정부, 의료보험 제공자, 의료 서비스 제공자의 각각의 행위를 규제하는 방법

현재 지정의료기관, 지정소매약국, 피보험 직원의 의료보험 시행에서 흔히 발생하는 위반으로 인해 자금 손실이 발생하고 있는 점을 인프라 구축 측면에서 볼 때, 지정 단위 서비스 의료보험 기능부서의 행동 및 서비스 행위에 대한 4가지 측면을 심도 있게 논의하고, 의료보험 서비스 행위를 표준화하기 위한 대책 및 방법을 논의하고 각자의 의견을 제시하였다.

직원 기본의료보험 시행 과정에는 의사, 환자, 보험사 간 이해관계뿐만 아니라 고용주, ​​의약품 제조업체, 의료보험 부서 간 이해관계도 있다. 의료보험 부서가 이들 간의 관계를 조율하고 처리할 수 있다면 의료보험 개혁 과정을 촉진하고 의료보험 서비스 행위를 표준화하며 의료보험 기금의 원활한 운영을 보장하는 데 큰 의미가 있을 것입니다. 이제 우리 태창 의료보험 업무 관행과 결합하여 내 경험과 토론을 몇 가지 이야기하겠습니다.

1. 인프라 구축 강화

의료보험을 '글로벌, 세계적 수준'의 문제라고 해도 과언이 아니지만, 가장 어려운 문제는 그 관리이다. 복잡한 시스템 프로젝트. 따라서 이 문제를 근본적으로 해결하기 위해서는 기본적인 공사가 필수적이다.

1. 전문팀 구성 강화

사업에 능숙한 전문 의료팀이 없고, 성공 경험도 없는 의료보험 마련이 필요하다. 서비스 행동 관리 표준화는 어렵습니다. 심층적인 풀뿌리 반복 조사와 실제 조건의 결합 없이는 의료 보험 서비스 행동을 개선하고 표준화하는 것도 불가능합니다. 따라서 의료보험에 대한 효과적인 관리방안을 마련하기 위해서는 의료사업, 보험사업, 행정관리, 재무관리, 정보관리 등에 능숙한 수준 높은 전문팀을 구축하는 것이 필요하다. 심층적인 조사와 연구에 능숙하며, 책임감이 강합니다.

2. 시스템 구축 강화

의료 보험은 광범위한 사람들을 대상으로 하고, 직원 수준도 다양하며 직접적인 혜택 효과도 큽니다. 고용주로서 그들은 적은 보험에 가입하거나 지불 기반을 과소 신고하거나 은폐하려고 최선을 다하는 반면, 보험에 가입한 직원은 자신에게 속하지 말아야 할 의료 보험 자금을 가져가거나 친척을 위해 사용하려고 최선을 다합니다. 지정된 단위는 최선을 다합니다. 의료 보험 자금의 손실은 무시하고 이익만 추구할 수 있습니다. 의약품 제조업체는 자신이 생산하는 의약품을 의료 보험 범위에 포함시키기 위해 최선을 다하고 있습니다. 특정 업무를 처리하고 위에 언급된 기관의 관리 및 실행과 책임 테스트를 강화할 수 있는 권한을 갖습니다. 제한된 경영 교육만으로는 이러한 다면적인 관계를 잘 처리하는 것이 분명히 불가능하며, 특히 지정된 부서의 관리 시스템을 개선함으로써 일련의 실질적인 관리 시스템 조치와 효과적인 관리 방법을 통해서만 달성할 수 있습니다.

3. 의료보험 감독 소프트웨어 개발 강화

현재 2차병원 이상 대부분의 의료기관은 병원정보관리시스템(HIS)을 설치하고 있으나 종합관리 측면에서 보면 의료보험 이것만으로는 충분하지 않은 것 같습니다. 이익 추구로 인해 지정된 단위에서 복잡하고 다양한 의료 서비스 보험 위반(예: 개인 카드 불일치, 의약품을 의약품 또는 건강 제품으로 교환, 과도한 의약품, 비의료 보험)이 발생하고 있는 것 같습니다. 의료보험 정산에 포함되는 항목 등) . 이러한 위반을 억제하려면 의료보험 모니터링을 위한 관리 소프트웨어를 간단한 조작과 완벽한 기능으로 개발해야 하며, 더 나은 선택은 지정된 단위를 실시간으로 네트워크화하고 의료보험 모니터링 시스템 소프트웨어를 HIS에 내장하여 모든 측면이 가능하도록 하는 것입니다. 각 의료보험 업무 행위는 항상 의료보험 관리 부서의 감독 하에 있습니다. 교육을 강화하고 조사 및 처벌을 강화해야만 지정된 부서의 의료보험 서비스 위반을 효과적으로 억제할 수 있습니다.

의약품 규제 부서에서 의약품 소매 기업에 대한 'GSP' 인증을 시행해야 한다는 요구에 따라 의료 보험은 지정된 모든 의약품의 '수입, 판매 및 보관' 관리를 위한 소프트웨어를 설치했습니다. 2004년부터 소매약국 - - '약사의 보물' 이후 지정 소매약국의 의료보험 서비스 행위를 조사하고 처벌하는 데 독특한 효과가 있다. 지정 소매약국의 의료보험 서비스 행위도 효과적으로 규제되었습니다.

2. 지정단위의 의료보험 서비스 행위 표준화

의료보험 관리에 있어서 지정단위의 관리가 가장 어렵고 '문제'의 핵심이다. 관리가 의료보험의 질에 영향을 미칠 수 있습니다. 보험과 보험의 관계는 피보험 직원의 의료 질에 영향을 미칠 수 있으며, 피보험 직원의 이익에 해를 끼칠 수 있습니다. 직원. 그래서 의료보험업계는 늘 '균열'에 빠져 있다. 그러나 의료보험 개혁은 국가의 정책이자 대세이므로, 의료보험계가 이러한 '균열'에서 벗어나기 위해서는 다음과 같은 측면에서 메커니즘이 확립되어야 한다고 본다.

1. 지정자격 확인 메커니즘

의료기관 및 소매약국의 지정자격 확인과 관련하여 국가와 노동사회보장부는 일반규정만 제시하고 있다. . 지정자격 확정은 지역마다 다르며, 제한된 의료보험 감독 역량을 고려해 '긴축' 정책을 채택하는 경우가 많다. 그러나 "긴축"에는 보험 가입자가 치료를 받고 약품을 조제하는 데 불편하다는 단점도 있습니다. 이해관계가 상대적으로 집중되어 있어 산업 간 공정한 경쟁에 도움이 되지 않으며, 정상적인 관계를 쉽게 바꿀 수 있습니다. 의료와 보험, 지정자격 미취득자 의료기관, 약국, 의료보험부서 간 갈등이 심화되고 있다.

저자는 지정된 자격의 확인이 아직 행정면허 범위에 포함되지 않았다고 생각하므로 시장경제와의 통합, 경쟁 메커니즘의 전면 도입, '광폭 진입과 광역 퇴출' 구현을 고려할 수 있다. 노동안전부에서 정한 설립 기준을 충족하는 모든 기업은 의료보험 운영 규정을 위반하는 기업에서 퇴출됩니다. 그러나 출구 메커니즘 측면에서는 '타당성'과 '전환'의 결합에 주목해야 한다. 즉, 규정을 위반했지만 쉽게 “퇴출”할 수 없는 일부 지정 의료기관(예: 시립병원, 읍면보건소)에 대해서는 재정적 책임을 지게 하여 제한할 수 있습니다.

의료보험은 지정자격에 대한 '입국 및 퇴출 확대' 제도를 시행하는 과정에서 많은 지정 단위가 동일한 경쟁 환경에서 무적 상태를 유지하기 위해 더 많은 서비스 태도를 사용한다는 사실을 발견했습니다. , 서비스 품질을 향상시키고, 의료비를 인하하는 등 보험 직원을 유치하는 기타 방법을 통해 더 많은 보험에 가입한 직원이 더 많은 혜택을 받을 수 있도록 합니다.

2. 지정된 단위의 관리 메커니즘

지정된 단위의 서비스 행위는 관련 국가 법률 및 규정이 없는 경우 각 지역에서 관리를 구현해야 합니다. 대책 매우 완벽하지만 아직은 부족합니다. 그러나 실제 업무에서는 인력 부족으로 인해 의료보험 위반의 폭과 깊이를 통제하기 어려운 것으로 나타났다. 바다에서", 이익 중심의 의료 보험 서비스는 지정된 단위를 조사하고 처리한 후에 의식적으로 규제하기가 어렵습니다. 특히, 규모가 크고 지리적으로 제한된 지역에 위치한 일부 지정병원이나 보건소의 경우 위반 사항이 확인되더라도 엄격한 '관대' 메커니즘을 구현하기 어렵고, 자금 회수부터 시작하거나 특정 조정을 하는 것만으로는 사고방식을 근본적으로 바꾸기에 충분하지 않습니다. 그러므로 국가는 하루빨리 의료보험을 입법화하고, 의료보험 위반에 대한 경제적, 행정적, 형사적 책임기준을 마련해야 한다. 의료보험 관리 부서는 상급 부서의 규정을 관철하는 것을 전제로 하여 가능한 한 지역의 실제 상황을 결합하도록 노력해야 하며, 지정 단위, 특히 지정 단위에 대한 관리 체계를 수립함에 있어서 분류, 정교화, 수량화를 달성해야 합니다. '진퇴제도'와 '관리제도'에서 '평가제도', '합의제도', '의료고정결제제도', '자금결산제도' 등 측면에서 더 많은 노력과 조항을 넣어야 한다. 의료 보험 관리 시스템의 완전한 세트입니다.

3. 신고 보상 및 처벌 메커니즘

지정 부서 및 피보험 직원에서 비교적 흔히 발생하는 의료보험 위반을 억제하려면 비판과 교육만으로는 충분하지 않습니다. 메커니즘이 확립됩니다. 전국의 많은 지역에서 이를 개선하기 위해 현지 법률과 규정을 시행했지만 처벌이 더 심하고 보상이 덜한 경우가 많습니다. 처벌에는 근거가 있어야 하는데, 현재 대부분의 분야에서 의료보험관리부서의 조사나 소수의 제보를 통해서만 그 근거의 출처를 찾아내는 것은 명백히 제한적이며 규제하기에는 턱없이 부족합니다. 높은 수준의 지정 단위의 의료 보험 서비스 행위. 이에 저자는 지정단위의 관리는 국가관리와 사회관리가 결합되어야 하며, 사회관리는 먼저 대중의 열의를 결집하여 의료보험 위반행위를 공동으로 근절시켜야 하며, 신고에 대한 실질적인 보상조치가 있어야 한다고 본다. 포상금은 재정예산에 포함되어야 하고 포상금액은 대중의 보고 열의를 동원할 수 있을 만큼 충분해야 하며 포상에 대한 '한계선' 없이 '최종선'을 설정해야 한다. 고작 몇 위안, 수십 위안의 위반 행위를 신고하고 그 금액만큼 할인 보상을 받을 수 있는 사람은 아무도 없기 때문입니다. "많은 돈 앞에는 용감한 사람이 있겠지."

징계 메커니즘 측면에서 위반 사항의 대상, 사실, 정황, 금액, 의도 등을 다르게 처리해야 하며, 이는 국민의 뜻에 부합하고 현실과 결합되어야 합니다. 작동 가능하며 "모든 용도에 맞는 단일 크기"가 될 수 없습니다.

우리나라에는 아직 사상적 영역과 문명의식이 부족한 사람들이 많고, 사회윤리를 의식적으로 준수하기에는 아직 거리가 있어 이런 일이 빈번하게 발생하고 있다는 점을 인정해야 한다. 의료보험 위반. 이러한 현상을 바꾸기 위해서는 의료보험업무행위를 참다운 의미에서 규제하고 사상교양과 질적 함양을 강화하는 기초에서 대중이 수용할 수 있는 실효적인 제한조치를 마련해야 하며 그 중 상벌을 마련해야 한다. 메커니즘은 그 중 하나입니다. “의료보험관리는 사회의 힘에 의거하여 진정으로 좋은 일을 할 수 있다”는 기본이념을 확립할 필요가 있다.

4. 정책 홍보 메커니즘

다양한 시스템의 개선은 의료보험 행위를 규제하는 데 긍정적인 역할을 할 것이지만, 효과적인 홍보 및 알림 메커니즘이 부족하여 의료보험을 실현하지 못하는 경우가 많습니다. 정책 조항을 실천에 옮겨라. 실제 업무에서 의료보험 규정을 위반한 지정 부서 및 피보험 직원 중 다수가 조사 결과 위반 이유를 의료보험 정책에 대한 이해 부족 또는 본질에 대한 이해 부족으로 진술한 것으로 나타났습니다. 정책의. 우리는 시내의 모든 지정 소매 약국 직원을 대상으로 조사한 결과 소수의 약국 관리자가 의료 보험 정책 및 규정에 대해 막연하게 이해하고 있는 것으로 나타났습니다. 의료보험 서류를 받았음에도 직원에게 홍보가 되지 않으며, 광범위한 언론홍보도 불가능하여 피보험 직원에게 의료보험 관리 규정을 충분히 이해할 수 없습니다. 그러한 상황에서 의료보험 서비스의 행위를 규제하는 것은 분명히 불가능합니다. 따라서 지정단위 및 피보험자에 대한 의료보험 정책의 홍보를 강화하는 것은 큰 의미가 있다.

이에 저자는 지정단위가 의료보험 서비스 실시의 주체일 뿐만 아니라 피보험 근로자에 ​​대한 의료보험 정책을 홍보하는 중요한 창구이기 때문에 지정단위를 주요 대상으로 삼아야 한다고 본다. 피보험 직원에 대한 홍보를 강화하고, 피보험 직원의 의료보험 위반 행위는 지정 부서의 협조를 통해 실시해야 합니다. 그러므로 지정된 단위의 홍보와 관리를 잘하는 것은 '원천'에서 의료보험 관리를 잘하는 것과 같습니다.

실제로 우리 태창의료보험은 보건약품 감독부서와 공동으로 노력하여 모든 지정 의료기관의 의료보험 관련 부서장과 지정 소매점의 모든 직원을 대상으로 종합 교육을 실시했습니다. 약국의 의료보험 서비스 행태는 유례없는 개선을 이루었습니다. 이는 지정된 단위의 의료보험 서비스 행위를 효과적으로 표준화하는 데 긍정적인 역할을 했으며 의료보험 감사를 원활하게 실시하는 데 좋은 기반을 마련했습니다.

5. 감사 메커니즘

효과적인 관리 규정과 적극적이고 광범위한 홍보는 지정된 부서와 피보험 직원의 영리 추구 행위로 인한 의료 보험 위반을 효과적으로 바꿀 수 없습니다. 검열과 처벌의 강도가 높아져야 의료보험 관리의 마지막 고리를 잡을 수 있다. 이에 대해 저자는 다음과 같은 측면에서 작업이 이루어져야 한다고 본다. 첫째, 검사팀을 강화하고 필요한 장비를 갖추어야 한다. 둘째, 법에 따른 행정 이념을 강화하고, 문명화된 법집행에 주의를 기울이고, 법집행 절차를 표준화하고, 공정성의 원칙을 구현해야 한다. 셋째, 법 집행 인력의 전반적인 자질을 향상하고 선의를 확립해야 합니다. 넷째, 공개 조사와 비밀 조사의 형태를 취할 수 있는 유연하고 다양한 조사 방법을 채택해야 합니다. 조사 및 증거 수집 측면에서 기존 기능화에서 기능화와 사회화의 결합으로 점진적으로 전환해야 합니다. 기능 부서의 인력이 제한되어 있기 때문에 풀뿌리 노동 및 보안 부서의 역할을 최대한 발휘하고 찾을 필요가 있습니다. 법률이 허용하는 범위 내에서 의료보험 부서가 증거를 조사하고 수집하는 데 도움을 주는 사회의 유용한 전문가입니다. 이런 방법을 통해서만 보다 일반적인 의료 보험 위반을 보다 효과적으로 억제할 수 있습니다.

3. 보험에 가입한 직원의 의료 보험 행동 표준화

보험에 가입한 직원의 이익과 관련되고 의료 보험 행동을 규제하는 의료 보험 부서에서 수립한 정책은 다음을 통해 전달되어야 합니다. 다양한 매체(텔레비전, 라디오, 신문, 인터넷 등)를 활용하여 홍보하고 최대한 많은 정보를 얻으려고 노력합니다. 필요한 비판과 교육 외에도 의료보험 위반을 저지른 직원에게는 법률 및 규정에 따라 필요한 금전적 처벌도 가해져야 합니다. 피보험 직원과 의료보험 부서 간에 직접적인 금전 거래가 없기 때문에 재정적 책임 이행이 어려운 경우가 많습니다. 보다 효과적인 방법은 근로자가 납부의무를 이행하는 한 의료보험 혜택을 받을 권리는 정지되지 않으나, 근로자가 현금으로 납부하는 경우에는 의료보험의 'IC카드' 결제기능은 정지될 수 있다는 것이다. 진료 및 처방을 받은 후 의료보험 창구에 가서 신고서를 정산합니다. 신고서 정산 과정에서 금전적인 책임은 본인에게 있으며, 해당 의료보험의 "IC 카드" 정산 기능은 해당 내용이 이행될 때까지 복원됩니다. 벌금 의무.

(4) 의료보험 업무 부서의 서비스 행위 표준화

보험 가입 관리, 자금 징수, 지정 자격 결정, 의료비 정산, 그들 모두는 각자의 독특한 힘을 가지고 있습니다. 어떻게 권력을 쥐고 국민을 위해 진정으로 봉사하고 국민을 위해 권리를 행사할 것인지는 모든 직원의 책임입니다. 법에 따른 행정 이념을 강화하고, 국민을 위한 근면 문화를 확립하며, 행정 감독 메커니즘을 강화하고 이를 정기적인 이념 교육의 중요한 부분으로 포함시켜야 합니다. 내부 관리 시스템, 업무 흐름 시스템, 행정 감독 시스템 및 책임 시스템을 개선하고 핵심 사항을 준수합니다. 각 부서는 핵심 관리에 중점을 두어야 하며, 특히 보고서 결산 창구, 자금 등 핵심 부서의 관리를 강화해야 합니다. 징수심사부서, 의료보험검사 등을 실시하여 업무상 직무유기를 방지합니다.