2019년 상하이 의료보험 보상 적용 비율

상해시 도시근로자 기본의료보험 규정에 따라 근로자는 시내 지정 의료기관에서 진료를 받을 수 있다.

직원은 규정에 따라 지정된 의료기관이나 지정된 소매 약국에서 처방전을 조제할 수 있습니다.

직원의 근무지나 거주지가 다른 도·시인 경우, 다른 도·시에서 응급처치가 필요한 경우에는 현지 의료기관을 방문하여 진료를 받을 수 있다.

상해의료보험의 비급여 범위는 다음과 같습니다. 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 전액, 추가금 및 개인 의료계좌 자금이 지급되지 않습니다.

(1) 직원이 지정되지 않은 장소에 있는 경우, 지정되지 않은 소매 약국에서 치료, 약품 조제 또는 약품 조제를 위해 의료기관에서 발생한 의료비

(2) 기본 의료 보험 진단 및 치료 항목, 의료 서비스 시설 및 약품 범위를 준수하지 않고 진료를 받거나 약품을 조제하고 표준 의료비를 지불할 때 직원이 지출한 의료비

(3) 의료 자살, 자해, 싸움, 약물 남용, 의료 사고 또는 교통 사고로 인해 직원에게 발생한 비용

(4) 국내 및 이 시에서 지정한 기타 상황.

질문: 도시근로자의 기본의료보험 혜택은 언제부터 시작되나요?

답변: 현직근로자의 의료보험 혜택 시작일은 근무일의 다음달 15일입니다. 의료보험료를 납부하는 달에 퇴직자는 사회보장국에 퇴직수속을 마친 후 기본의료보험종합기금에서 지급하는 의료비 등 '의료보험조치'에 규정된 퇴직자 의료보험 혜택을 받을 수 있다. 그리고 연금을 받는 달의 1일부터 지방추가자금을 지급합니다.

의료보험료를 납부해야 하는 고용주와 근로자가 납부하지 않거나 전액을 납부하지 않을 경우 해당 근로자는 다음 달 15일부터 의료보험 혜택을 받을 수 없게 됩니다. 고용주와 근로자가 필요에 따라 의료보험료를 전액 납부한 후 다음 달 15일부터 근로자는 계속해서 기본의료보험 혜택을 누릴 수 있습니다.

질문: 주민보험에 가입한 경우 개인현금으로 지급한 의료비는 어떤 경우에 환급받을 수 있나요?

답변: 환급받을 수 있는 의료비는 다음과 같습니다. 본 시내 의료안전 지정병원에서 의뢰절차를 거치지 않고 응급진료를 위해 발생한 의료비입니다. ② 피보험자가 타 도·시 병원에서 발생한 응급 및 응급입원의료비. ③ 타 도, 시의 피보험자가 관련 절차를 밟은 후 발생한 규정에 맞는 의료비.

질문: 의료보험에서 지급하는 진단치료 항목은 어떻게 지불하나요?

답변: 진단치료 장비 사용에 따른 검사비나 치료비에 대해 항목에 대해서는 피보험자가 먼저 10%의 수수료를 지불하고 나머지는 의료 보험 규정에 따라 지불합니다.

1. 관상동맥 질환의 진단 및 중재적 치료에 사용되는 안구내 렌즈, 심장 판막, 카테터 및 관내 스텐트, 말초 혈관 및 신경혈관 질환의 중재적 치료를 위한 일회용 및 이식형 의료 재료. 국내 자재 사용 시 발생하는 비용은 피보험자가 우선 현금으로 20%를 지급하고, 수입 자재 사용 시 발생하는 비용은 기본의료보험 규정에 따라 지급합니다. 우선 30%를 현금으로 지불하고 나머지 비용은 기본의료보험 규정에 따라 지불합니다.

2. 심장박동기 및 인공관절 치환술에 사용되는 일회용 의료재료. 심박조율기 설치에 필요한 1회 의료재료비 최대 지급기준은 25,000위안, 인공관절 치환술에 소요되는 1회 의료재료비 최대 지급기준은 15,000위안이다. 최고 지급 기준(최대 지급 기준 포함) 미만의 비용은 본 시 기본의료보험 관련 규정에 따라 지급되며, 최고 지급 기준을 초과하는 비용은 본 시 기본의료보험에서 지급되지 않습니다.

3. 내부 뼈 고정 재료. 피보험자가 척추 내부 고정 치료를 위해 지출한 내부 고정 재료 비용은 최대 지불 기준이 1인당 20,000위안입니다. 척추 이외의 부분을 치료하기 위해 발생한 내부 뼈 고정 재료 비용은 최대 지불 기준입니다. 1인당 10,000위안 입니다. 최고지급기준(최고지급기준 포함) 이하인 경우에는 본 시 기본의료보험 관련 규정에 따라 실비를 지급합니다. 최고지급기준을 초과하는 비용에 대해서는 본 시 기본의료보험에서 지급하지 않습니다.

4. 선천성 심장병의 중재적 치료를 위한 재료. 선천성 심장 질환의 중재적 치료를 위해 피보험자가 지출한 일회성 사용 및 이식형 의료 재료에 대한 최대 지불 기준은 1인당 RMB 25,000입니다. 최고지급기준(최고지급기준 포함) 이하인 경우에는 본 시 기본의료보험 관련 규정에 따라 실비를 지급합니다. 최고지급기준을 초과하는 비용에 대해서는 본 시 기본의료보험에서 지급하지 않습니다.

5. 외래탕비. 피보험자가 본 시 지정 의료 기관에서 지출한 외래 진료 비용은 기본 의료 보험 지급 범위에 포함되며 보조금당 1.5위안을 기준으로 관련 법률, 규정 또는 정책에 따라 지급됩니다. 기본의료보험은 피보험자 부담이며, 나머지 1위안은 현금으로 지급됩니다.

의료보험 연도 내 기본의료보험 피보험자의 외래 장루 주머니 지급 기준은 최대 2,500위안으로 정해져 있다. 최고지불기준(최고지불기준 포함) 이하의 비용은 본 시 기본의료보험 규정에 따라 지급되며, 최고지불기준을 초과하는 비용은 본 시 기본의료보험에서 지급되지 않습니다.