책근거, 업무내용, 관리원칙을 명확히 한다. 2장은 범위 개체, ***1 항목입니다. 다른 곳에서 치료를 원하는 사람들의 범위를 명확히 합니다. 3장은 등록 및 제출에 관한 것입니다. ***5조. 기타 지역의 진료에 대한 등록 및 접수방법과 절차를 명확히 한다. 4장에서는 의료정착 관리에 관한 내용을 담고 있으며, ***8조입니다. 타지역 진료에 대한 정산절차, 요금송금요건, 정산정책규정 등을 명확히 한다. 제5장은 의료비 조정, ***4항목이다. 의료비 조정의 정의, 조정 작업 흐름 및 기한을 명확히 합니다. 6장은 선불관리에 관한 것으로 ***8조입니다. 선불금의 정의, 승인 금액, 지불 절차 및 기한을 명확히 하고, 사전 경고 및 인상 메커니즘을 명확하게 확립하며, 선불금 인상 및 지불 프로세스를 표준화합니다. 제7장은 의료비 정산, ***제7조입니다. 의료비 정산의 정의, 절차, 기한, 정산 모델을 명확히 하고 정산금 통지체계를 구축한다. 8장은 펀드 재정 관리, ***2개 조항을 다룹니다. 성, 시급 외지진료 특별재정계정을 명확하게 설정하고 외지진료 회계처리를 표준화한다. 9장은 사업협업관리, ***6조입니다. 국가 장외 진료 정산 시스템의 사업 협력 모듈과 국가 장외 진료 등록 애플릿을 명확하게 활용하여 장외 진료 사업에 대한 공동 관리 메커니즘을 구축합니다. 10장은 감사 및 감독에 관한 것입니다. ***6조. 다른 곳에서 제공되는 의료 서비스는 진료 장소의 감독을 받아야 하며, 다른 곳에서의 진료에 대한 직접 결제도 계약 관리에 포함되어야 함을 명확히 했습니다. 제11장은 보충규정 제5조입니다. 오프사이트 의료 파일 관리, 작업 요구 사항 및 구현 시간을 명확히 합니다.

3. '처리 절차'의 특징

기타 진료 내용을 표준화합니다. "처리 절차"에 언급된 피보험자는 허베이성 기본 의료 보험에 가입한 도시 직원과 도시 및 농촌 주민을 의미합니다. 타지진료 직접결제 및 입원이란 피보험자가 타지진료 직접결제를 개설한 피보험 지역 밖의 의료보험 지정 의료기관에 입원하여 직접 진료를 실현하는 행위를 말한다. 시외진료, 도내진료 등 시외진료정산제도를 통한 입원정산 시외의료입원 직접정산

다른 곳의 진료 범위를 표준화하세요. 타지에서 진료비와 입원비를 직접 청구받는 사람은 타지 장기거주자와 일시적으로 진료를 받으러 나가는 사람으로 구분할 수 있음이 밝혀졌습니다.

다른 곳에서 진료를 받으려면 등록 절차를 단순화하세요. 타지 진료 등록 절차를 간소화한다. 타지에서 진료를 받으려는 사람은 위챗 공식 계정이나 의료보안부 포털을 통해 스스로 타지에서 진료를 등록할 수 있다. -face'를 통해 타 지역 진료를 위한 등록 서비스를 제공하고, 국민들에게 보다 편리하고 효율적인 장외 의료 서비스를 제공합니다. . 동시에 피보험자는 피보험 장소의 의료보험 대리점에 가서 신청할 수도 있습니다.

선금관리 업무 내용을 삭제합니다. 타지역의 타지역 진료에 대한 선급금은 원칙적으로 전년도 6개월간 타지역 진료에 대한 진료비를 충당할 수 있는 금액을 기준으로 평가하여 1년에 1회 정산함을 명시하고 있습니다. 선불 조기경보 및 인상 메커니즘이 확립되었으며, 선불 이용률이 90% 이상에 도달하면 적색 경보가 발령됩니다. 증가 과정과 시간 제한이 개선되었습니다.

의료비 정산 절차를 표준화한다. 성 내 여러 장소의 의료 직접 결제 비용은 성급 기관과 기타 성의 실제 상황에 따라 배분됨을 명확히 합니다. 성은 성급 의료보험기구가 통일적으로 조직하여 성 내 조정 영역 간 상계 정산을 실시하고 의료비 정산 절차와 기한을 더욱 표준화한다.

펀드 재정 관리를 표준화합니다. 성급 재정부처는 기타 지역의 의료결산을 위한 특별회계를 설치하고, 성급 의료보험기구는 '성급 의료결산을 위한 특별계정'을 설립함을 명확히 합니다. , 시급 의료 보험 기관은 "시급 의료 정산을 위한 특별 계정"을 설립해야 합니다. 실제 업무를 바탕으로 장외진료의 회계 및 회계처리를 개선하고, 장외진료자금의 재정관리를 표준화하여 기금의 안전한 운용을 보장하였습니다.

원격의료서비스를 위한 협업관리 메커니즘을 구축합니다. 국가 장외 의료결산 시스템 사업 시스템 모듈과 국가 의료보험 장외 등록 애플릿을 기반으로 장외 의료 결재 비용, 공동 문제 처리, 정보 공유 등 3가지 공동 관리 업무 메커니즘을 확립하여 이를 명확히 했습니다. 업무 내용 및 기타 지역의 진료를 위한 정착사업 관리를 강화합니다.