타이위안시 의료보험 A급 환급

타이위안 도시 주민 기본 의료 보험 관련 사항에 대한 설명

1. 초진 병원 선택 방법

보험 가입자는 주민 의료 보험을 선택할 수 있습니다. 보험료 납부시 확정된 초진지정병원 중 어느 하나를 초진지정병원으로 선택할 수 있으며, 초진지정병원은 1년에 1회 재선택이 가능하며, 매 의료연도에는 조정이 이루어지지 않습니다.

2. 입주민은 보험 가입 후 진료를 어떻게 받나요?

(1) 첫 번째 병원에서 정상적인 진료 : 피보험 입주민이 질병으로 진료를 받을 때 먼저 (긴급상황 제외) 외래환자의 경우, "도시 거주자 의료보험 진단 및 치료 매뉴얼"을 지참하세요. 통장잔고가 부족할 경우 현금으로 납부하실 수 있습니다. 입원이나 이송이 필요한 경우에는 "진단 및 치료매뉴얼"을 지참하시고, 제1병원 의료보험부서를 방문하여 관련 절차를 밟으신 후 이용하시기 바랍니다. 정상적인 입원 및 퇴원 정산을 위한 주민의료보험 관련 규정입니다.

(2) 소개병원에서의 정상적인 진료:

제1병원의 의료서비스 수준의 한계로 인해 치료가 어려운 질병의 치료가 필요한 경우 의뢰병원으로 이송된 경우, 피보험자는 첫 번째 병원에서 '도시주민 의뢰 승인서'를 발급받고, '의뢰 승인서'를 의뢰병원 의료보험부서로 가져가 의뢰 및 입원 절차를 진행합니다. 환자는 주민의료보험 관련 규정에 따라 정상적으로 입원 및 퇴원하게 됩니다.

주민의료보험 입원비 정산은 입원 공제액 기준 제도를 시행하며 2010년 입원 공제액 기준을 다음과 같이 조정했다. 1급 병원: 350위안/회(성인), 200위안/회(미성년자 및 2급 병원: 550위안/회(성인), 400위안/회(미성년자 및 대학생), 3차 병원: 750위안/회(성인), 600위안/회(미성년자 및 대학생) . 최저지급기준은 피보험자 본인이 부담합니다. 시내병원으로 이송되는 분의 경우, 1회 입원시마다 1개의 최저지급기준만 부과됩니다.

전체 기금 지급 범위 내, 기준액 초과 및 최대 지급 한도 미만에 해당하는 입원비의 경우 전체 기금 지급 비율은 1급 병원 60%, 2급 병원 55%입니다. 3급 병원은 50%, 2010년에는 전체 기금의 최대 지급 한도를 연간 40,000위안으로 조정합니다.

(3) 다른 진료 장소로 이송:

어려운 질병으로 인해 조정지역 초진병원이나 의뢰병원에서 치료가 어려운 피보험자 중 이송이 가능하다. 북경, 상해, 천진 등 3곳의 3차병원에서 치료가 이루어졌다. 진료를 위해 환자를 다른 곳으로 이송하는 절차는 단계별 의뢰절차로, 즉, 지정 의뢰병원에서 치료에 어려움이 있는 경우 첫 번째 병원을 지정 의뢰병원으로 이송하게 됩니다. 병원은 "도시 주민 소개 승인 양식"을 발급하고 베이징으로 직접 이송하며 상하이 및 천진의 기본 의료 보험이 지정한 지정된 병원에서 진료를 받습니다.

의뢰병원의 범위는 전문병원이 전문질환의 의뢰를 담당하고, 종합질환은 3차 종합병원이 의뢰한다.

보험에 가입한 주민은 치료 의뢰 후 '의뢰 승인서', 입원 진료 기록, 정식 청구서, 퇴원 증명서, 세부 비용 목록을 의뢰 병원 의료 보험 부서에 지참해야 합니다. 환급 절차를 처리합니다. 입원비는 전체 기금 지급 범위에 속하며, 본인부담액 이상, 최대 지급한도 미만인 경우 전체 기금의 환급률은 45%이다.

(4) 응급입원:

위독하거나 중증의 질병을 앓고 있는 피보험자에 한해 진료를 받는 원칙에 따라 응급시 제1병원이 아닌 다른 병원에 입원할 수 있습니다. 가장 가까운 곳에서 진료를 받고, 발생한 응급 입원비(응급 외래 제외)는 퇴원 후, 입원 의무기록, 정식 청구서, 퇴원 증명서, 비용 내역을 1차 의료보험부서에 지참하세요. 환급 절차를 처리할 병원을 선택하세요.

응급입원비가 전체 통합자금 지급 범위에 속할 경우, 공제액 이상, 최대 지급한도 이하 부분에 대해 통합자금 지급비율은 50%이다

(5) 외래 만성질환:

1년 동안 보험에 가입하고 2년차에도 계속 납부하는 보험 거주자는 외래 만성질환에 대해 분기별 급여와 분기별 급여로 나누어 지급받을 수 있습니다. 고정 상환.

1. 분기별로 상환되는 질병: 신부전 후 혈액투석, 장기 이식 후 국내 항거부반응제, 악성 종양에 대한 방사선 요법 및 화학 요법, 폐심장병.

(1) 신부전으로 인해 외래 투석이 필요한 보험 거주자는 "타이위안 도시 주민 기본 의료 보험 외래 만성 질환 진단서"를 작성하고 주민이 지정한 투석 병원에 가서 진단을 받아야 합니다. 보험 부서에서 검토, 등록 및 파일을 작성하며, 규정을 충족하는 사람은 지정된 투석 병원에서 외래 투석을 받을 수 있습니다.

(2) 장기 이식 후 장기 외래 진료에서 국내 거부반응 방지제를 복용하는 사람은 "타이위안 기본 병원 보험 진료소 특정 질병 신청 평가 양식"을 작성하고 산시 제2인민병원에 가야 합니다. 평가병원. 규정에 맞는 사람은 국산 거부반응제를 이용해 외래 진료를 받을 수 있다.

(3) 외래 방사선치료나 화학요법이 필요한 폐심장질환, 악성종양 등을 확인하여 초진병원에서 치료를 진행하며, 초진병원에서 치료가 어려운 분은 전원하여 진료합니다. 추천병원의 경우, "타이위안 기본의료보험 외래특정질병 신청서"를 작성하고 분기별로 첫 번째 병원에 가서 진료를 받으세요.

(4) 외래 환자 서비스에 대해 분기별로 상환되고 "3개 카탈로그"의 지불 범위에 속하는 만성 질환의 경우, 피보험 거주자는 의료 연도 내에 일회성 최소 지불 기준을 부담해야 합니다. 최소지불기준을 초과하는 경우, 최대지불한도 미만의 비용에 대해서는 개인부담금 20%(B군 프로젝트는 더 이상 개인부담금을 지급하지 않음), 전체 기금은 80%를 지급합니다. .

(5) 주민을 위한 지정 투석 병원 목록: 산시성 제2인민병원, 산시성 중의약병원, 타이위안 종합병원, 타이위안 제2인민병원, 산시석탄중앙병원, 타이위안 제8인민병원 병원, 제7병원 인민병원.

2. 고정 할당량에 따라 지급되는 외래 만성질환: 고혈압 3급(고위험), 급성심근경색을 동반한 관상동맥 질환, 뇌혈관 후유증으로 인한 신경학적 결손, 심장질환을 동반한 당뇨병, 복합 당뇨병 망막병증, 신장병과 결합된 당뇨병, 말단 괴저와 결합된 당뇨병.

(1) 식별에 필요한 자료 및 향유 할당량 기준 :

의료보험 최대 지급액에 해당하는 질병명에 필요한 자료

고혈압 3급, 초고위험 심폐부전 3급 (심장색 도플러 초음파 EF<30% 입원환자 진료기록 심장색 도플러 초음파 80위안/월

신부전

(SCr442 ~707μmol/L) 입원환자 의료기록

신기능검사 80위안/월

급성심근경색 및 심장기능 III급을 동반한 관상동맥질환

(심장색초음파 EF<30%

병원 의료기록

100위안/월

관상동맥 스텐트 이식 후 입원환자 의료기록

월 100위안

우회수술 후 관상동맥 월 100위안

뇌혈관 후유증

신경결손 점수 16점의 뇌혈관 질환으로 인한 신경결손 치료 병원 기록

80위안/월

심장병 및 심근경색을 동반한 당뇨병(심장 색 도플러 초음파 EF<30%) 입원 의료 기록 심초음파 및 심장 색 도플러 초음파 100위안/월

망막병증 및 안저형광촬영이 결합된 당뇨병 부가가치 요건을 충족하는 망막병증(4기) 입원환자 의료기록

안저형광촬영은 100위안/월 월

신증을 동반한 당뇨병 및 당뇨병성 신증 4기 이상의 입원 진료 기록

24시간 소변 단백 정량 검사 보고서 0.5g 이상(지난 1개월 이내) 100위안/ 월

말단 괴저를 동반한 당뇨병, 당뇨병성 발의 개방성 병변 및 심부 근육 조직을 침범한 말단 피부, 봉와직염을 동반한 피부 괴사 입원 진료 기록 100위안/월

참고: 입원 의료 기록: ① 모든 양성 지표 검사를 포함해야 합니다.

26개월 전 2등급 이상의 종합병원에 입원한 의료 기록

(2) 보험 거주자는 개인의 기본 의료 기록을 지참해야 합니다. 의료보험 진단 및 치료 매뉴얼과 질병 신청에 필요한 자료(표 참조)를 매년 10월 말까지 선정된 초진병원 의료보험부서에 제출하여 예비심사를 받아야 한다. 다음 연도에 환자가 선택한 병원) 및 "만성 외래 환자 승인 양식"을 작성하십시오.

(3) 병원 보험 부서는 11월 10일 이전에 1차 검진에서 적격자 목록을 공개합니다. 매년 도시 지역 취급 기관에 보고한 후 태원 의료 보험 센터와 도시 지역 취급 기관 ***은 전문가를 조직하여 검토를 실시하며 각 도시에 합격한 피보험자 정보를 공개합니다. 이의가 없는 사람은 다음 해 1월에 치료를 받을 수 있습니다.

(4) "타이위안 도시 거주자 기본 의료 보험 외래 의료 증명서"가 제공됩니다.

(5) ) 외래 만성 질환 환자는 "타이위안 도시 거주자 기본 의료 보험 외래 특수 질환 진단서"를 가지고 첫 번째 병원에 가서 만성 질환 외래 치료를 받을 수 있습니다.

(6) 만성질환 외래 정액급부금을 받는 피보험자는 만성질환 외래 진료를 위해 첫 번째 병원에 갈 수 있으며, 의사의 처방전을 받아 지정병원에서 약품을 구입하는 경우 환자가 20만원을 부담한다. 개인부담금의 %는 더 이상 자기부담금에서 공제되지 않습니다. 나머지 비용은 각 도시지역 기관이 분기별로 지정된 초진병원을 통해 정산합니다.

(7) 만성 질환 외래 진료는 매년 보조금으로 지급되며, 기금 잔액에 따라 매년 조정됩니다.

(8) 피보험자는 사망 분기에 외래 만성 질환 혜택을 누릴 수 있으며 다음 사망 분기부터 외래 만성 질환 혜택을 더 이상 누릴 수 없습니다.

(9) 폐심장질환 및 말기 악성종양으로 수술 후 항암치료를 받는 환자는 원칙적으로 초진병원에서 치료를 받으며, 병원치료가 어려운 환자는 전원이 가능하다. 초진병원에서 진료의뢰병원으로의 진료비 지급방법은 매 분기 이후에 '만성질환 외래승인서', '의료비 환급신청서'를 지참하셔야 합니다. , 청구서, 진단서 및 기타 관련 자료를 첫 번째 병원에 상환합니다. 기본의료보험이 적용되는 의료비는 개인이 20%를 본인부담하며(범주 B 프로젝트의 경우 본인부담금이 먼저 공제되지 않음) 전체 기금이 80%를 지불합니다.

(10) 만성질환 외래환자는 병원을 선택한 후 1년 이내에 병원을 변경할 수 없다.

(11) 외래 만성 질환은 1년에 한 번 인정됩니다.

(12) 만성질환 외래환자 보조금 금액은 전체 지급 한도액에 포함됩니다.

(6) 가정용 병상:

(1) 뇌혈관 사고, 진행성 악성 종양 또는 골절 견인의 후유증이 있는 피보험 거주자는 첫 번째 병원의 가정용 병상을 신청할 수 있습니다.

(2) 절차: '가족 병상 신청서'를 작성하고 진단 추천서, 병리 검사 보고서 또는 CT 또는 X-레이 보고서를 병원 의료 보험 부서에 가져와 승인 절차를 진행합니다. . 각 치료기간은 2개월을 초과할 수 없습니다. 유효기간이 지난 후에도 계속 치료가 필요한 경우에는 해당 절차를 다시 거쳐야 합니다. 재택병상 신청기간 동안 지정병원에 동시에 입원해야 하며, 질병과 관련이 없는 약물은 처방할 수 없습니다.

재택병상에 대한 지급방법 및 비율은 입원과 동일합니다.

(7) 산모비 지원 :

2년 이상 지속적으로 급여를 지급하고 국가, 도, 시의 규정을 준수하는 산부인과 병원을 운영하는 피보험자 보험기간 내 정책 기획 수수료는 통일자금한도에 따라 지급하며, 한도기준은 2010년부터 1,200위안(산전검사수수료 100위안 포함)으로 조정되었다.

보험기간 중 보험가입자가 입원출산(자연분만, 조산, 제왕절개)하여 발생한 의료비. 정산일로부터 9개월 이내에 "의료편람", "가족계획허가서" 및 그 사본, "외동자녀증명서" 및 그 사본, 병원의 출생증명서 및 사본, 퇴원증명서, 정식 청구서 및 비용을 보관해야 합니다. 세부사항 1차 진단을 위해 자료를 기다린 후 선택한 병원에서 정산 절차를 진행합니다.

3. 보험 가입자를 위한 의료 보험 외래 의료 조정 기금 사용 방법

(1) 2009년에 새로 보험에 가입한 도시 거주자의 연간 요금은 성인 40위안, 연간 20위안입니다. 미성년자를 위한 외래의료조정기금을 매년 설립한다. 2008년에 보험에 가입하고 2009년에도 계속 보험에 가입한 도시주민은 2년당 80위안의 비율로 외래의료조정기금을 설립한다. 성인은 40위안/2년, 미성년자는 2년입니다. 외래의료조정기금은 초진병원에서만 사용할 수 있다. (미취학아동의 경우 도·시립 모자보건병원이 아닌 초진병원에서도 사용해야 한다.)

(2) 보험에 가입한 거주자는 첫 번째 방문을 위해 선택한 병원에서 외래환자 또는 입원환자 결제를 할 때 외래환자 의료 조정 기금을 사용하여 외래환자 또는 입원환자의 개인 본인부담금을 지불할 수 있습니다. 입원비 전액이 부족한 경우에는 피보험자가 현금으로 지불합니다.

(3) 피보험자가 외래의료통합자금을 사용할 경우, 제1병원은 피보험자에게 정산서를 발행하고 장부에 서명하도록 안내해야 한다.

(4) 당해 연도 동안 보험에 가입된 외래의료통합기금에 잔액이 있는 경우, 해당 잔액은 계속 사용하기 위해 다음 해로 이체됩니다(계속 보험에 가입하지 않거나 보험에 가입하지 않은 사람 제외) 다음해에 사망)

IV. 대학생 주민의료보험 특별규정

1. 보험에 가입된 대학생의 의료연도는 자연연도, 즉 매년 1월 1일부터 12월 31일까지입니다. 년도.

2. 본 조정지역 주민의료보험에 가입하는 대학생 신입생의 경우, 보험 첫해 10월부터 12월까지의 기간을 1의료연도로 계산할 수 있으나 혜택을 누리지 못한다. 외래환자 의료 조정 계정.

3. 보험에 가입한 대학생은 입원, 응급, 상해, 외래 만성질환, 출산비용 등을 위해 전공의 초진지정병원을 초진병원(학교병원에 국한되지 않음)으로 선택할 수 있습니다. 모든 사항은 주민의료보험 관련 정책에 따라 시행됩니다.

4. 보험에 가입한 대학생이 질병, 휴학, 휴가 등으로 인한 휴학 중 거주지에서 발생한 입원비는 복학 후 본인이 선불로 지급합니다. 제1병원의 일반적인 진료방법에 따릅니다.

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