심천시 사회의료보험 외래환자 중병 관리 조치

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심천 시 사회의료보험 외래환자 중병 관리 조치

심천 사회의료보험 규정[2008] 제11호

제1조는 시의 사회복지를 보호하기 위한 것이다. 의료보험 가입자 피보험자(이하 피보험자라 함)의 중병 외래 의료혜택은 《심천시 사회의료보험조치》 및 《심천시 특정질병 관리에 관한 지도의견》에 따라 표준화되고 관리됩니다. 광동 기본의료보험 외래진료소'(광동 노동회 서한) [2006] No. 1446)에 따라 다음과 같은 조치를 제정합니다.

제2조: 본 규정에 언급된 심각한 외래환자 질병은 다음과 같습니다.

첫 번째 범주에는 고혈압(2기 및 3기), 관상동맥 심장 질환, 만성 심장병이 포함됩니다. 부전, 간질환, 경화증(비보상기), 만성 바이러스성 간염(B, C형 간염, 활성기), 중등도 및 중등도 이상의 만성 폐쇄성 폐질환, 류마티스 관절염, 전신홍반루푸스, 당뇨병, 글로빈 생산 장애(지중해빈혈 또는 지중해빈혈) , 재생불량성빈혈, 혈우병, 파킨슨병, 정신분열증.

두 번째 범주에는 만성 신부전증(요독증 단계)에 대한 외래 투석, 장기 이식 후(거부반응 방지 치료), 외래 화학 요법, 방사선 요법 및 악성 종양에 대한 방사성 핵종 요법이 포함됩니다.

신장, 심장 판막, 각막, 뼈, 피부, 혈관 및 골수 이식 후 거부반응 치료는 기본의료보험 가입자에게 적용되며, 심장 및 간 이식 후 거부반응 치료는 참여자에게 적용됩니다. 지역 보충 의료 보험.

지방자치단체 노동사회보장행정부는 기금 수입과 지출에 따라 중증 외래환자 수를 단계적, 일괄적으로 늘릴 예정이다.

제3조 종합의료보험 가입자에게는 본 방법 중 제1류 외래 중병 관련 규정을 적용한다. 종합의료보험, 입원의료보험, 농민의료보험 가입자.

제4조 피보험자가 심각한 외래질환을 앓고 있는 경우에는 시 노동사회보장국이 지정하는 진단병원에서 진단검사 절차를 거쳐야 한다(부록 1 참조). 세부 목록) 다음 절차에 따라:

(1) 전문 주치의는 "심천 사회 의료 보험 외래 환자 중병 진단 증명서"(이하 "증명서"라고 함)를 작성하고, 해당 전문진단팀 소속 의사 2인(진단팀장 1인)의 검토 및 서명을 거쳐 의료보험청에서 확인서 날인을 받은 후 지정의료기관에서 '증명서'의 내용을 입력하게 됩니다. "를 의료 보험 정보 시스템에 등록하여 검토 및 확인을 위해 시 사회 보험 기관에 전송합니다. "증명서" 원본과 관련 질병 증명서 사본은 매월 진단 병원으로 전송됩니다. 시 사회 보험 기관에 보고합니다. 서류 제출 및 보관을 담당하는 보험 대행사.

과거에 중대한 외래질환 진단을 받고 지난 1개월간 지속적으로 약을 복용하고 있는 피보험자는 최근 외래진료기록과 원본에 관한 관련정보를 진단병원 주치의에게 제공해야 합니다. 질병 진단(원본 확인 및 사본 보관) 후 위의 절차를 따르십시오.

진단병원은 중증 외래질환 입원기준에 따라 피보험자에게 '증명서'를 발급해야 한다.

(2) 시외진료를 받을 수 있는 피보험자는 시의 진단병원 또는 시의 사회복지단체에 등록된 지역 2급 이상의 의료기관에서 발급한 '증명서'를 소지해야 한다. 보험대리점에 보고하고 시의 사회보험 기관에 보고하고 기관의 검토 및 확인을 받습니다.

진단병원은 중증 외래질환과 관련된 전문진단팀 및 의사의 명단을 지자체 사회보험기관에 보고해야 하며, 진단팀의 리더와 구성원은 직위를 가진 현직 인력이어야 한다. 해당 전문 분야의 부주임 의사 이상인 경우, 진단팀은 인력 변경 시 적시에 시 사회보험 기관에 변경 사항을 보고해야 합니다.

제5조 피보험자가 중병 외래환자로 시 사회보험기관의 심사 및 확인을 받은 경우 사회보장 카드인 '심천 사회의료보험 외래진료소'를 제시해야 한다. 중병의료기록부' 및 '증명서' 본 시 지정 의료기관의 외래 진료소에서 진료를 받고, 본 시 지정 의료기관에서 진료를 받지 않은 자에 대하여 해당 사회의료보험금을 지급하지 않습니다. 단, 다음 상황은 제외됩니다.

(1) 긴급 구조가 발생하는 경우

(2) 이 도시의 사회 보험 기관으로부터 월 연금을 받고 다른 지역에 거주한 퇴직자 해당 국가(홍콩, 마카오, 대만 제외, 이하 동일)에서 장기 거주지에서 선정되어야 함 , 시 사회 보험 기관에 등록 절차를 거쳤습니다.

(3) 국내 장기 주둔자(본 도시에 호적을 등록한 피보험자로서 다른 도시에서 근무하는 사람(홍 포함)) 홍콩, 마카오, 대만, 이하 동일) 3개의 현지 의료보험 지정 의료기관을 근무지에서 심각한 질병(범주 1)의 외래 진료 의료기관으로 선택하고 시 사회보험 기관에 등록해야 합니다.

피보험자가 만성 신부전증(요독증 단계)으로 인해 외래 혈액투석이 필요한 경우, 우리시 지정 의료기관에서 혈액투석을 받아야 합니다(구체적인 목록은 부록 2 참조).

피보험자는 진료를 받을 때 '심천 사회의료보험 외래 진료소 주요 질병에 대한 특별 외래 진료 기록'을 사용해야 하며, 향후 참고를 위해 진료 기록과 보조 검사 결과를 적절하게 보관해야 합니다. 피보험자가 동시에 여러 가지 심각한 외래 질병을 앓고 있는 경우, 두 번째 심각한 외래 질병이 확인되면 "심천 사회 의료 보험 외래 중병 특별 외래 의료 기록"이 더 이상 접수되지 않습니다.

'심천 사회의료보험 클리닉 중증질환 특별 외래환자 의료기록'은 사회보장카드, 신분증, '증명서'를 가지고 시 사회보험기관이나 시립 진단병원에서 발급받을 수 있다. 교체할 경우에는 이전의 "심천 사회의료보험 중병 외래 진료소 특별 외래 의료 기록"을 참고용으로 제출해야 합니다. 피보험자가 "증명서" 또는 "심천 사회의료보험 중병 외래 진료소 특별 외래 의료 기록"을 분실한 경우, 원래 진단 병원의 의료 보험 사무실 또는 시 사회 보험 기관에 가서 신청해야 합니다. 본인의 사회보장카드 및 신분증으로 교체(수령)합니다.

지정 의료기관은 변경된 피보험자의 의료기록을 사회보장기관에 제출하여 보관해야 한다.

제6조 외래 중병(1류)으로 고통받는 종합의료보험 가입자는 시 사회보험기관의 심사 및 확인을 거쳐 다음과 같은 외래 의료보험 혜택을 누릴 수 있습니다.

종합진료 기본의료보험 및 지역보충의료보험 약품목록의 약품비, 외래중증질환을 앓고 있는 피보험자에게 발생한 진단 및 치료 항목 목록의 진단 및 치료항목 비용(범주) 1) 외래진료실은 개인계좌로 지급하며, 개인계좌가 부족한 경우 외래기본의료보험비와 지방보조의료보험비가 전직 시 근로자 평균연봉을 초과하는 경우 지급한다. 의료보험연도에 연 5% 이상 증액하여 외래 주요 질환에 해당하는 외래 진료과목 범위에 해당하는 경우 70%를 기본 의료보험통합기금 및 지역보충의료보험통합 회계범위에 포함 축적. 대규모 외래 장비 검사 및 치료 항목은 본 조에서 규정한 회계 범위에 포함되지 않습니다.

제7조 종합의료보험, 입원의료보험, 이주노동자 의료보험 가입자가 심각한 외래질환(제2류)을 앓고 있는 경우, 지방자치단체 사회보험기관의 승인을 받아 기본금액의 90% 발생한 의료비 기본의료보험 중병통합기금 지급범위에 포함되며, 지역 보충의료비는 지역 보충의료보험기금에서 80%를 지급한다.

제8조: 피보험자가 발생한 심각한 외래 질환(범주 1)에 대한 의료비는 의료 보험 연도에 따라 검토 및 상환되며 점진적으로 회계 처리됩니다.

제9조 종합의료보험 피보험자가 지정 의료기관에서 외래 중병(제1류)으로 인해 발생한 외래 전문의료비는 기본의료보험조정기금과 지방자치단체가 부담한다. 보충의료보험금은 지정의료기관에서 납부하고, 개인이 납부한 부분은 개인계좌 또는 현금으로 납부함. 개인이 납부한 현금도 납부함. 을 위한.

피보험자가 만성신부전(요독증기)으로 인해 외래에서 혈액투석을 받는 경우, 투석비용은 기본의료보험비와 지역보충의료보험비에 포함되어 기록되어야 한다. 규정에 따라 의료기관을 지정합니다.

제10조 피보험자가 다음과 같은 상황 중 하나에 해당하는 경우, 규정에 따라 시 사회보험 처리기관에 가서 심사 및 상환을 받을 수 있습니다.

(1) 피보험자 우리시 지정 의료기관의 만성 질환으로 인해 신부전증(요독증기) 외래 복막 투석, 장기 이식(거부반응 방지 치료), 외래 화학 요법, 방사선 요법, 악성 종양에 대한 방사성 핵종 요법을 받고 있습니다.

(2) 본 조치 제1조 제5조 1항에 명시된 세 가지 상황.

제11조: 지정 의료기관은 심각한 외래환자 비용을 매월 정리한 후 시 사회보험기관에 정산을 신청해야 한다.

제12조 피보험자가 외래 중병(1급)으로 고통받는 것으로 간주되는 경우 본 방법에 규정된 외래 중병(1급) 치료를 받을 수 있는 유효 기간은 2년이다. 환자가 완치되지 않아 계속 외래 진료를 받아야 하는 경우에는 유효기간 만료 전 3개월 이내에 다시 인증 절차를 거쳐야 합니다.

제13조 진단병원 또는 피보험자가 외래 중병 식별 과정에서 사기 행위를 한 경우, 이들의 식별은 무효이며 피보험자는 외래 중병을 다시 식별해야 한다.

제14조 이 조치는 2008년 4월 1일부터 시행된다.

제1조: 우리 시 사회의료보험 가입자의 권익을 보호하기 위해 피보험자의 진료행위를 규제하고 의료보험기금을 합리적으로 사용한다. 의료보험 조치'(이하 '심천 사회의료보험 조치'), '조치')에서 본 조치를 제정합니다.

제2조: 이 조치는 종합의료보험, 입원의료보험, 이주노동자 의료보험, 출산의료보험 등 사회의료보험에 가입한 피보험자의 의료관리에 적용된다.

제3조 피보험자가 진료를 받기 위해 지정 의료기관에 갈 때에는 사회보장카드를 제시해야 하며, 이는 피보험자의 의료계산 및 상환 증빙으로 사용된다. , 동시에 방문 중 진료, 적절한 치료 및 약물의 합리적 사용을 위해 "시 보건 행정부 통일 양식" "외래 진료 기록부"를 사용해야합니다. "외래진료기록부"에 자세히 기록되어야 합니다.

제4조 입원의료보험 및 이주노동자 의료보험 가입자는 다음 규정에 따라 본 시의 사회보건센터를 선택하고 선택한 사회보건센터의 외래진료소에서 진료를 받아야 합니다.

(1) 입원의료보험 및 이주노동자 의료보험 재직 가입자의 경우, 고용주는 가장 가까운 보건소 또는 지역의료기관에 선정을 신청해야 합니다.

(2) 농촌 지역 도시인이 마을 또는 주식회사 단위로 보험에 가입하는 경우 마을 또는 주식회사는 가장 가까운 보건 서비스 센터 또는 지역 의료 서비스 센터에 가서 선택을 신청해야 합니다.

(3) 기타 인력은 자신의 필요에 따라 스스로 선택해야 합니다. 거주 지역에서 가장 가까운 지역 보건 서비스 센터나 지역 의료 서비스 센터에 가서 선택을 신청하세요.

제5조 피보험자가 지정된 의료기관에서 진료를 받을 때 기본의료보험 및 지방보충의료보험에 기재된 약품, 진단치료항목, 의료서비스시설을 이용할 때 발생한 의료비는 다음과 같다. 보충 의료보험 기금은 본 방법의 규정에 따라 지급한다.

기본 의료 보험 기금은 피보험자가 지정된 의료 기관에서 치료를 받을 때 발생하는 본 조치의 부록 1에 나열된 의료 비용을 상환하지 않습니다.

출산 의료 보험 가입자가 치료를 받을 때 발생하는 본 조치의 부록 2에 명시된 의료 비용은 출산 의료 보험 기금에서 지불합니다.

제6조 피보험자가 진료를 위해 지정된 의료 기관의 외래 진료소에 갈 때 다음 규정을 따라야 합니다.

(1) 외래 진료 기록을 제시하고 사회 보장 카드

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(2) 외래 중병으로 고통받는 피보험자는 치료를 받을 때 중병에 대한 시의 사회 의료 보험 특별 외래 의료 기록을 가져와야 합니다.

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(3) 피보험자는 진료를 받을 때 자신의 개인정보를 공개해서는 안 됩니다. 사회보장카드를 타인에게 대여하여 사용할 경우에는 의약품, 비치료의약품의 과다처방, 변경 등을 요구할 수 없습니다. 진료기록부 열람, 의약품을 의약품으로, 의약품을 물품으로 교환하거나 현금인출 등을 할 수 있습니다.

제7조 피보험자는 입원을 위해 지정된 의료기관에 갈 때 다음 규정을 따라야 합니다.

(1) 입원 수속 시 다음 사항을 제공해야 합니다. 사회 보장 카드 및 신분증. 입학 허가서에는 지원자 또는 그 가족의 서명이 있어야 하며 지문 채취가 필요합니다.

(2) 입학 시 사회 보장 카드를 제시할 수 없는 경우; 접수일로부터 3일 이내에 접수하여야 하며, 연체된 경우에는 입원의료비를 기록하지 아니한다.

(3) 입원기간 동안 , 의사는 적극적인 치료를 위해 의사와 협력해야 하며 경미한 질병의 경우 입원이 허용되지 않습니다.

(5) 퇴원 조건을 충족하는 사람은 퇴원할 수 없습니다.

( 6) 퇴원 시 피보험자는 과다한 양의 약품 또는 진단 및 치료 항목을 갖고 퇴원할 수 없습니다. 후속 검사 및 검사 비용은 입원 계정에 기록되지 않습니다.

(7) ) 이주노동자 의료보험 가입자는 선정된 사회보건센터 정착병원에 입원해야 하며,

(8) 이주노동자 의료보험 가입자가 건강상태로 인해 진료의뢰가 필요한 경우에는 원래 정착 병원은 단계별 진료 의뢰를 위해 진료 의뢰 증명서를 발급하거나 시 내 동급 이상의 전문 지식을 갖춘 의료 센터에 의뢰해야 합니다.

(9) 피보험자는 의학적 원칙을 위반하거나 기타 불합리한 의료 및 약물 요구를 해서는 안 됩니다.

제8조 피보험자가 시외에서 진료를 받을 경우, 그녀는 다음 조항을 따라야 합니다:

(1) 이 도시에서 질병을 진단하고 치료할 수 있는 경우, 도시 외부로부터의 의뢰는 필요하지 않습니다.

(2 ) 도시 외부로 의뢰된 경우 환자를 의뢰해야 합니다. 환자가 다시 의뢰되는 경우 의뢰 증명서가 발급되어야 합니다.

(3) 지정된 의료 기관에 대한 의뢰 증명서 또는 소개장;

(4) 다른 곳으로 돌아가야 하는 경우, 다른 곳의 지정 의료 기관에 대한 편입 증명서 또는 소개서는 한 번만 유효합니다. 재진료를 위해 원래 입원치료를 받은 의료기관인 경우에는 이송절차를 밟을 필요가 없으나, 재방문 전에 사회보험기관에 가서 재진단 접수 절차를 거쳐야 합니다. 원래 수용 의료기관으로 돌아가 입원 및 후속 상담을 받아야 하며, 시외에서 진료 의뢰를 받은 경우에는 이송 승인 절차를 다시 거쳐야 합니다.

(5) 이송 외병원은 3등급 이상의 지역 비영리 지정 의료기관이어야 합니다.

제9조 본 시에 호적이 있고 중국 내 다른 도시에서 장기간 근무하는 피보험자 또는 퇴직 후 중국 내 다른 도시에서 거주한 피보험자는 다음 규정을 따라야 한다. 현지에서 치료를 받는 경우:

(1) 피보험자는 지역 의료기관 3곳을 지역 의료기관으로 선택하여 지방자치단체의 사회보험기관에 등록합니다.

(2) 피보험자가 지역 의료기관을 선택 의료기관에서 진료를 받는 사람은 "조치" 규정에 따라 피보험자가 등록 전 지역 의료기관에서 발생한 의료비를 다음과 같이 처리합니다. 시외 의료

(3) 보험에 가입한 인삼 직장에 복귀하거나 이 도시에 정착한 사람은 즉시 시 사회보험 기관에 등록을 취소해야 합니다.

제10조: 본 시에 등록된 피보험자 중 국내 타 도시에 장기간 주재하여 근무하거나 퇴직 후 타 국내 도시에 거주하는 피보험자는 지역 지정 의료기관을 선택해야 한다. 다음 규정에 따라:

(1) "심천 사회 의료 보험 가입자를 위한 외부 의료 치료를 위한 지정 의료 기관 등록 양식"(3부)을 작성합니다.

(2) 지방 읍(읍)급 병원 3곳을 선정한다. 상기 공공의료기관은 진료를 받는 의료기관으로 의료기관의 도장을 받은 후 관할 사회보장기관에 신고하여 심사를 받는다. 봉인;

(3) 피보험 단위 또는 본인의 도장으로 등록 등록된 단위는 소속 사회 보험 기관에 가서 등록해야 합니다.

(4) 다음과 같은 경우 현지 의료등록조건에 부합하는 경우 사회보험기관은 등록증명서를 발급한다.

제11조 시 사회보험기관에서 외래 중병으로 판정한 피보험자가 치료를 원하는 경우 "심천 사회의료보험 외래 중병 관리 조치"의 규정을 준수해야 합니다. .

제12조 가족계획 방침을 준수하는 산모의료보험 가입자는 산전검사, 분만입원, 산후방문, 가족계획수술(유아비용 제외)을 받게 되며, 산모의료보험 가입자는 본 규정에 따라 실시해야 한다. 다음 규정:

(1) 시내 지정 의료기관에서 진료를 받으려면 사회보장카드, 주민등록증, 진료기록부, 결혼증명서, 가족계획증명서(가족계획증명서)를 발급받아야 합니다. ) ;

(2) 본토 사람들을 위한 의료 절차 (2)(((((9 주산기 산전 검진, 출산 입원, 산후 방문 및 가족 계획 수술 ( (유아 비용 포함) "선전 사회 의료 보험 현금 상환 관리 ​​조치"를 시행해야 합니다.

제13조 피보험자가 다음과 같은 상황에 해당하는 경우, 시 사회 보험 기관에서 조치를 취할 수 있습니다. 보증인은 협조하고 상황을 진실되게 보고하며 관련 자료를 제공해야 합니다.

(1) 월간 일반 외래 누적 방문 횟수가 15회를 초과합니다(4시간마다 방문)

( 2) 연속 3개월간 누적 외래진료 횟수가 30회 이상(4시간 간격 1인)

(3) 한달간 누적 외래진료비 6,000위안 이상

(4) 동일한 의료보험 연도의 총 외래 진료 비용이 20,000위안을 초과합니다.

(5) 입원 보험 가입자의 총 외래 진료비. 1년 의료 보험 연도가 800위안을 초과합니다.

(6) 종양 방사선 치료 및 화학 요법의 월간 외래 비용이 10,000위안을 초과합니다.

(7) 요독 투석의 월 외래 비용 15,000위안 이상인 경우;

(8) 신장 이식 후 거부반응 치료에 대한 월 외래 비용이 15,000위안 이상인 경우

(9) 사기적인 보험 가입

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(10) 자신의 사회보장 카드를 타인에게 빌려주는 행위 타인의 사회보장 카드를 사용, 허위로 사용하는 행위

(11) 지정된 의료기관 또는 지정된 소매 약국에 사회보장 카드를 예치하는 행위

(12) "조치" 조항 위반을 신고한 후

(13) 기타 위반

피보험자가 다음과 같은 상황에 처한 경우; 본 방법 제13조에 따라 사회보험이 적용되며, 기관은 피보험자에게 사회보장카드, 신분증, 의료기록, 의료비 영수증 및 기타 정보를 지참하여 사회보험기관에 상황을 설명하도록 통지할 수 있습니다. 10일(근무일 기준)이면 사회보험기관은 조사를 개시할 수 있으며, 조사일로부터 사회의료보험 회계를 정지할 수 있으며, 여전히 사회의료보험 회계를 정지할 것임을 서면으로 통지할 수 있다. 사회의료보험 혜택을 누리고 있지만 현금결제로 변경하는 경우, 현금으로 지불한 의료비는 "심천 사회의료보험 현금환급 관리방법"의 규정에 따라 심사 및 상환됩니다.

시 사회보험 기관은 사회보험 정지에 대한 책임을 지며, 의료보험 회계일로부터 90일 이내에 확인 작업을 완료해야 하며, 조사 및 확인 후 영업일 10일 이내에 배송되어야 합니다. 사회보험청은 다음 규정에 따라 이를 처리합니다.

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(1) 사회의료보험 규정을 위반한 사항이 없으면 근무일 기준 5일 이내에 사회의료보험 회계를 복원합니다. 검증일로부터

(2) 사회의료보험 위반이 있는 경우, 규정된 경우 시 사회보험기관은 "조치"의 관련 규정에 따라 조사하고 처리해야 합니다. ;

(3) 피보험자가 범죄를 저지른 것으로 의심되는 경우, 시 사회보험기관은 이를 사법기관에 이송하여 처리하도록 합니다.

제16조: 퇴역군인 및 1~6급 상이군인의 의료관리는 이 조치를 참조하여 실시한다.

제17조: 이 조치는 다음에 시행된다. 2008년 4월 1일. 원래의 "심천 도시 근로자 사회 의료 보험 가입자의 의료 관리 조치"(심천 사회 보장 법 [2003] No. 82)는 본 조치 시행일로부터 폐지됩니다.