의료보험 외래환자 금융정책 해석

1. 서문 배경 직원 의료보험 외래 진료소의 재정 보장 메커니즘을 구축하고 개선하는 것은 국가와 우리 성에서 의료 보장 제도 개혁을 심화하기 위해 제안한 명확한 임무 방안입니다. 근로자의료보험제도는 1999년 제정되어 종합자금과 개인계좌를 통합한 모델을 시행하고 있다. “종합자금은 입원환자 및 외래환자의 만성질환과 특수질환(이하 통칭하여 외래만성질환이라 함)을, 개인계좌는 경미한 질환을 보장한다. 외래환자 질병." 근로자의료보험 개인계좌는 공적 노동보험 의료제도에서 사회의료보험제도로의 전환을 촉진하는 데 적극적인 역할을 해왔습니다. 경제와 사회가 발전함에 따라 의료보안에 대한 국민들의 요구는 지속적으로 증가하고 있으며, 개인계정보호 기능의 미비, 경제적 효율성 저하 등의 한계가 점차 뚜렷해지고 있습니다. 2021년 4월 13일, 국무원 판공판공부는 모든 성 인민정부가 "지도 의견"의 요구 사항에 따라 적시에 전반적인 준비를 하고 과학적 결정을 내리며 시행 조치를 발표할 것을 요구하는 "지도 의견"을 발표했습니다. 의견을 안내합니다." 업무 배치에 따라 우리 성에서는 국가의 "지도 의견"을 종합적으로 벤치마킹하고 비교했으며 실제 경험을 요약하여 항목별로 직원 의료 보험 외래 서비스에 대한 재정 보장 메커니즘의 구축 및 개선을 신중하게 정리했습니다. , 폭넓은 의견 청취, 반복적인 연구와 시연을 거쳐 도청에서는 '시행의견'을 발표했습니다.

2. '시행 의견'의 주요 내용은 우리 성의 외래 환자 재정 보장 메커니즘을 구축하고 개선하기 위한 구체적인 조치를 6가지 측면에서 제안합니다. (1) 직원 의료보험에 대한 일반적인 외래 조정 시스템을 구축합니다. 고혈압, 당뇨병 등 국민의 부담이 큰 만성질환 및 특수질환 외래환자에 대한 의료보호를 충실히 수행하는 것을 기반으로, 다발질환 및 일반질병에 대한 일반외래비용도 지급범위에 포함한다. 직원 의료 보험 풀링 기금. 일반 외래 진료소는 직장 의료 보험에 가입한 모든 피보험자를 대상으로 합니다. 최저지급기준은 사례별로 정하며 원칙적으로 1회당 50위안을 초과하지 않는다. 현직 근로자의 일반 외래 진료에 대한 연간 최대 지불 한도는 약 1,500위안이고, 퇴직자의 연간 최대 지불 한도는 약 2,000위안입니다. 일반 외래 진료 지불 한도는 직원 의료 보험의 연간 최대 지불 한도에 포함되지 않습니다. 풀링 펀드. 본 정책 범위 내에서 일반 외래 진료비는 최저 지급 기준 이상, 최대 지급 한도 미만인 경우, 규정에 따라 3급 진료 지급 비율에 따라 근로자 의료보험 조정기금에서 지급됩니다. 지정 의료기관은 50% 이상이어야 하며, 아래 지정 의료기관의 진료비 지급률은 55% 이상이어야 하며, 퇴직자의 지급률은 피보험자 다음으로 10%포인트 높아야 합니다. 주치의 계약을 체결한 경우, 계약한 일차의료기관에서 발생한 일반 외래진료비는 상기 기준에 따라 지급비율을 5%포인트 인상합니다. 구체적인 기준은 의료보험 기금의 경제성을 기준으로 각 조정 지역에서 결정됩니다. (2) 개인계좌의 회계처리 방식을 개선한다. 개인이 납부하는 기본의료보험료는 개인계좌에 포함되며, 단위가 납부하는 기본의료보험료는 모두 종합계획기금에 포함되며, 퇴직자의 개인계좌는 매월 종합계획기금에서 이체됩니다. 고정기준이며, 지급액은 개혁 시행에 따라 전체 계획지역별로 결정된다. 기초연금액은 전년도 월평균 수준의 약 2% 수준으로 결정된다. 통합기금 전체와 개인계좌 구조를 조정한 후, 증가된 통합기금은 주로 외래환자의 재정안정과 피보험자의 외래환자 혜택을 향상시키는 데 사용됩니다. 직원 의료보험 개인 계좌의 적립 방식 조정은 일반 외래 진료소 조정과 동시에 시행됩니다. (3) 개인계좌의 이용범위를 표준화한다. 개인 계좌 자금은 주로 지정된 의료기관에서 보험 범위 내에서 피보험자가 지출한 본인부담금을 지불하는 데 사용됩니다. 피보험자 본인, 배우자, 부모, 자녀가 지정의료기관에서 진료를 받기 위해 발생한 본인부담의료비와 의약품, 의료기기, 의료소모품 구입에 따른 본인부담비용을 지급할 수 있습니다. 지정된 소매 약국에서. 배우자, 부모, 자녀의 개인부담금을 지급하여 도시 및 농촌 주민의 기본의료보험에 가입하거나 근로자의 고액 의료비 지원에 참여할 수 있습니다. 공공의료비, 운동체력, 의료소비 등 기본의료보험이 적용되지 않는 지출에는 사용할 수 없습니다. (4) 정책 조정을 강화한다. 외래 만성 및 특수 질병 보호 정책과 조치를 점차적으로 보완하고 성 전체 외래 만성 및 특수 질병 목록을 제정하며 질병 식별 기준을 통일한다. 각 조정 지역은 의료보험 기금의 경제성에 따라 조정 기금으로 지불되는 외래 만성 및 특수 질환의 범위를 점진적으로 확대할 수 있습니다. 직원의료보험 종합외래조정제도를 시행하면서 입원비 지급정책과의 연계를 강화하고, 외래 진료 연간 최대지급한도와 연계하여 직원의료보험 입원환자 본인부담금 지급기준을 적정하게 조정하고 격차를 적절히 확대한다. 다양한 수준의 의료 기관의 입원 공제 기준. 도시와 농촌 주민의 기본의료보험 외래조율을 동시에 완비하고 보호수준을 점차 제고한다. (5) 외래 환자의 재정 보장과 호환되는 지불 메커니즘을 개선합니다. 일차의료서비스는 일인당 지급이 가능하며, 당일수술, 한의학 우세질환 등 적격 외래특수질환에 대해 인두부담과 만성질환 관리의 결합을 적극 모색해야 한다. 질병진단과 관련된 그룹화를 시행할 수 있으며, 일괄지불이 불가능한 외래진료비는 항목별로 지급할 수 있다. (6) 감독 및 관리를 강화한다. 외래환자 재정보장에 부합하는 감독관리기제를 구축, 건전화하고 의료자원의 합리적 이용을 지도하며 의료보험기금의 안정적인 운용을 보장하고 안전기능을 충분히 발휘시킨다. 개인 계정의 전체 프로세스에 대한 동적 관리 메커니즘을 구축하고 개인 계정 사용, 결제 및 기타 측면에 대한 검토를 강화합니다. 의료 행위 및 의료비에 대한 감독을 강화하여 자금의 안전하고 효율적이며 합리적인 사용을 보장합니다.

3. 보안 조치 직원 의료보험 외래 진료소의 재정 보장 메커니즘을 구축하고 개선하는 것은 의료 보장 시스템 개혁을 심화하는 중요한 부분입니다. 의료보험 기금, 기금 사용의 효율성 향상, 시스템을 더욱 공정하고 신뢰할 수 있게 만듭니다. 지속 가능하고 효과적인 접근 방식은 대다수 피보험자의 중요한 이익과 관련되며 의료 보험, 금융, 보건, 보건 등 여러 부서의 조정된 홍보가 필요합니다. 인적 자원, 사회 보장, 다양한 지방자치단체는 세 가지 측면에서 구체적인 보호 조치를 제안하고 개혁 과제가 실행되고 효과적으로 이루어지도록 보장합니다. 첫 번째는 적시에 계획을 도입하는 것입니다. 모든 조정 지역은 실제 상황에 따라 정책 규정을 더욱 명확화 및 개선하고, 2022년 4월 말 이전에 시행 세부 사항을 발표하고, 2022년 6월 말까지 시행을 전면 시작해야 합니다. 개편 전후 정책 연계를 강화하고, 주치의 계약 서비스, 병원 처방 아웃소싱 관리 등을 조율 및 개선하여, 개편 시스템 통합의 보안 기능과 효율성을 전반적으로 제고해야 한다. 둘째, 부서간 협력을 강화한다. 모든 관련 부서는 긴밀히 협력하고 시너지를 발휘하여 자금 사용 관리를 강화하고 외래 보험 지불 방식을 개선하며 지정 의료기관의 진단 및 치료 행위를 표준화하여 개혁이 질서 있게 추진되도록 해야 합니다. 세 번째는 좋은 분위기를 조성하는 것입니다. 모든 조정 지역은 정책을 정확하게 해석하고 피보험자의 의료비 부담을 줄이고 보다 공정하고 지속 가능한 시스템과 의료 건설을 촉진하기 위해 직원 의료 보험 외래 서비스에 대한 재정 보장 메커니즘을 구축 및 개선하는 중요한 역할을 적극적으로 홍보해야 합니다. 보험 *** 경제적 공유와 상호 지원의 중요한 의미는 좋은 여론 분위기를 조성하는 것입니다.