Zibo 외래환자 조정 정책

Zibo 직원 기본 의료 보험 외래 환자 재정 보장 메커니즘 시행 규칙

제1장 일반 조항 제1조는 상호 지원과 재정 및 책임 책임을 더욱 강화하는 것입니다. 직원 기본 의료 보험( 이하 근로자의료보험이라 함) 제도는 의료보험기금의 사용구조를 최적화하고, 의료보험기금의 사용효율을 제고하며, 피보험자의 외래환자 보장문제를 보다 잘 해결하고, 일상의 의료비 부담을 효과적으로 감소시킨다. "직원 기본의료보험 외래 진료소 재정 보장 메커니즘 개선에 관한 지도의견 수립에 관한 국무원 총판공지"(국반파[2021] 제14호), "산둥성 인민정부 총판공판에서 공고문을 발행했습니다. 산둥성 직원 기본의료보험 외래진료소 재정 보장 메커니즘 구축 및 개선에 관한 "메커니즘 실시 계획 ​​통지"(Lu Zheng Ban Fa [2021] 제22호)의 요구 사항에 따라 본 실시 규칙은 다음과 같습니다. 우리 도시의 실제 상황을 바탕으로 공식화되었습니다. 제2조 기본원칙. 우리의 능력 내에서 최선을 다하고, 모든 사람의 책임과 즐거움을 견지하고, 전반적인 경제 계획을 이행하고, 조화와 연계를 유지하고, 외래 환자 보안 메커니즘을 개선합니다. 개인 계정 제도를 동시에 추진하고 현실에 맞게 조치를 취하며 직원 의료보험 외래 환자 보호를 강화하는 효과적인 방법을 적극적으로 모색하고 제도 연계를 견지하며 개혁을 추진합니다. 레지던트 외래환자 보호 메커니즘의 제3조 본 시행규칙은 각종 소유권 기업, 정부기관, 사회단체, 민간 비기업 단위의 근로자 및 퇴직자, 시 근로자의료보험에 가입한 탄력근로자 및 퇴직자에게 적용된다. 제4조 모든 관련 부서는 개혁의 질서 있는 추진을 보장하기 위해 시너지를 형성하기 위해 긴밀히 협력해야 합니다. 시 의료보장 행정 부서는 우리 시 직원 의료보험 외래 진료소의 재정 보장 업무에 대한 전반적인 계획과 조정을 담당합니다. 의료보험 기관은 특히 일반 외래 환자 자금의 수집, 관리, 치료 검토 및 지불을 담당하며, 통일되고 표준화된 비즈니스 프로세스를 수립하는 일을 담당합니다. 재정부는 의료보험 기금의 감독 및 관리에 협력하고, 보건부는 의료기관에 대한 감독 및 평가를 강화할 책임이 있으며, 지정된 의료기관의 진단 및 치료 표준화를 촉진할 책임이 있습니다. 마약유통단속을 감독하고, 마약재판매 등 불법행위를 엄중히 단속한다.

제2장 일반외래 제5조 직원의 의료보험 개인계좌 적립방식을 개혁한다. 현직근로자가 납부한 기본의료보험료는 모두 개인계좌로 이체되며, 기준은 피보험납부액의 2%입니다. 2023년 1월부터 회사가 납부하는 기본의료보험료 중 현직 근로자의 개인 계좌에 포함되는 부분은 현행 기준의 50%로 인하됩니다. 퇴직자의 개인 계좌에 포함시키는 정책은 그대로 유지됩니다. 2024년 1월부터 현직근로자가 납부한 기본의료보험료는 더 이상 개인계좌로 이체되지 않고, 퇴직자의 개인계좌는 고정된 기준에 따라 모두 이체됩니다. 2023년에는 시 평균 기초연금액의 2%로 통일되며, 70세 이상 퇴직자의 경우 신용한도가 2.5%로 조정된다. 2023년 시의 평균 기초연금 수준. 현재 재직 중 퇴직한 직원의 경우 다음 달부터 퇴직 기준에 따라 개인계좌가 이전됩니다. 탄력근로자가 규정에 따라 퇴직자 기본의료보험 혜택을 받는 경우, 개인계좌 정책은 본 규정의 기준에 따라 시행됩니다. 제6조 1년 내 1급 이하, 2급, 3급 의료기관의 최저 지급 기준은 각각 50위안, 500위안, 700위안이며, 일반 외래 진료의 최대 지급 한도는 다음과 같다. 3,000위안 이상, 최소 지급 기준 이상인 경우, 2023년 1월부터 최대 지급 한도 내에서 일반 외래 진료비 범위 내에서 각각 60%, 60%, 50%를 지급한다. 2024년 1월부터 일반 외래 진료의 최대 지급 한도는 4,000위안으로 인상되고, 퇴직자 지급 비율은 5%포인트 인상된다. 기타 지역 장기거주자의 외래진료는 우리시 동급 의료기관의 상환정책을 따른다. 일시적으로 타 지역에 외래 진료를 위해 외래 진료를 하러 나가는 경우 발생하는 외래 준수 의료비의 10%를 개인이 부담하며, 우리 시 동급 의료기관의 진료 정책을 따릅니다. . 제7조 직원의료보험 종합외래 진료소는 기본의료보험 약품 목록, 진단 및 치료 항목, 의료 서비스 시설 범위 및 지불 기준을 조정하고 실시해야 한다. 제8조 근로자의료보험 일반 외래환자 통합 기금에 포함되지 않는 지급 범위는 다음과 같습니다. (1) 업무상 상해 보험 기금에서 지급해야 합니다. (2) 제3자가 지급해야 합니다. (4) 해외에서 치료를 받는 경우 (5) 입원 중 발생하는 일반 외래 진료비 (6) 관련 규정에 포함되지 않는 기타 프로젝트 비용.

제3장 만성 특수 질환 외래 제9조 성 및 시 기본의료보험 외래 진료소에 규정된 만성 특수 질환으로 고통받는 직원의 외래 진료비는 만성 특수 질환 외래 진료비 지급 범위에 포함됩니다. 직원외래의 만성질환 범위와 진료기준은 개인계정 개편 진행 상황에 따라 동적으로 조정될 예정이다. 구체적인 계획은 시 재정국과 연계하여 시 의료보험국이 별도로 책정합니다. 제10조: 기금의 경제성과 일반적인 외래환자 보호 수준에 기초하여 일부 만성 및 특수 질병에 대한 질병 보호에서 비용 보호로의 전환을 촉진하기 위한 외래환자 보호 전환 메커니즘을 탐색하고 구축합니다.

제11조 임상적으로 필요하고, 가격이 비싸고, 대체성이 높지 않고, 외래 치료에 적합하고, 외래 만성질환 범위에 포함되지 않는, 국가의료보험이 협상하는 일부 약품에 대해서는 다음 사항을 참조하여 별도의 약품 정책을 수립해야 합니다. 외래 만성 질환에 대한 치료 조치. 당일수술, 당일병동의 경우 입원의료보험 혜택을 기준으로 정산됩니다. 제12조: 지정 소매 약국에서 외부 처방전의 정산 및 조제를 지원하고 자격을 갖춘 지정 소매 약국이 제공하는 외래 만성 질환 의약품 보호 서비스를 직원 외래 환자 보호 범위에 포함하며 지정 의료 기관과 통일된 상환 비율을 시행합니다. 지급기준과 연간 최대 지급한도를 합산합니다. 자격을 갖춘 "인터넷 +" 의료 서비스를 의료 보험 지불 범위에 통합하고 의료 보험 전자 바우처를 매체로 사용하여 만성 질환 후속 의료 보험에 대한 온라인 지불 채널을 개설하고 온라인 등록, 온라인 후속 검사, 온라인 처방전 갱신, 처방전 양도, 의료보험 납부, 의약품 Door to Door 배송 및 기타 서비스 기능을 제공합니다.

제4장 의료관리 제13조 개인계좌는 주로 지정된 의료기관 또는 지정판매점에서 보험범위 내에서 피보험자가 부담하는 비용을 지불하는 데 사용됩니다. (1) 피보험자와 그 배우자, 부모, 자녀가 지정 의료기관에서 지출한 의료비로서 본인이 부담하는 비용. 지정의료기관에서 본인과 배우자, 부모 및 자녀. 도시와 농촌 주민을 위한 보험, 장기 요양 보험, 정부 주도의 상업 보충 의료 보험 등이 있습니다. 개인계좌는 공공의료비, 운동체력, 의료소비 등 기본의료보험이 적용되지 않는 지출에 사용할 수 없습니다. 제14조 외래진료소는 전체적으로 계약관리를 실시하고 풀뿌리 차원에서 초진단 및 양방향 의뢰제도를 실시해야 한다. 피보험자가 지정 의료기관에서 진료를 받을 때에는 전자의료보험증이나 사회보장카드 및 기타 보험증서를 제시해야 하며, 담당 의사는 신원을 꼼꼼히 확인하여 증명서가 일치하는지 확인해야 합니다. 제15조: 외래 환자 재정 보장 지불 메커니즘을 개선하고, 일반 외래 환자와 만성 및 특수 질환 외래 환자에 대해 인두 지불을 기반으로 하고 질병 유형에 따라 지불을 보완하는 복합 지불 방식을 실시합니다. 제16조: 의료보험 지정 의료 기관에 대한 평가 방법을 개선하고, 외래 진료비에 대한 통계 분석 시스템을 구축하며, 의료비가 급증하고, 평균 시간당 비용이 높으며, 자기부담 환자 비율이 높은 등 이상 현상을 정기적으로 모니터링합니다. 높은 검사비 비중, 카탈로그 외 품목의 과도한 사용 등의 지표는 지정의료기관이 진단 및 진료 서비스를 표준화하도록 유도하고 있습니다. 외래의료서비스를 지정의료보험기관의 협약관리시스템에 통합하고, 협약내용을 계량화하고, 일일평가를 강화하며, 평가결과를 연말 의료보험 청산, 협약갱신·해지 등과 연계하여 의료기관의 자율관리 강화를 독려한다. 제17조: 의료 서비스를 사칭 및 위조하고, 의료 문서 또는 청구서를 위조하고, 과도한 양의 의약품, 소모품, 진단 및 치료 품목, 의료 서비스 시설 비용을 허위로 기록하는 행위에 대해 지정된 의료 기관을 중점적으로 조사 및 처벌하여 의료 보험 기금을 엄격하게 감독합니다. '수술 중 가격 인상'을 하고 환자를 기만, 유도, 강요하여 진료 및 소비를 하도록 하는 행위, 치료 과정을 초과하는 행위, 환자의 상태나 효능에 관하여 과량의 약물 복용 등을 하는 행위를 말합니다.

제5장 부칙 제18조: 주민의료보험 외래환자 보호 메커니즘을 개선하고 주민의 일반 외래환자 보호 수준을 꾸준히 향상시키며, 2024년까지 일반 외래환자에 대한 지급액을 약 50% 인상한다. 현재 기준으로 %입니다. 주민을 위한 외래 만성질환 및 특수질환 보호 수준을 꾸준히 향상시켜 2024년 외래 만성 및 특수질환 의료보험 지급 비율을 65% 이상으로 유지한다. 제19조 상급자가 직원 외래 진료소의 재정 보장 메커니즘에 대해 새로운 규정을 제정한 경우 해당 규정이 적용됩니다. 제20조 이 규칙은 2023년 1월 1일부터 시행되며, 2027년 12월 31일까지 유효하다. 시의 원래 정책 내용이 본 규칙의 조항과 일치하지 않는 경우, 본 규칙이 적용됩니다.