관상동맥심장병의 증상은 무엇인가요?

개요

관상동맥심장병은 관상동맥심장병의 약어입니다. 관상동맥벽의 죽상경화성 병변으로 인해 혈관 내강이 막히거나 협착되면 관상동맥 혈류가 막히고 심근으로의 혈액 공급이 부족해지며 심근경색이 발생할 수 있습니다. 지난 40년 동안 우리나라에서는 관상동맥 죽상동맥경화성 심장질환의 발병률이 점차 증가해 왔습니다. 상하이 의과대학 통계에 따르면 1948년부터 1958년까지 입원한 심장병 환자 중 관상동맥질환은 1959년부터 1971년까지 6%에 불과했지만 1972년부터 1979년까지는 18%를 차지했고 현재는 29%로 늘어났다. 이는 모든 유형의 심장병 중에서 1위를 차지합니다. 병인학

관상동맥 죽상동맥경화증의 발병기전은 복잡하며 아직 완전히 이해되지 않았습니다. 수많은 역학조사 및 실험연구자료에 따르면 주요 원인으로는 고칼로리, 고지방, 고당식, 흡연, 고지질, 고혈압, 당뇨병, 비만, 신체활동 부족, 스트레스가 많은 정신적 작업, 쉬운 감정, 정신적 스트레스, 중년 이상 남성, 낮은 HDL, 비정상적인 응고 기능 등 몇몇 경우에는 가족성 유전적 요인이 있을 수 있습니다. 〔맨 위로』

병리학적 변화

관상동맥 해부학: 관상동맥은 심근혈액과 산소를 ​​공급하는 혈관으로 해부학적 형태는 매우 다양합니다. 정상적인 상황에서는 두 개의 왼쪽 및 오른쪽 관상동맥이 있으며, 이는 각각 상행 대동맥의 왼쪽 및 오른쪽 관상동맥으로 연결됩니다. 때로는 또 다른 작은 부관상동맥이 대동맥에서 유래합니다.

주좌관상동맥은 직경이 약 4~5mm, 길이가 약 0.5~2cm이며, 상행대동맥에서 나온 후 총폐동맥 뒤에서 왼쪽 아래로 달리며, 총폐동맥과 좌심방이 사이에서 좌방실고랑을 따라 전방 하행 가지와 회선 가지로 나누어집니다.

전하행지는 좌관상동맥의 연속으로 전심실간고랑을 따라 하강한 후 심첨절흔을 우회하여 심장의 후벽에 도달하고 우관상동맥과 연결된다. 후방 하행 가지의 후방 심실 간 홈의 아래쪽 1/3. 전하행분지는 좌원뿔분지, 부목분지, 좌심실전방분지, 우심실전방분지, 전심실중격분지 등의 분지를 내는데, 혈액 공급 부위는 대동맥과 총폐동맥의 뿌리 부분을 포함한다. 좌심방 벽, 좌심실 전벽, 좌심실 전하행 분지의 일부, 우심실 전벽, 심실간 중격(상부 및 전면 부분)의 대부분, 정점 영역 및 전방 유두 근육 등

회선분지는 좌주관상동맥에서 나온 후 좌심방이의 바닥에 가까운 좌방실고랑의 앞쪽을 따라 달리다가 좌우로 걷다가 좌측으로 하강한다. 심장 가장자리에서 횡격막까지. 회선가지의 가지에는 많은 변형이 있습니다. 주요 가지는 여러 개의 왼쪽 가장자리 가지, 후방 좌심실 가지 및 좌방실고랑을 따라 있는 방실 가지를 포함합니다. 방실 가지들은 때때로(약 10%) 더 길며, 그 끝에서부터 후하행 동맥과 방실 결절 동맥을 형성합니다. 인간 회선 가지의 30%는 여전히 동방 결절 동맥을 제공합니다. 회선 동맥의 혈액 공급 영역에는 좌심실의 외측 및 후벽, 좌심방, 때로는 심실 횡경막, 전방 유두 근육, 후방 유두 근육, 심실 중격의 일부, 방실 결절, 방실 다발 및 동방결절.

우관상동맥은 우관상동에서 나와 우심방 부속기의 바닥에 가깝고 우방실고랑을 따라 바깥쪽과 아래쪽으로 이동합니다. 방실고랑의 심실, 심방, 심방중격 및 심실중격의 접합부에 도달하면 우후하행동맥은 후심실간고랑의 정점 영역으로 이동하고 다른 작은 방실결절동맥은 두 가지로 나누어집니다. 위로 향합니다. 우관상동맥의 주요 분지는 우원추 분지, 우심방 분지, 동방결절 분지, 우심실 전방 분지, 우심실 후방 측부 분지, 후심실 중격 분지, 후방 하행 분지 및 방실 결절 동맥을 포함합니다. 우관상동맥의 혈액 공급 영역에는 우심방, 동방결절, 우심실 유출로, 폐동맥 원추, 우심실 전벽, 우심실 후벽, 심실 중격 하부 1/3 및 방실 결절이 포함됩니다. . 우관상동맥 우세 환자는 여전히 좌심실과 심첨 부분에 혈액을 공급합니다. 심근의 횡경막 표면에 있는 좌우 관상동맥의 분포 면적은 상당히 다양하며, 혈액 공급 범위가 넓은 관상동맥 분지가 협착증을 일으키면 심근 허혈 손상 부위가 더 넓어지고 상태는 더욱 심각해질 것입니다. 〔 맨 위로 〕

분류

심장의 교차대, 즉 심실과 심방, 방실중격의 접합부에서 혈액공급원에 따라 심장 뒷벽 측면, 좌우 관상동맥 분포는 크게 세 가지 유형으로 나눌 수 있습니다.

1) 우관상동맥 우세형이 가장 흔하며 약 80%를 차지합니다.

우관상동맥은 두껍고 길며 우심실 후벽에 혈액을 공급하고 심장의 교차대를 통과하여 좌심실 후벽 일부와 심실중격 후벽에 혈액을 공급합니다. 후방 하강 가지.

2) 좌관상동맥우세형 : 우관상동맥이 더 작고, 좌회선관상동맥이 후하행분지를 내보냄으로써 좌심실과 우심실의 후벽과 심실간동맥에 혈액을 공급함 격벽.

3) 좌심실과 우심실의 균형형 관상동맥. 좌우 관상동맥은 각각 후하행분지를 내보내 좌심실과 우심실의 후벽에 혈액을 공급합니다. (1) 우성형 관상동맥 우관상동맥 (2) 좌관상동맥 우성형 (3) 좌우균형 관상동맥 좌우 관상동맥의 분포형

병리학적 해부학: 대부분의 관상동맥 죽상동맥경화증 병변은 주관상동맥 근위분절에서 발생 대동맥에서 멀리 떨어진 관상동맥의 분지 개구부는 약 5cm 범위 내에 있으며 종종 방실 홈에 위치하며 지방 조직으로 둘러싸여 있습니다. 병변은 수술 치료에 유리한 조건을 제공합니다. 고혈압이나 당뇨병 환자의 경우 병변이 광범위할 수 있으며 관상동맥의 작은 가지를 침범할 수도 있습니다. 죽상동맥경화성 병변은 주로 관상동맥 내막에 발생하며, 발병 초기에는 내막과 중세포에 지질과 지질을 함유한 대식세포가 나타나며, 내막이 두꺼워져 노란색 반점으로 나타난다. 여러 가지 원인으로 내막세포의 손상과 내막투과성이 증가하면서 지질의 침윤이 증가하고, 반점이 점차 증가하고 팽창하여 플라크나 줄무늬를 형성하게 된다. 국소적으로 밀집된 층상 콜라겐도 내막에 나타나며, 내막 전체 주변을 침범하는 병변은 혈관 내강 협착이나 폐쇄를 초래할 수 있습니다. 병든 관상동맥의 혈류가 감소하고, 운동 중이나 심지어 휴식 중에도 국소 심근에 혈액과 산소 공급이 부족해지면 심근경색이 발생할 수 있다. 관상동맥 죽상경화성 병변은 출혈, 혈전증, 동맥류로 인해 복잡해질 수 있습니다. 죽상경화성 병변이 파열되어 출혈이 발생하면 지질이 혈관강으로 유입되어 쉽게 원위 혈관 색전증을 일으키고 혈관벽의 혈종이 점차적으로 육아 조직과 섬유화를 형성할 수 있습니다. 내막출혈의 급성기는 관상동맥과 측부순환분지의 경련을 촉진하여 심근허혈의 정도를 악화시킬 수 있습니다. 혈전증은 종종 출혈과 함께 발생하며 원위 혈관 색전증 및 혈관벽 섬유증을 유발할 수도 있습니다. 관상동맥의 죽상동맥경화판 아래 혈관벽의 중간층 괴사는 매우 드물며 동맥류로 인해 복잡해집니다. 대부분의 경우 동맥류는 직경이 최대 2.5cm인 혈관에서만 발생합니다. 혈전이 포함될 수 있지만 혈관의 내강은 손상되지 않은 상태로 유지됩니다. 죽상동맥경화성 병변으로 인한 관상동맥 협착증이 관상동맥의 한 가지에만 국한되어 서서히 진행되면, 병든 혈관과 인접한 관상동맥 사이의 연통가지가 크게 확장되어 효과적인 심장 근육이 여전히 확립될 수 있습니다. 적절한 혈액 공급을 받습니다. 다발성 혈관을 침범하거나 협착이 빠르게 진행되는 경우, 측부순환이 완전히 이루어지지 않거나 출혈, 혈종, 혈전증, 혈관벽경련 등으로 복잡해지면 심각한 심근허혈이나 심지어 심하면 심근경색. 병든 부위의 심근 조직은 위축되거나 심지어 파열되거나 섬유성 흉터가 생길 정도로 괴사하게 됩니다. 심근 수축 기능이 심각하게 손상되면 부정맥이나 심장 펌프 기능 장애가 발생할 수 있습니다. 심근 허혈의 정도가 클수록 손상은 더욱 심각해집니다. 좌관상동맥은 가장 큰 관상동맥 순환혈류를 공급하므로 좌관상동맥과 그 분지의 폐색으로 인한 심장병은 우관상동맥의 폐색보다 더 심각합니다.

병태생리 : 분당 심근 100g의 혈류량은 60~80ml로 전신 조직 100g당 혈류량 7ml에 비해 약 10배 이상이다. 관상동맥 순환의 또 다른 특징은 확장기 동안 동맥 혈류가 가장 크다는 것입니다. 그러나 수축기 동안 심근 혈관의 압박으로 인해 관상 동맥 순환의 혈류가 감소합니다. 동맥 관류압이 가장 높을 때 수축기 동안 가장 큰 혈류량이 발생합니다. 심근은 강력한 산소 흡수 능력을 갖고 있어 모세혈관에서 산소의 약 65~75%를 흡수할 수 있습니다. 정상적인 상황에서 심근 100g당 분당 8~10ml의 산소를 흡수하는 반면, 신체 전체의 장기와 조직은 혈액에서 산소의 25%만 흡수할 수 있으며, 조직 100g당 분당 약 0.3ml의 산소만 흡수합니다. 분당 산소. 운동 중에는 심박출량이 크게 증가하여 심장의 부하가 증가하고 심근의 산소요구량이 증가하므로 혈액으로부터 산소흡수량을 더 늘릴 여지가 별로 없기 때문에 관상동맥 내강을 확장시켜 관상동맥을 늘려야 한다. 순환 혈류량 증가된 산소 요구량에 적합합니다. 관상동맥 순환에는 민감한 조절 능력이 있습니다. 관상동맥 혈류를 조절하는 요인으로는 동맥 관류압, 관상동맥 혈관 저항, 심박수, 심장 확장 시간, 혈액 CO2 긴장, O2 긴장, pH 및 신경호르몬 요인이 있습니다.

심근대사에너지의 기초물질로는 포도당, 지방산, 젖산 등이 있다.

관상동맥 순환의 혈액 공급이 부족하고 심근이 저산소 대사 상태에 있을 때는 지방산의 산화가 줄어들고 탄수화물의 산화가 지배적인 역할을 하지만, 저산소 상태에서는 분해 후에 공급할 수 있는 에너지가 부족해집니다. 포도당과 글리코겐은 유산소 대사의 작은 부분일 뿐입니다. 심근허혈과 저산소증이 20분 이상 지속되면 돌이킬 수 없는 미토콘드리아 악화, 심근세포 괴사, 심장 효소 활성 상실, 협심증, 부정맥, 심부전 등의 임상 증상을 유발할 수 있다. 〔맨 위로 이동〕

임상적 증상

증상: 대표적인 증상은 운동성 협심증으로, 이는 심근의 산소 공급과 수요의 불균형으로 인한 일시적인 허혈로 인해 발생합니다. 감정, 식사 시 또는 추울 때 전흉부에 갑작스런 쥐어짜는 듯한 통증이 나타나며, 통증의 성격은 심한 산통, 쥐어짜는 듯한 통증, 압박하는 통증, 꽉 묶는 듯한 통증이 있을 수도 있고, 통증이 매우 경미하여 팽창과 통증만 있을 수도 있습니다. 불편감. 때로는 심한 통증과 함께 땀이 나고 죽음에 대한 두려움이 동반되기도 합니다. 일부 환자의 경우 왼쪽 어깨, 왼쪽 팔뚝, 목, 목, 하악골 및 기타 신체 부위에 방사되며 일반적으로 1~10분 동안 지속되며 휴식을 취하거나 니트로글리세린 및 기타 약물을 복용하면 완화될 수 있습니다. 가슴 답답함을 동반하는 경우도 있고, 심한 경우에는 통증이 심하고 오랫동안 지속되기도 합니다. 병력에 대해 질문할 때는 유발인자, 통증의 위치와 기간, 방사선의 유무, 동반 증상 및 완화 방법에 주의를 기울여야 합니다.

협심증의 원인, 발병 횟수, 지속 기간이 비교적 안정적인 경우를 안정형 협심증이라고 합니다. 어떤 경우에는 심근허혈의 정도가 심하여 전형적인 안정형 협심증에서 불안정형 협심증으로 바뀔 수 있습니다. 주요 증상은 협심증의 빈번한 발작, 통증 지속 기간의 연장, 통증의 악화, 심지어는 휴식 시의 통증 등입니다. 급성 심근경색의 위험이 증가합니다. 급성심근경색의 초기에는 메스꺼움, 구토, 딸꾹질, 상복부팽만감, 통증 등이 나타날 수 있으며, 협심증은 심하여 몇 시간 동안 지속될 수 있으며, 휴식이나 니트로글리세린정 복용으로도 증상이 호전되지 않는 경우가 많습니다. 쇼크, 부정맥, 심부전으로 인해 발생합니다.

징후: ​​관상동맥 죽상동맥경화성 심장질환의 경우 일반적으로 특별한 징후가 없습니다. 협심증 발작 중에는 혈압이 약간 증가하거나 감소할 수 있으며 심박수는 정상, 증가 또는 느려질 수 있습니다. 아래에. 심한 통증이 있는 사람은 불안한 표정, 과민성, 창백한 피부, 발한, 때때로 심방 또는 심실의 질주 등을 경험할 수 있습니다. 유두근 기능 장애가 있는 환자의 경우 근단부에서 수축기 잡음이 들릴 수 있습니다. 심근경색의 경우 심박수가 증가하거나 감소할 수 있고, 혈압이 감소할 수 있으며, 심근둔화 부위가 약간 증가할 수 있고, 근첨부에서 첫 번째 심음이 약해질 수 있으며, 때로는 3, 4번째 심음이 들리거나 확장기 질주가 나타날 수 있으며 다양한 부정맥, 쇼크 또는 심부전의 징후가 발생할 수 있습니다. 〔페이지 맨 위로 돌아가기〕

보조 검사

엑스레이 검사: 흉부 엑스레이 검사에는 일반적으로 이상 소견이 없습니다. 고혈압과 관련된 사례에서는 좌심실의 비대와 대동맥의 확장, 비대 및 비틀림이 나타날 수 있습니다. 심부전 환자의 경우 심장이 상당히 비대해지고 폐가 혈액으로 채워집니다.

심전도: 심전도는 심근 허혈을 반영하는 중요한 방법 중 하나입니다. 협심증 발작 중에 ST 분절은 종종 낮아지고 T파는 평평하거나 반전됩니다. 회복은 발병 후 몇 분 이내에 점차적으로 이루어지며, 때로는 부정맥을 동반하기도 합니다. 심전도에 뚜렷한 비정상적인 변화가 없는 환자는 심장 부하를 증가시키고, 심근 산소 소비를 증가시키며, 일시적으로 심근 저산소증의 전기생리학적 변화를 유도하기 위해 스트레스 테스트를 받을 수 있습니다. 심전도 스트레스 테스트에는 이중 사다리 운동 테스트, 활동성 런닝머신 운동 테스트, 페달 운동 테스트, 포도당 스트레스 테스트 등을 사용할 수 있습니다. 홀터 심전도 모니터는 동적 심전도의 지속적인 기록에도 사용할 수 있습니다. 급성 심근경색의 심전도 특성은 깊은 Q파 또는 QS파, 상당한 ST 분절 상승, 상향 아치형 및 T파 역전입니다. 위와 같은 특징적인 변화를 보여주는 리드를 바탕으로 심근경색의 국소진단이 가능합니다.

혈청 효소 검사: 급성 심근경색 초기에는 혈청 아스파르테이트 아미노트랜스퍼라제, 크레아틴 포스포키나제, 젖산탈수소효소가 모두 상승하며, 이들의 역동적인 변화는 질병의 진행을 판단하는 데 도움이 됩니다.

다른 진단 방법으로는 단면 심장 초음파 검사, 방사성 핵종 심장 영상 검사 등이 있으며 이는 관상 동맥 심장 질환과 심근 경색을 진단하고 좌심실 운동 기능을 이해하는 데 유용합니다.

선택적 관상동맥조영술 및 좌심실조영술: 선택적 관상동맥조영술은 좌우 관상동맥과 그 가지를 명확하게 표시할 수 있으며, 죽상동맥경화성 병변으로 인한 관상동맥 협착증 진단에 대한 지침을 제공할 수 있습니다. 질환의 정확한 위치와 범위, 질환이 있는 혈관의 협착 정도, 측부순환 상태 등을 관찰할 수 있습니다.

병든 관상동맥 가지의 내경이 1/3로 줄어들면 내강 면적은 50% 감소하고, 내경이 1/2로 줄어들면 내강 면적은 75% 감소합니다. 2/3로 감소하면 루멘 면적이 90%로 감소합니다. 좌심실조영술은 좌심실의 여러 부위에 있는 심실벽의 수축기 기능이 정상인지, 감소 또는 사라지는지 관찰하고, 좌심실 박출률을 판단할 수 있습니다. 좌심실조영술은 심실 동맥류, 심실 중격 결손 및 심근경색으로 인한 승모판 역류를 진단하는 데 여전히 사용할 수 있습니다. 수술적 치료를 고려하는 관상동맥심장병의 경우 수술 전 선택적 관상동맥조영술과 좌심실조영술을 시행하여 수술 적응증을 명확히 하고 수술 계획을 세워야 한다. 〔Back to top〕

관상동맥심장병의 예방과 치료방법은 크게 내과와 수술의 두 가지로 요약할 수 있다. 의학적 치료는 수년간의 역사를 가지고 있습니다. 치료 방법에는 식습관과 생활 습관의 조정, 정신 건강에 대한 주의, 혈중 지질 수치를 낮추는 약물 사용, 혈소판 응집 억제, 협심증 조절 등이 있습니다. 관상동맥심장병의 수술적 치료는 개념과 방법이 지속적으로 발전하면서 70년 이상의 역사를 가지고 있습니다. 1916년 Jonnesco는 협심증 치료를 위해 경추 및 흉부 교감 신경을 제거했습니다. 1926년 보아스는 신진대사를 줄여 허혈성 심근에 가해지는 부하를 줄이기 위해 갑상선 전절제술을 시행했습니다. 1935년 Beck과 Tichy는 형성된 유착이 심근에 혈액을 공급할 수 있기를 희망하면서 대흉근과 심근의 고정 및 봉합을 수행했습니다. 그 후 심낭, 대망, 폐, 공장, 위, 비장 및 기타 조직과 기관을 사용하여 심근을 고정하고 봉합했습니다. 일부 외과 의사는 심낭 유착 형성을 촉진하기 위해 심낭강에 활석 가루, 석면 가루 등을 바르기도 합니다. Zola와 Cesa-Bianchi는 1939년에 양측 내부 흉부 동맥을 결찰했으며 결찰 부위에 가까운 심낭동맥이 심근에 더 많은 혈류를 전달할 수 있다고 믿었습니다. 1946년에 Vineberg는 내흉동맥을 심근에 이식했습니다. 1955년에 Beck은 또한 관상동의 부분 결찰, 전신 동맥 분지의 관상정맥 우회술, 관상동맥 순환의 역관류를 위한 관상동의 부분 결찰 등의 사용을 옹호했습니다. 위에서 언급한 다양한 수술적 치료 방법은 효과가 만족스럽지 않아 계속해서 폐기되고 있습니다. 심근혈액공급을 개선하기 위해 관상동맥에 직접 수술을 시행하는 연구는 1955년부터 시작됐다. 1958년 Longmire 등은 내강 협착증을 완화하기 위해 병든 관상동맥에 동맥내막절제술을 시행했습니다. 1961년에 Senning은 체외 순환 하에서 관상동맥의 협착 부분을 확장하기 위해 이식편을 사용했습니다. 1967년에 Gatrett은 대복재정맥을 사용하여 좌측 전하행 션트 이식을 시행했으며, 이는 7년간의 추적 기간 동안 특허권을 유지했습니다. 선택적 관상동맥조영술은 임상에서 널리 활용된 이후 관상동맥심장질환의 수술적 치료법의 발전을 급속히 촉진시켰다. 1967년에 Favaloro와 Effler는 상행 대동맥-관상동맥 우회술에 대복재정맥을 사용하는 것을 대중화했고, 1969년에 수술 기법을 도입했습니다. 1971년까지 741건의 수술이 시행되었습니다. 1968년 Green은 내흉동맥-전하행 관상동맥 문합을 보고했습니다. 1971년 Flemma 등은 대복재정맥과 관상동맥의 여러 가지를 이용하여 여러 개의 문합을 만드는 순차 이식 수술 방법을 보고하기도 했습니다. 이후 관상동맥심장병의 수술적 치료는 새로운 단계에 접어들었습니다. 현재 전 세계적으로 40만 명이 넘는 사람들이 관상동맥심장병의 수술적 치료의 주요 방법인 관상동맥심장병에 대한 혈관이식단락술을 받고 있다. 1979년 Grüntzig 등은 경피적 관상동맥성형술은 비교적 간단한 수술이고, 개흉술이 필요하지 않으며, 의료비가 저렴하지만, 수술 후 6~9개월에 재협착의 발생률이 30~40%에 달할 수 있다고 보고했습니다. 최근에는 초기 관상동맥 색전증으로 인한 심근경색을 치료하기 위한 경피 관내 관상동맥 혈전용해술과 죽상동맥경화반 및 협착 병변을 제거하기 위한 관상동맥내 냉 레이저를 위한 새로운 장치와 기술이 개발되었습니다.

관상동맥경화성 심장병은 원인이 되는 요인이 복잡하기 때문에 이 질병에 관여하는 관상동맥 분지의 수와 범위, 질병 발병 속도 및 피해가 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 심실 기능에 미치는 영향은 모두 다양한 변이가 있기 때문에 다양한 유형의 관상동맥심장질환의 자연 경과에 따른 내과적 치료와 수술적 치료의 효과에 대한 심층적이고 상세한 비교를 위해서는 장기적인 조사와 연구가 필요합니다. 현재의 임상 경험에 따르면, 관상동맥성 심장질환의 수술적 치료는 관상동맥 죽상동맥경화성 병변의 진행을 변화시키거나 역전시킬 수는 없지만 관상동맥 혈류를 증가시키고 관상동맥 순환을 개선할 수 있습니다. 대복재정맥을 이용한 상행대동맥-관상동맥 우회로 우회술 후 다수 증례의 임상추적관찰자료에서 협심증에 좋은 효과가 있는 것으로 나타났으며, 1~95%의 증례에서 협심증이 소실되었다. 수술 후 5년.

심전도는 정상으로 돌아왔고, 수술 후 10년이 지나면 이식편 폐색이나 관상동맥심장질환의 진행으로 인해 협심증이 사라지는 경우가 46%로 줄었고, 수술적 치료를 하지 않은 경우 협심증이 사라지는 비율은 46%로 줄었다. 고작 3%. 수술 후 3~10년 후의 신체활동 내성은 수술을 하지 않은 경우에 비해 유의하게 향상되었습니다. 환자의 60%는 수술 후 2년 후에 정상적인 업무를 재개할 수 있었던 반면, 의학적 치료를 받은 경우의 26%만이 직장에 복귀했습니다. 〔Back to top〕

관상동맥우회술

죽상동맥경화성 관상동맥 협착증의 수술적 치료 적응증: 대복재정맥을 이용한 상행대동맥-관상동맥우회단락술

일반적으로 우회 수술로 알려진 수술은 관상동맥 심장 질환의 외과적 치료에 가장 일반적으로 사용되는 수술 방법입니다.

1. 안정형 협심증 안정형 협심증의 경과, 발생 및 예후에 영향을 미치는 요인은 다음과 같습니다: 관상동맥 분지 병변의 수, 특히 좌주관상동맥 또는 전하행분지의 침범 여부, 좌심실 기능 상태, 심근 허혈의 중증도, 그리고 환자의 성별, 연령, 기타 질병 유무 등을 확인합니다. 좌주관상동맥을 침범하지 않은 관상동맥 중 하나 또는 둘 모두에 폐쇄성 병변이 있는 환자의 경우, 내과적 치료의 장기적인 효과는 수술적 치료와 유사하며, 먼저 내과적 치료를 시행하고 정기적으로 검토해야 합니다. 그러나 만성 안정형 협심증에 대해 질산염, 베타차단제, 칼슘이온 길항제, 기타 항협심증약물 등을 이용한 내과적 치료가 효과가 없고, 환자의 업무와 생활에 심각한 영향을 미치는 경우에는 선택적 관상동맥조영술을 시행해야 한다. 혈관 내강 면적이 50% 이상 감소한 것으로 나타났으며, 특히 병변이 좌주관상동맥, 좌전하행관상동맥, 관상동맥 세 가지를 침범한 경우에는 수술적 치료를 고려해야 한다.

2. 불안정형 협심증의 경우 대부분 관상동맥 폐쇄성 병변이 심하고 심내막하 종괴의 크기가 작거나 산발성 심근경색이 나타나는 경우가 많아 비교적 단기간 내에 급성 심근경색으로 발전하여 심한 부정맥이나 급사로 이어질 수 있습니다. Gazes 등은 1년, 2년, 10년 사망률이 각각 18%, 25%, 50%라고 보고했습니다. 이러한 경우 1주간의 적극적인 진료 후에도 협심증이 조절되지 않는 경우에는 선택적 관상동맥조영술 검사를 시행하고, 검사 결과에 따라 조속히 수술적 치료를 시행해야 한다.

3. 급성심근경색의 경우 관상동맥우회술을 시행하는 것에 대한 의견은 일관되지 않으며, 심근색전증 발생 후 8시간 이내에 수술적 치료를 하면 심근경색의 크기를 줄일 수 있고, 향후 심근반흔조직도 덜 형성될 것으로 생각하여 수술적 치료를 지지하는 사람들도 있다. 좌심실동맥류, 부정맥, 심부전, 급사 등의 합병증 발생률은 상대적으로 낮고, 좌심실 기능의 호전은 비교적 뚜렷합니다. 그러나 급성심근경색증의 경우 관상동맥우회술의 사망률이 높으며, 수술 후 합병증의 발생률도 높아 장기적인 유효성에 대한 추적조사가 여전히 필요하다. 그러나 심근경색 2주 후 트레드밀 스트레스 검사에서 유의한 ST 분절 저하가 나타난 환자의 경우 1년 추적 관찰 시 사망률이 음성 결과가 나온 환자에 비해 13배 높았다. 그런 경우.

최근에는 초기 심근색전증의 경우 혈전용해술, 경피경관동맥성형술 등의 치료 방법이 시행되고 있지만 이들 치료법의 장기적인 유효성과 우회술과의 비교는 아직 불분명하다. 결론을 내리기에는 데이터가 부족합니다.

4. 통계에 따르면 중증 심실부정맥, 심근경색 후 회복기 또는 말기 중 중증 심실부정맥이 발생한 경우 약 1/3~1/2은 2~3년의 추적기간 동안 갑자기 사망하게 된다. 따라서 관상동맥우회술의 적응증으로 심근허혈성심실부정맥을 고려해야 한다.

관상동맥심장병 수술의 수술 기법: 대복재정맥이나 내흉동맥을 이용하여 관상동맥 혈류를 재구성할 수 있습니다. 대복재정맥은 구경이 크고 입수가 용이하여 가장 많은 경우에 사용되고 있으며 치료효과도 비교적 만족스럽다. 최근에는 유경내흉동맥과 관상동맥, 특히 좌전하행관상동맥 사이의 종단간 문합 사례가 증가하고 있다. 내흉동맥에서는 죽상동맥경화성 병변이 거의 발생하지 않으며, 수술 후 내막증식으로 인한 혈관내강 협착도 드물며, 수술 후 혈관 개통율은 대복재정맥에 비해 높지만, 내흉동맥을 절개하고 해방시키는 것이 어렵다. 출혈 합병증 발생률이 높으며 양쪽 내부 흉부 동맥의 동원은 흉골 치유에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 선택적 관상동맥 조영술에서 관상동맥 가지가 1.5mm보다 크고 내강 직경이 50% 이상 감소한 것으로 나타나면 션트 수술을 시행하여 심근 혈류를 완전히 재구성해야 합니다.

다혈관 관상동맥 질환의 경우 수술을 단순화하고 수술 시간을 단축하기 위해 대복재정맥의 일부를 근위부로 사용하는 순차적 문합술을 사용할 수 있습니다. 종단간 문합은 반대쪽 끝에서 1~2개의 좌우 문합을 수행하므로 정맥의 한 부분만 사용하여 두 개 이상의 관상동맥을 연결하고 대동맥과 대동맥 사이의 문합을 줄일 수 있습니다. 대복재정맥. 순차적 문합 후에는 혈관 개통율이 높아지고 혈류 속도도 빨라지지만 수술은 신중하고 정확해야 하며 때로는 대복재정맥의 두꺼운 가지가 뒤틀리지 않도록 주의해야 합니다. 복재정맥을 사용하여 다른 관상동맥 분지와 Y자형 문합을 수행할 수 있습니다.

수술 전 준비사항 : 수술 전 폐, 간, 신장 기능을 확인하고, 수술 2일 전부터 디기탈리스, 이뇨제 복용을 중단하되, 니트로글리세린제, 베타차단제, 칼슘길항제 복용을 중단할 필요는 없습니다.

복재정맥 션트 이식 수술 기법: 기관내 삽관을 통한 전신마취, 저체온요법을 병행한 체외순환 수술, 수술 중 혈압, 중심정맥압, 심전도, 체온, 소변량 등 모니터링 . 피부 준비에는 가슴, 복부, 사타구니 및 양측 하지가 포함되어야 합니다. 외과 의사들은 두 그룹으로 나누어 개흉술과 대복재정맥 박리술을 동시에 시행했습니다. 대복재정맥을 풀어줄 때 수술은 부드럽게 이루어져야 하며, 정맥을 잡아당겨 손상을 입히지 않도록 해야 합니다. 대복재정맥을 풀어줄 때 여러 개의 작은 절개 대신 하지의 긴 절개를 사용하여 단면의 정맥을 풀어줌으로써 견인 손상으로부터 혈관을 더 잘 보호할 수 있습니다. 대복재 정맥을 해제하는 과정에서는 정맥을 고정하기 위해 혈관 클램프를 사용하지 마십시오. 조직 겸자를 사용할 때 정맥 내막의 손상을 방지하기 위해 정맥 벽의 외부 막을 고정하십시오. 정맥 가지를 다룰 때 정맥 벽의 수축과 혈관 내강의 협착을 방지하기 위해 주 정맥에서 멀리 떨어진 가지를 절단하고 결찰하는 데에도 주의를 기울여야 합니다. 발목 근처에 있는 대복재정맥의 하부 부분은 정맥 판막이 부족하고 혈관강의 내압성이 더 좋기 때문에 대복재정맥의 상부 부분보다 이식 션트 수술에 더 적합합니다. 대복재정맥의 한 단면을 제거한 후 부드러운 주사바늘이 달린 주사기를 말단부에 삽입하고 결찰하여 정맥의 근위단과 원위단을 확인하며, 차가운 헤파린 용액을 소량 주입하는 데 사용할 수 있습니다( 1000ml 용액에는 10,000 단위의 헤파린이 포함되어 있습니다) 혈관의 내강을 확장하고 정맥벽의 누출을 확인합니다. 제거된 정맥에 용액을 와동에 주입한 후 적당한 팽창을 유지하면서 나중에 사용하기 위해 10°C 용액에 보관했습니다. 희석된 농도의 파파베린(일반 식염수 500ml당 60mg)을 국소 적용하면 정맥 경련을 예방할 수 있습니다. 대복재정맥을 빼내는 동안 다른 그룹의 외과 의사들은 정중흉골절개술을 하고 흉골을 세로로 분할하고 심낭을 자르고 심장을 노출시킨 다음 각각 대정맥과 원위 상행 대동맥에 혈액 배수 및 혈액 공급 카테터를 삽입했습니다. 배액 카테터를 심장 측면 챔버에 배치하고 인공 심폐 기계에 연결하여 체외 순환을 설정합니다. 수술 중에는 심근 보호에 주의를 기울여야 하며, 혈액냉각, 심근의 국소냉각, 냉심정지관류 등의 조치를 취하고, 상행대동맥을 차단하는 시간을 최대한 단축해야 한다. 일반적으로 대복재정맥과 관상동맥가지 사이의 원위문합을 먼저 시행하지만, 상행대동맥과 대복재정맥을 먼저 문합한 후 원위문합을 시행하는 경우도 있다. 선택한 문합 부위에 관상동맥 가지를 노출시키고 날카로운 칼을 사용하여 동맥 전벽 중앙을 세로로 절개한 다음 각진 미세 가위를 사용하여 관상동맥 절개 부위를 약 6~8mm 길이로 확장합니다. 때로는 혈관 문합을 용이하게 하기 위해 삼각 관상동맥 분지의 전벽의 작은 조각을 제거해야 하는 경우도 있습니다. 문합을 위한 대복재정맥 그루터기를 봉합하고 외막을 봉합한 후 문합이 완료된 후 혈관이 뒤틀리지 않도록 45° 절개를 비스듬히 하게 됩니다. 필요한 경우 정맥 벽의 작은 부분을 세로로 절단하여 문합 끝을 확장할 수 있습니다. 대복재 정맥 절개 길이는 관상 동맥 분지 절개 부분보다 10~20% 더 길게 봉합하거나 문합 부위를 연속적으로 봉합해야 합니다. 간헐적으로 6-0 또는 7-0 프롤렌 봉합사를 사용하여 바늘 간격은 일반적으로 1mm 정도이며 대복재정맥 측이 약간 넓어지고 혈관 내막이 적절하게 정렬되어야 합니다. 대복재정맥의 반대쪽 끝을 통해 헤파린 용액을 주입하면 수술 부위의 노출을 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 순차문합이 필요한 분의 경우, 최원위 종단문합을 마친 후 이식된 대복재정맥의 진행방향과 해부학적 관계에 따라 대복재정맥의 벽에 세로절개 또는 절개를 하게 됩니다. 다른 쪽 관상 동맥의 가지를 가로 절개를 통해 문합했습니다. 대복재정맥의 절개부 사이의 거리가 적당하고, 문합이 뒤틀려지지 않으며, 혈류가 원활하다는 점에 유의해야 한다. 원위 문합이 완료되면 대동맥 클램프가 이완되고 심폐 우회로 재가온이 시작될 수 있습니다. 큰 복재 정맥이 가득 찬 상태에서 오름차순 대동맥의 문합 지점을 선택하고 비침습적 혈관 집게로 대동맥 벽을 부분적으로 고정하여 대동맥 벽 천공기를 사용하여 각 문합에서 직경 약 5mm의 작은 구멍을 뚫습니다. 문합을 위해 대복재정맥을 잘라냅니다. 정맥 문합은 대동맥 벽 절개보다 10~20% 더 커야 문합을 지속적으로 봉합합니다.

(1) 헤파린 용액을 사용하여 정맥강을 확장

(2) 대복재정맥의 끝부분을 45° 잘라낸 후 세로로 자른다

p> (3) 대복재정맥 복재정맥-관상동맥 종단간 문합

(4) 순차 문합: 대복재정맥 절개는 종방향 또는 횡방향일 수 있습니다.

내부 흉부동맥-관상동맥 종단간 문합: 내흉동맥의 구경은 관상동맥의 구경과 비슷하다. 내흉동맥을 이용한 단락 후 혈관 개통율은 복재정맥보다 높으며, 근위 대동맥 문합이 필요합니다. 그러나 제한된 길이와 해부학적 위치로 인해 일반적으로 왼쪽 내흉동맥과 왼쪽 전하행 관상동맥 또는 대각선 분지 사이의 문합에만 적합합니다. 오른쪽 내흉동맥은 오른쪽 관상동맥에 비해 구경이 작고 길이도 부족하여 오른쪽 내흉동맥과 오른쪽 관상동맥 분지 사이의 문합은 거의 사용되지 않습니다.

흉골을 쪼개서 벌린 뒤 심낭을 절개하고 헤파린을 주입하기 전 전기칼을 이용해 혈관에서 1cm 정도 떨어진 내흉동맥 양쪽을 따라 흉강내 근막을 절개한 뒤부터 시작한다. 6번째 갈비뼈 중앙에서 흉골 상단까지 내부 흉부 동맥, 정맥, 주변 지방 조직, 근육 및 흉막이 제거됩니다. 늑간동맥의 가지를 결찰하고 절단해야 합니다. 자유 내부 흉부 동맥과 그 주변 조직은 외상으로부터 조심스럽게 보호되어야 하며 묽은 농도의 파파베린 용액에 담근 거즈로 감싸야 합니다. 체외순환을 시작하기 전 몸 전체를 헤파린 처리한 후, 내흉동맥을 결찰하고 6번째 늑간강 수준에서 절단합니다. 근위동맥의 출혈량은 분당 120~240ml에 달합니다. 분당 100ml로 혈관의 질이 좋지 않아 적용에 적합하지 않습니다. 좌측 전하행 가지를 절단하고 적절한 길이를 선택하여 내흉동맥 말단부의 주변 조직을 벗겨낸 후 동맥을 약 1cm 길이로 노출시킵니다. 7-0 Prolene 봉합사를 전하행지 절개 부위에 연속 또는 단속 봉합사로 사용한 후 여러 개의 단속 봉합사를 사용하여 내흉동맥 주변의 연조직을 봉합하고 고정합니다. 문합 장력을 줄이기 위해 심근을 가로로 절개하여 흉부 내부 동맥이 심장으로 가는 통로를 막지 않도록 합니다.

관상동맥 우회술을 시행할 때, 질환이 필요한 경우 관상동맥내막절제술을 동시에 시행할 수 있다.

수술 후 치료 : 관상동맥 션트 이식 후 혈압, 중심정맥압, 좌심방압, 심박수, 심장박동, 체온, 흉부 배액량, 소변량, 혈액가스 분석, 혈액 pH 저혈량증, 저산소증, 산증 및 전해질 불균형을 예방하기 위해 수치와 전해질 함량을 면밀히 모니터링해야 합니다. 경구 베타 차단제는 심장 부정맥을 예방하고 치료할 수 있습니다. 복재정맥 션트 이식의 경우, 수술 후 아스피린과 디피리다몰을 투여하면 하지 심부정맥의 혈전증을 예방할 수 있습니다. 소수의 환자는 수술 후 저혈량 증후군으로 인해 합병증이 발생하고, 약물 치료 효과에 만족하지 못하는 경우가 있습니다.

션트 이식의 효능: 최근에는 수술 사망률이 5% 미만으로 떨어졌습니다. 가장 흔한 사망 원인은 급성 심부전입니다. 수술 사망률에 영향을 미치는 요인으로는 관상동맥 분지 병변의 범위, 협심증의 정도, 수술 전 좌심실 기능, 환자 연령 및 성별, 심근경색 합병증 여부, 이식된 혈관 수, 대동맥 폐쇄 시간, 수술 여부 등이 있다. 수술 기법이 적절합니다. 수술 전후 심근경색은 효능에 영향을 미치는 일반적인 요인으로 발병률은 2~10%입니다. 가벼운 경우에는 혈청효소검사에서만 이상 소견을 보이는 반면, 심한 경우에는 심전도 변화를 보인다. 수술 중 마취 기술을 개선하고 심근 보호 조치에 주의를 기울이면 심근경색 발생률을 줄일 수 있습니다.

션트 이식 후 장기적 효과: 션트 수술 후 협심증이 현저히 감소 또는 사라지고, 좌심실 기능이 개선되며, 심박출량이 증가하고, 심장 기능이 현저히 개선됩니다. 환자의 약 2/3는 수술 후 직장에 복귀할 수 있으며, 약 70%의 환자는 수술 후 10년 이상 생존할 수 있습니다. 단일혈관 관상동맥질환 수술 후 10년 생존율은 78%, 2혈관질환은 69%, 3혈관질환은 48%, 좌주관상동맥질환은 67%였다. %. 션트 이식 후 대복재정맥의 내막이 증식하여 혈관 내강이 좁아지고 혈류가 차단될 수 있습니다. 대복재정맥의 내막 증식의 다양한 정도 발생률은 수술 후 5년에 10~45%에 달할 수 있습니다.

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급성 심근경색 예방

심근 산소 소비를 증가시키거나 관상동맥 경련을 유발할 수 있는 신체적 또는 정신적 요인은 관상동맥 심장 질환 환자에게 다음과 같은 원인이 될 수 있습니다. 1. 과로 : 무능력한 육체노동, 특히 무거운 짐을 지고 계단을 오르는 행위, 과도한 신체활동, 지속적으로 격렬한 운동 등은 심장에 부담을 크게 가중시킬 수 있어 심근에는 산소가 필요하다. 혈액량이 갑자기 늘어나 관상동맥질환 환자의 관상동맥이 굳어지고 좁아져 완전히 확장되지 못해 단시간에 심근허혈이 발생하게 된다. 허혈과 저산소증은 동맥경련을 일으키고, 이는 심근저산소증을 악화시켜 심한 경우에는 급성심근경색으로 이어질 수 있다. 2. 흥분: 일부 급성심근경색 환자는 흥분, 긴장, 분노 등 강렬한 감정 변화에 의해 유발되기도 합니다. 보도에 따르면 미국의 한 주에서는 축구 경기 10회당 평균 8명의 관중이 급성 심근경색을 앓고 있다고 합니다. 3. 과식: 과식 후에 심근경색이 발생하는 경우가 많다. 국내외 자료에 따르면 주말이나 공휴일에는 급성 심근경색 발생률이 더 높다. 고지방, 고칼로리 음식을 많이 섭취한 후 혈중 지질 농도가 갑자기 증가하여 혈액 점도가 증가하고 혈소판 응집이 증가합니다. 관상동맥 협착을 기반으로 혈전이 형성되어 급성 심근경색을 유발합니다. 4. 냉자극: 갑작스러운 냉자극은 급성 심근경색을 유발할 수 있습니다. 그렇기 때문에 의사들은 관상동맥심장병 환자들에게 추위에 대비해 보온에 각별히 주의하라고 조언하고 있다. 추운 겨울과 봄철에 급성심근경색 발병률이 높아지는 것도 이 때문이다. 5. 변비: 변비는 노인들에게 매우 흔하지만,