Yibin 직원 의료 보험 외래 환자 환급 정책

최근 시정부는 '이빈시 근로자를 위한 외래기본의료보험 재정보장 메커니즘 시행방안'(이하 '조치')을 발표했다. 이제 관련 내용은 다음과 같이 해석됩니다.

1. '대책' 공포의 배경과 근거 직장의료보험은 1998년 제정됐다. 사회통합자금과 개인계좌를 결합한 보장모형을 시행해 입원비와 의료비를 보호한다. 만성질환 외래지출, 개인계정은 일반질병 및 의약품에 대한 외래비용을 보호하며, 개인계정은 공적 노동보험 의료제도에서 사회의료보험제도로의 전환을 촉진하는 데 적극적인 역할을 한다. 사회적 경제의 발전, 사람들의 건강에 대한 인식 제고, 의료 추구 행동의 변화, 질병 스펙트럼의 변화, 고령화 사회의 도래로 인해 개인 계정은 더 이상 새로운 경제 표준에 따른 사회 발전 요구에 적응할 수 없습니다. , 그리고 그 한계는 점차 명백해졌습니다. 주요 문제는 보안 기능 부족, 경제적 효율성 부족, 부담 감소 효과 부족입니다. 국가 및 성급에서는 "직원 기본 의료 보험 외래 진료소의 재정 보장 메커니즘 구축 및 개선에 관한 국무원 사무국의 지도 의견"(국반파[2021] 제14호), "쓰촨성 설립 직원 기본의료보험 외래진료소 개선" "재정안전메커니즘 실시방법"(Sichuan Banfa [2022] No. 85)은 개인회계 개선, 외래환자 재정안전, 관리 및 감독 강화의 5가지 측면을 명확하게 정의하고 모든 사항을 요구합니다. 보험 가입자를 위한 혜택의 원활한 전환을 보장합니다.

2. '조치' 공포의 의의 직원 의료보험 외래 진료소에 대한 재정 보장 메커니즘을 구축하고 개선하는 것은 국가와 지방이 의료보험 개혁을 심화하기 위해 제안한 명확한 과제 방안입니다. 의료 보안 시스템. 이번 개혁은 의료보험기금의 위험보호 기능을 강화하고, 사회보험 공제와 경제의 원점으로 돌아가며, 가족과 사회의 협력적 보장을 촉진하는 데 도움이 되며, 의료보험기금의 전략적 구매 역할과 의료보험기금의 전략적 구매 역할을 더욱 잘 발휘하는 데 도움이 됩니다. 일차의료자원의 배분을 최적화하고 기층의료역량을 강화하고 대중이 기층의료를 추구하도록 지도하며 3가지 의료서비스의 연계를 촉진한다. 관련 국가 및 지방 요구 사항에 따라 "조치"의 공포는 시스템의 공정성과 지속 가능성을 촉진하고 의료 보험 시스템, 공유 및 상호 지원 경제를 최대한 활용하는 데 큰 의미가 있습니다.

3. 직원 의료보험 외래 진료소의 재정 보장 메커니즘의 의미는 "재정 보장"이라고도 하며, 이는 위험 사건(질병)을 예방하기 위해 모든 사람의 돈을 모으는 것을 의미합니다. ) 사람들이 질병의 위험에 저항하면서 사용할 수 있도록 직원 의료 보험 외래 재정 보장 메커니즘은 간단히 말하면 직원 의료 보험에 가입된 직원의 외래 비용을 주로 "개인 계정"을 통해 보호했지만 이제는 개인 계좌로 보호되며, '재정 보증', 즉 통합 기금을 통해 상환될 수도 있습니다. 직원 외래 진료소의 재정 보장 방법에는 주로 직원 의료 보험 일반 외래 환자 조정(이하 직원 의료 보험 외래 환자 조정) 보장, "2가지 질병"에 대한 직원 외래 환자 약물 보장, 외래 특수 질병 보장 등이 포함됩니다.

4. 직원의료보험 개인계좌 개편의 의의는 첫째, 피보험 직원이 외래에서 발생한 의료비는 개인계좌나 현금으로만 지급할 수 있고, 환급조율이 불가능하다는 점이다. , 의료 보호가 충분하지 않습니다. 둘째, 개인 계좌의 누적 잔액이 큽니다. 거시빅데이터 관점에서 볼 때, 직장의료보험 개인계좌에 적립된 자금이 해마다 증가하고 있으며, 개인계좌에 많은 자금이 유휴되어 보험환자의 의료비 조정에 활용되지 못하고 있다. 셋째, 외래 환자 조정에 필요한 자금이 없으며 의료 보험료율을 인상하여 해결하는 것도 부적절합니다. 따라서, 주 정부는 국가 지침에 따라 개인 계좌 적립 방식을 개혁하고, 적립 금액을 줄이고, 개인 계좌에서 감소된 모든 자금을 전체 자금 관리에 통합하여 외래 환자 조정 시스템의 운영을 보장할 것을 분명히 요구합니다.

V. 개편 이후 직원의료보험 개인계좌의 변화 첫째, 개인계좌 집계방식이 변경되었습니다. 현직근로자(유연근로자 포함)의 개인계좌는 본인 보험료의 2%로 적립되며, 단위에서 납부하는 모든 기본의료보험료는 퇴직자의 개인계좌로 적립됩니다. 2022년 시 평균 기초연금 수준은 2.8%이며, 개별 건설 코디네이터는 개인 계좌를 개설하지 않습니다. 전체 풀펀드와 개인계좌의 구조를 조정한 후, 개인계정에 포함되는 금액을 축소하였습니다. 증가된 풀펀드는 주로 외래환자의 재정안정과 피보험자의 외래환자 환급혜택을 향상시키기 위해 사용됩니다. 예: 현직 직원의 지불 기반이 연간 80,000위안인 경우 새 정책 시행 후 개인 계좌로 이체되는 금액은 80,000 × 2% = 1,600위안/년(133.3위안/월)이 됩니다. 2022년 시 평균 연금이 46,500위안/년이라면, 새 정책 시행 후 퇴직자 개인 계좌로 이체되는 금액은 46,500×2.8% = 1,302위안/년(108.5위안/월)이 됩니다. 둘째, 개인계정의 이용 범위가 변경되었습니다. 개혁 이후에는 개인 계좌의 사용 범위가 더욱 확대되었으며, 가족 간 개인 계좌의 경제적 공유가 실현되었습니다. '대책'에서 제안한 개인계좌의 이용 범위는 '주로 지정된 의료기관의 보험 범위 내에서 피보험자가 부담한 본인부담금을 지급하는 데 사용된다.

피보험자와 배우자, 부모, 자녀가 지정의료기관에서 진료를 받을 때 발생한 본인부담의료비와 의약품, 의료기기, 의료기기 등의 구입에 따른 본인부담비용을 지급할 수 있습니다. 지정소매약국의 의료소모품. 주민기본의료보험, 보충의료보험, 중병보험, 장기요양보험, 기타 정부가 시행하는 의료보장과 관련된 개인부담금. 개인계좌는 공공의료비, 체육 및 체력단련비, 의료소비, 건강검진 등 기본의료보험이 적용되지 않는 지출에 사용할 수 없습니다."

6. 직원 의료보험 외래 서비스 종합 혜택 직원 의료 보험 가입 자격이 있고 혜택 기간 내에 있는 사람은 규정에 따라 직원 의료 보험 외래 종합 혜택을 누릴 수 있습니다.

7. 직원의료보험 외래 진료비 지급범위 및 기준 지정의료기관에 가입한 근로자의 경우 기본의료보험 목록에 포함된 외래진료비, 검사진단비 등 일반 외래 진료비를 지급합니다. 직원 의료 보험 외래 조정 자금의 범위

8. 직원 의료 보험 외래 조정 자금부터 시작하여 지불 라인의 의미와 금액은 실제 금액을 의미합니다. 보험 범위 내 지정 의료기관에서 피보험자가 부담한 의료비는 피보험자가 일부를 먼저 납부한 후, 본인이 부담한 의료비의 비율에 따라 의료보험기금이 먼저 지급합니다. 이는 의료보험기금이 피보험자에게 지급하는 의료비 한도액이며, 한도 미만의 의료비는 개인이 부담하도록 규정하고 있습니다. 근로자의 경우 연간 200위안, 퇴직자의 경우 150위안을 초과하는 경우 초과 금액을 상환할 수 있습니다. 1년에 한 번만 비례적으로 계산되며, 각 치료는 두 번 계산되지 않습니다.

9. 직원 의료 보험 외래 진료 조정 정책 시행 후 보험에 가입한 직원의 환급 비율은 다음과 같습니다. 지정된 의료 기관에서 치료를 받고 자격을 갖춘 지정된 소매 약국에서 약을 구입합니다. (1) 직원 의료 보험 외래 진료 조정 처리 기준은 다음과 같습니다. 연간 최소 지급 기준은 현직 근로자의 경우 200위안, 퇴직자의 경우 지급 비율은 150위안입니다. 3급 지정의료기관 및 지정소매약국은 50%, 2급 이하 지정의료기관은 60%를 적용하며, 퇴직자에게도 해당 지급률을 10%포인트 인상한다. 예를 들어, 퇴직한 직원이 2차 지정 의료기관에서 외래 치료를 받는 데 드는 총 비용은 600위안이며, 이 중 정책 범위 내에서 치료를 받는 경우에는 500위안이 됩니다. 정책수수료는 100위안(기금은 환급하지 않음)이며, 최저지급한도인 150위안에서 보험범위 내 수수료 500위안을 공제하고 나머지 350위안을 직원클리닉에 환급한다. (2) 보험에 가입한 직원이 우리 시 이외 지역의 지정 의료기관에서 치료를 받거나 약품을 구입할 경우 직원 의료보험 외래 환자 전체 공제액이 적용됩니다. 지불 라인, 상환 비율, 자금 지불 한도는 피보험자(이빈시)와 동일합니다. 10. 직원 의료 보험 외래 조정의 연간 지불 한도는 재직자 1,200위안, 퇴직자 1,600위안입니다. 지급한도란 근로자의료보험기금이 연간 지급한도를 초과한 이후에는 근로자의료보험기금이 피보험자에게 지급할 수 있는 최대 한도를 말하며, 모든 의료비는 피보험자가 부담한다.

11. 근로자의료보험은 근로자의료보험에 가입하고 약을 복용하는 고혈압 및 당뇨병 환자에게 외래환자 보호를 제공합니다. 외래특수질병 기준을 충족하는 '2개 질환' 환자는 외래특수질병 관리 범위에 포함되며, 해당 기준을 충족하지 못하는 경우 외래특수질병 정책을 시행한다. 외래특수질병 기준에 따라 피보험자는 진단 및 치료기준에 따라 지정된 의료기관으로부터 '2가지 질병'에 대한 진단을 받게 되며, 환자 등록 후 '2가지 질병'에 대한 외래약품 보장을 받을 수 있습니다. 근로자 의료보험의 식별 기준, 약품 범위, 혜택, 관리 서비스 등은 도시와 농촌 주민의 "두 질병"에 대한 외래 약 보장과 일치합니다('두 질병' 외래 약 보장). 근로자의료보험 지정의료기관 외래환자의 혈압강하, 혈당강하 약제비는 공제액이 없습니다. 고혈압은 연간 지급한도가 70%, 당뇨병은 연간 지급한도가 200입니다. 지급한도는 1인당 연간 300위안이며, 고혈압·당뇨병 환자의 지급한도는 2023년 1월 1일부터 고혈압약, 당뇨약 최대 지급액은 300위안이다. . 구현. 외래특별질병정책과 '2질병' 외래의약품 보호정책은 중복해서 누릴 수 없다. 12. 직원 의료보험 외래 조정 약품 보증 서비스를 제공하기 위해 자발적으로 신청하는 약국의 조건에는 규제 요구 사항 준수, 표준화된 관리, 좋은 평판, 합리적인 레이아웃, 의료 보험 시스템과 연결된 구매, 판매 및 재고 관리 시스템이 포함됩니다. 판매 가격이 쓰촨성 의약품 및 장비 중앙 구매 및 의약품 가격 감독 플랫폼에서 동일한 제품의 온라인 가격보다 높지 않고 외부 처방도 지원하는 지정 소매 약국. 정산 및 조제, 직원 의료 보험 외래 환자 조정 약물 보호 서비스 제공을 자발적으로 신청할 수 있습니다. 의료 보험 지정 소매 약국이 되기 위해 신청했지만 직원 의료 보험 외래 환자 조정 약물 보호 서비스는 신청하지 않은 사람들은 직원의 개인 계정을 사용하여 서비스를 제공하는 능력에 영향을 미치지 않습니다.

13. 기존 정책과 신규 정책의 차이점 비교

14. 시행시기 2023년 1월 1일부터 시행되며, 유효기간은 5년입니다.