의료 개혁 이후 의료 보험이 없으면 어떻게 해야 하나요?

의료개혁에서 의료보험의 기본 역할은 세 가지 측면에서 반영됩니다.

1. 의료보험의 성격이 의료개혁의 성격을 결정합니다.

2. 의료보험은 의료 가격 메커니즘 형성의 기초이며, 의료 개혁에서 협상 기능을 최대한 발휘해야 합니다.

3. 의료보험은 의료개혁의 물질적 기반을 제공하며, 의료보험 기금은 지속가능하게 유지되어야 합니다.

의료보험은 의료개혁의 물질적 기반을 마련하는 데 첫 번째로 강조해야 할 것은 물질적 기반의 합리성이며, 두 번째로 강조해야 할 것은 의료보험의 물질적 기반에 대한 불합리한 요구에 단호히 반대해야 한다는 것입니다. 의료보험의 물질적 기본역할이 지속가능해야 한다는 것이다. 의료보험의 물질적 기반 강화는 일방적으로 제안할 수 없다는 것이다. 의료보험의 기본 역할이 모든 책임을 진다는 뜻은 아니라는 점에 주목할 필요가 있다.

'12차 5개년 계획 중 의료보건체계 개혁 심화를 위한 계획 및 실시계획'에서 처음으로 '보편기본의 기본역할을 충분히 발휘한다'고 명시한 이후 정책문서에는 의료보험', '의료보험의 기본역할' 등이 다수 등장하고 있으며, '2014년 의료보건제도 개혁심화요약 및 2015년 중점사업과제', '의료보험 고시' 등이 여러 차례 등장한 바 있다. 인적자원부와 재정부의 2016년 도시주민 기본의료보험 제공”(인적자원부 발행 [2016년 제43호), “공동개혁 적극 추진을 위한 의견지침” 의료·의료보험·약국”(인적자원사회보장부[2016] 제56호), “국무원 영도조 의료보건체계개혁을 더욱 추진하고 심화하기 위한 의견 지도” 의료보건제도 개혁 심화', '경험에 대한 여러 의견' 등은 모두 의료보험이 의료개혁에서 근본적인 역할을 해야 한다고 주장했다.

국가의 경제와 사회 발전을 위한 중요한 제도적 장치로서 보편적 의료보험은 사회보장제도의 중요한 부분일 뿐만 아니라 의료보건제도의 중요한 내용이기도 하다. 전면적으로 샤오캉 사회를 건설하거나 '건강한 중국' 전략을 추진하는 데 있어 이들은 모두 중요한 제도적 기능과 기본 역할을 갖고 있다(왕동진, 2015). 그러나 기본적인 역할을 어떻게 수행할 것인가에 대해서는 이론과 실제에 있어서 서로 다른 의견이 있고, 그 중에는 오해도 많이 있다. 이 글은 관련 오해를 바로잡고 의료 개혁에서 의료 보험의 근본적인 역할에 대한 세 가지 주요 통찰력을 제시하는 것을 목표로 합니다.

의료보험의 성격이 의료개혁의 성격을 결정한다

우리나라의 현대의료보험제도는 창립 이래 사회복지가 아닌 사회보험이었다. "도시근로자를 위한 기본의료보험체계 구축에 관한 국무원의 결정"(Guofa[1998] No. 44)에서는 "의료보험제도 개혁의 주요 임무는 기본의료보험제도를 구축하는 것"이라고 명시하고 있다. 도시 근로자를 위한', 즉 '도시 근로자를 위한 기본 의료 보험 시스템을 구축'하는 것입니다. 의료 수요를 위한 사회 건강 보험 시스템'입니다. "국무원 사무국이 새로운 농촌 합작 의료 시스템 구축에 관한 보건부 및 기타 부서의 의견을 전달하는 통지"(국반파[2003] 제3호)에서는 새로운 농촌 합작 의료 시스템이 다음과 같이 명시되어 있습니다. "중증질병 조정에 중점을 둔 농업인을 위한 상호 의료 지원**" 경제 시스템", 그리고 상호 지원, 경제적 분산 및 위험 분산은 보험 시스템의 본질적인 요구 사항입니다. 그러므로 개념적으로 신농촌협동의료제도 역시 복지제도라기보다는 보험제도이어야 한다. "도시 주민을 위한 기본 의료 보험 시범 프로그램 개시에 관한 국무원의 지도 의견"(Guofa [2007] No. 20)은 또한 "중대한 질병에 대한 전반적인 계획에 초점을 맞춘 도시 주민을 위한 기본 의료 보험 시스템을 구축할 것"을 제안합니다. 질병."

의료보험의 성격이 의료개혁의 성격을 결정하고, 의료보험의 방향이 의료개혁의 방향을 결정한다. 의료보험의 보험적 속성은 의료 개혁이 시장 메커니즘을 도입해야 하고, 의료 자원 배분에서 시장의 근본적인 역할을 충분히 발휘해야 하며, 계획 경제로 돌아갈 수 없다는 것을 결정합니다. 우리는 모든 지역이 의료개혁을 적극적으로 탐구하도록 장려하고 허용한다는 점을 강조합니다. 그러나 모든 탐구는 의료보험의 보험 성격의 기본 전제를 ​​흔들 수 없고 시장경제의 기본법칙을 위반할 수 없습니다.

의료개혁 실천에서는 제3자 결제와 '한 손으로 두 기업을 지원하는 것' 사이에서 논의가 있어왔다. 핵심은 시장 메커니즘을 선택할 것인지, 계획경제 모델을 선택할 것인지다. 의료개혁에서 의료보험의 기본 역할을 제대로 발휘한다는 것은 '두 회사에 한 손으로 맡기는 것'이 아닌 제3자 지급 메커니즘의 역할을 최대한 발휘하는 것이다. 이에 대해 새로운 의료개혁안이 '정부의 책임과 투자 강화'를 요구한다고 생각하는 사람들도 있다. 제3자 지급은 정부의 책임을 부정하는 것이 아니라, 제3자 지급을 통한 시장 메커니즘 도입을 통해 의료보험 수요 측면을 지원하는 한편, 의료기관에 대한 직접 지원을 통해 두 기업을 한 손으로 지원해야 함을 강조하며, 의료기관이 이에 상응하는 의료를 제공할 수 있도록 서비스 측면에서 우리는 계획경제의 옛 길을 따릅니다.

의료보험은 의료서비스와 의약품의 가격메커니즘을 형성하는 기반이다

의료분야에서는 구매자 간 상호협상을 통해 의료서비스와 의약품의 가격메커니즘이 형성되어야 한다. 그리고 판매자는 정부가 결정하는 것이 아니라 . 의료개혁에서 의료보험의 기본역할을 충분히 발휘한다는 것은 수요측의 대표자로서 의료보험의 협상기능을 최대한 발휘하고, 협상을 통해 합리적인 의료서비스와 약가형성 메커니즘의 기반을 마련하는 것이다. 의료기관 및 의약품 공급업체와 협력합니다.

협상 기능은 의료보험의 기본 기능 중 하나다. 이론적으로 의료보험은 주요 수요자로서 강력한 협상력과 억지력을 갖고 있어야 하며, 의료기관과 의약품 공급업체의 행위를 효과적으로 규제하고 제한할 수 있어야 합니다. 그러나 실제로는 의료보험의 협상기능이 제대로 작동하지 못하고 있다.

예를 들어, 현재 의료보험 대리점과 의료보험 행정 부서가 분리되어 있지 않고, 의료보험 대리점이 독립적인 법인이 아니며, 의료비 관리를 위해 관련 의료 정보를 적극적으로 검색할 동기가 부족합니다. 그러나 근본적인 이유는 의료와 의약품의 가격이 구매자와 판매자 간의 상호 협상에 의해 형성되는 것이 아니라 정부 가격에 의해 결정된다는 점이다. 의료보험은 주요 수요자로서 의료서비스와 약가 형성과정에 참여하지 못하고 있다.

의료보험의 기본역할을 제대로 발휘하려면 의료보험의 협상기능을 최대한 발휘하고 의료보험 협상력과 협상역량 구축을 강화해야 한다. 이를 위해서는 다음이 필요하다. (1) 근로자의료보험, 신농촌협동의료보험, 도시주민의료보험이 독립적으로 운영되는 상황을 변화시키고, 기본의료보험체계의 통합을 높이며, 전반적인 실효성을 제고한다. 기본의료보험의. (2) 의료기관과 보건행정부서, 의료보험대리점과 의료보험행정부서 간 '관리와 행정의 분리'를 적극 추진하고, 의료분야 관련 시장주체의 독립법인 지위를 강화하며, 규제를 강화한다. 독립적인 법인이 자신의 이익과 손실에 대해 책임을 지는 메커니즘. 의료보험기관이 독립적인 시장 주체가 되어야만 의료보험기관의 비용 통제 책임을 강조하는 것이 헛된 말이 되지 않을 것입니다. 그래야만 의료보험기관이 관련 정보를 적극적으로 수집하고 의료기관과 의약품 공급자의 행동을 제한할 동기를 갖게 될 것입니다. , 의료비 증가 과정을 제어합니다. (3) 의료서비스 및 의약품에 대한 정부 가격 책정 메커니즘을 변경하고, 과거의 지불자와 주문자 분리를 변경하며, 의료보험기관이 의료 서비스 및 의약품 가격에 직접 참여하는 협상 모델을 적극적으로 모색하고, 의료보험 간 협상을 형성합니다. 의료기관 및 의약품 공급업체는 가격 형성 메커니즘을 결정합니다.

의료보험은 의료개혁을 위한 견고한 물질적 기반을 제공합니다.

의료보험은 의료개혁을 위한 견고한 물질적 기반을 제공합니다. 관련 자료에 따르면, 2011년 의료보험기금이 지급한 의료비는 6,140억 위안에 이르렀고, 피보험자의 총 의료비는 의료기관 전체 사업수입의 60~70%를 차지했으며, 심지어는 90%까지 차지했다. 일부 지역(왕동진, 2012). 의료보험기금은 의료기관의 최대 지급자가 되었습니다. 의료보험의 운영실태와 의료보험재원의 안정성은 의료개혁의 성패와 직결되며, 의료개혁의 방향에 영향을 미친다. 의료보험기금이 붕괴될 위기에 처하면 의료개혁 전체가 정지되거나 후퇴할 수도 있다. 그러므로 의료개혁에서 의료보험의 기본역할을 다하는 것은 의료보험기금을 안정적으로 운용하고 기금이 위험에 빠지지 않도록 하는 것이다.

실제로 의료개혁이 성공하지 못하는 이유는 의료보험의 물질적 기반이 취약하기 때문이라는 오해가 있는데, 의료개혁이 성공하려면 탄탄한 물질적 기반을 구축해야 한다. 의료보험 지급률을 높이고 의료보험 지급률을 높인다. 실제로 의료보험 환급률은 70~80%에 이르렀고 일부 지역에서는 90%에 달하기도 했다. 과도한 상환비율은 의료보험 재정의 안전성에 심각한 영향을 미치고 있으며, 현 기간 의료보험 재정의 잔액이 부족하거나 비용을 충당할 수 있는 수입이 부족한 현상이 점점 심각해지고 있으며 이는 의료보험 건강의 지속가능성에 심각한 영향을 미치고 있습니다.

계층적 진단과 치료를 촉진하기 위해서는 의료보험 지급 메커니즘을 더욱 개편하고 풀뿌리 의료에 대한 의료보험 급여율을 높여야 한다는 오해도 있다. 실제로 계층적 진단·치료 체계가 확립되지 않은 것이 근본 원인이다. 의료자원에 대한 행정적 통제로 인해 의료기관이 대형화되고 강력해졌기 때문이다. 예를 들어 국가보건가족계획위원회가 병상 수를 엄격히 제한했음에도 불구하고, 세계 최대 병원으로 알려진 정저우대학교 제1부속병원은 올해에도 여전히 3,000개의 병상을 추가했습니다. 행정통제의 결과로 1차 의료기관은 점차 공동화되고 있다. 중앙 차원에서는 풀뿌리 수준 강화를 강조해 왔지만 풀뿌리 수준은 여전히 ​​약하고 좋은 의사도 없다. 이는 의료보험이 1차 의료기관에 대한 지원을 충분히 제공하지 못해서가 아니라 과도한 행정통제, 다지점 관행, 관리실과 진료소 분리 실패 때문이다.

의료보험은 의료개혁의 물질적 기반을 마련하는 데 첫 번째로 강조해야 할 것은 물질적 기반의 합리성이며, 두 번째로 강조해야 할 것은 의료보험의 물질적 기반에 대한 불합리한 요구에 단호히 반대해야 한다는 것입니다. 의료보험의 물질적 기본역할이 지속가능해야 한다는 것이다. 의료보험의 물질적 기반 강화는 일방적으로 제안할 수 없다는 것이다. 이를 위해서는 첫째, 보험과 인센티브 간의 모순을 고려하여 합리적인 보상비율을 결정해야 합니다. 국제 경험에 따르면 보상비율 75%는 보험과 인센티브 간의 관계를 더 잘 조율할 수 있습니다. 둘째, 합리적으로 설계해야 합니다. 공제액, 한도, 지급방법에 관해서는 의료보험의 기본 역할이 의료보험이 모든 의료비를 부담할 수 없고 부담할 능력도 없다는 것을 의미하지 않는다는 점을 깨달아야 합니다.

의료보험의 성격이 의료개혁의 성격을 결정짓는다

실제로는 기본적인 역할과 보장책임을 혼동하여, 의료보험의 보장책임을 의료보험의 보장책임으로 보는 견해가 있다. 특히 질병 관련 질병의 경우 보험을 강화해야 하며, 빈곤 문제와 관련하여 의료 보험 상환 비율을 더욱 높이고 의료 보험 최소 지불 한도를 낮추며 최대 지불 한도를 높이고 중병을 설정해야 합니다. 심각한 질병으로 인한 빈곤 문제를 해결하기 위한 보험 제도. 기본의료보험은 지원이나 복지가 아닌 보험으로, 질병으로 인한 재정적 손실의 위험을 분산시키기 위한 제도이지 빈곤을 해소하기 위한 제도가 아니다. 기본의료보험은 책임분담을 강조합니다. 즉, 개인이 재정 및 의료비에 대해 일정한 책임을 져야 하므로 피보험자가 의료보험 자금을 절약할 수 있는 경제적 동기를 갖게 됩니다. 의료보험 최저지급기준, 지급비율, 최대지급한도 등을 설정하는 것은 책임분담을 실천하기 위한 구체적인 정책방안이다. 또한, 최소 지급 기준도 최대한 낮지 않고, 상환 비율과 최대 지급 한도도 높지 않은 경우, 자금 자원을 절약하려는 동기가 상실될 수 있으며 심지어 낭비로 이어질 수 있습니다.

보증을 제공하는 기본 역할과 책임은 다르므로 혼동할 수 없습니다.

기본의료보험과 기본의료보험은 함께 사용되는 경우가 많지만 서로 다른 범주에 속합니다. 기본의료보험은 기본의료보험에 속하고, 기본의료보험은 의료지원에만 속합니다. 의료 보험에 가입되어 있지만 수익을 보장할 수 없고 능력도 없습니다. 실제로 질병으로 인한 빈곤과 질병으로 인한 빈곤 복귀 문제가 많이 발생하고 있는 이유는 기본의료보험이 기본 기능을 제대로 수행하지 못해서가 아니라, 그 밑바닥을 덮을 만큼 의료지원이 강력하지 않기 때문이다. 선. 민정부문에서 관리하는 의료지원사업은 질병으로 인해 가난해지거나 질병으로 인해 다시 빈곤에 빠지는 사람들에 대한 전적인 책임을 져야 합니다. 그러나 재정적 투자가 버킷의 감소로 인해 이 기능이 완전히 실현되지 않습니다. 질병으로 인한 빈곤 문제를 해결하고 질병으로 인한 빈곤 복귀를 위해서는 정부가 의료보험의 기본 역할만 맹목적으로 강조할 것이 아니라 의료지원 등 사회적 지원의 기본 역량 강화를 높여야 한다.

요컨대, 의료개혁에서 의료보험의 기본 역할을 올바르게 이해하려면 이 역할을 과소평가하거나 과장하지 않아야 하며, 권력을 위해 싸울 때 의료보험의 기본 역할을 과소평가하지 말고 의도적으로 무시해야 합니다. 의료보험의 기본 역할을 과장한 것입니다. 실제 업무에서는 의료보험의 기본 역할을 과장하는 경향이 있습니다. 계층적 진단·치료를 예로 들면, 계층적 진단·치료체계가 확립되지 못한 것은 의료보험의 기본적 역할과 의료보험의 지휘봉이 그 역할을 제대로 수행하지 못한 데 기인한다는 견해가 있다. 실제로 의료보험 지휘봉의 실효성은 의료보건제도 개혁과 밀접한 관련이 있으며, 의료보건제도 개혁의 진전에 달려 있다.

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