쑤첸시 도시 거주자 기본 의료 보험 실시 조치 Suzhengbanfa 2010 No. 221

쑤첸시의 2012년 새로운 농촌 협동 의료 관리 조치

'장쑤성 새로운 농촌 협동 의료 규정'에 따라 농촌 주민의 기본 의료 보장 수준을 더욱 향상시키기 위해 ", "장쑤성 새로운 농촌 협동 의료 규정" 및 "장쑤성 새로운 농촌 협동 의료 규정" "협동 의료 기금 관리 조치" 및 성 위생부의 "표준화 및 <에 관한 고시"의 요구 사항에 따름 /p>

신농촌협동의료 보상계획 개선'을 우리 시의 실태와 결합하여 '2012년 쑤첸시 신농촌협동의료 관리 대책''(이하 "측정값"으로).

1. 기본 원칙 및 업무 목표

(1) 기본 원칙: 기금 모금은 개인 기부를 기반으로 하며, 정부 지원은 도시 기반을 기반으로 해야 합니다. 지역(수유구, 숙성구 포함) 및 현의 조정은 수입과 지출, 수입과 지출의 균형을 기준으로 하며 운영 과정은 공개적이고 공정하며 공정해야 합니다.

그 해 모금 총액의 20%, 입원 종합 기금은 그 해 모금 총액의 70%를 차지하며, 기금의 연간 잔액 비율은 10% 이내로 관리됩니다. (리스크 펀드 포함), 누적 잔액 비율은 20%(리스크 펀드 내 포함

)로 관리됩니다. 현(縣), 향(鎭)급 정책범위 내 입원비 상환율은 약 75%에 달한다.

2. 참여 대상

농어촌 주민(농어촌 초·중등학생 포함)은 호구가 위치한 지역에서 신농어촌협동의료제도에 참여한다. 기초.

신농촌협동의료제도 마지막 납부기간과 다음 납부기간 사이에 출생한 영유아 및 퇴역군인은 해당년도 신농촌협동의료제도에 정상적인 참여절차에 따라 가입할 수 있다. 부모가 출생일로부터 15일(근무일 기준) 이내에 아기를 위해 신농촌협동의료제도를 신청하면, 출생일 이후 발생한 의료비는 신농촌협동의료기금 보상범위에 포함된다.

3. 재정기준

신농촌협동의료제도의 재정수준은 1인당 연간 약 300위안이다. 각 현(구)이 지방 재정을 위해 노력하여 참여 인력에게 보조금을 제공하는 것을 기반으로 현(구) 재정은 1인당 연간 240위안 이상의 금액을 보충합니다. 농촌 최저 생활 보장 수혜자, 5 보장 수혜자, 핵심 우대 수혜자 및 기타 의료 지원 수혜자는 모두 지방 인민 정부가 조정하는 새로운 농촌 협력 의료 시스템에 포함되며 개인 부담금은 의료 지원 기금에서 전액 지원됩니다.

4. 의료 및 소개

(1) 도시의 모든 1급 이상의 의료 기관은 새로운 농촌 협동 의료 규정을 준수해야 하며 보건부의 승인을 받아야 합니다. 행정부서와 공동관리사무소와 서비스협약을 체결한 경우 신농어촌협동의료기관지정의료기관으로 지정될 수 있다. 농촌의료기관을 통합관리하는 마을의료원에서는 새로운 농촌협동의료외래보상을 실시할 수 있다. 도시 참가자는 도시 지역의 모든 지정 의료기관에서 독립적으로 의사를 선택할 수 있으며, 카운티 외부에서 진료를 받아야 하는 경우 카운티급 병원에서 진료 의뢰 신청서를 제출합니다. 현합동관리사무소의 검토 및 승인을 거쳐 난징 드럼 타워 병원 그룹 쑤첸 인민병원과 상하이 동양병원 쑤첸 분원(특히 심혈관 및 정형외과 질환)에 우선권을 부여하고 시립 전염병 병원에서 의뢰합니다.

도시 참가자가 시외 진료 의뢰를 요청하는 경우 난징 드럼 타워 병원 그룹 쑤첸 인민병원, 상하이 동양병원 쑤첸 분원(특히 심혈관 및 정형외과 질환), 시립 전염병 병원을 거쳐야 합니다. 서면 증명서가 발급되어야 하며, 추천은 지자체 공동관리청의 검토 및 승인을 거쳐야 가능합니다.

(2) 위급하고 긴급하며 중증인 환자는 먼저 의뢰할 수 있으며 업무일 기준 15일 이내에 절차가 완료됩니다. 의뢰 절차는 한 번만 유효하며 후속 의뢰를 위해 다시 처리해야 합니다. .

5. 보상범위 및 기준

(1) 신농촌협동의료비 보상은 정액보상과 분할비례보상으로 구분된다.

(2) 1급 이상의 의료기관에서 치료할 경우 약물의 범위는 <장쑤성 신농촌합작의료필수약물목록(2009개정판)>을 기준으로 한다. 마을 진료소에서 약의 범위는 국가 필수 의약품 목록의 시행에 따라 결정됩니다.

(3) 외래환자 보상 기준. 향(진) 지정의료기관의 외래약비는 40%를 보상하며, 위생행정부의 승인을 받은 마을 진료소의 외래약비는 45%를 보상한다. 향(진) 지정 의료기관의 일일 외래 처방약 비용 한도는 1인당 100위안이고, 마을 진료소의 일일 외래 처방약 비용 한도는 30위안이며, 1인당 연간 최대 보상 한도는 60위안입니다. 마을 진료소에서 기본 약품 제도를 실시한 후, 규정에 따라 일반 진단 및 치료 비용으로 6위안을 청구하며, 그 중 1위안은 환자가 지불하고 나머지 5위안은 신농촌 협동조합에서 지불합니다. 1인당 연간 최대 보상 한도에는 포함되지 않는 의료 시스템 기금입니다. 일반의료비는 참여인구와 서비스량을 기준으로 마을별로 총액을 통제한다.

시내외 타 의료기관의 외래진료비는 지급되지 않습니다.

(4) 입원 보상 기준.

1급 병원은 400위안 미만은 40%, 400위안 이상은 85%의 2단계 의료비 보상을 신청할 수 있다.

2급 병원은 의료비 보상을 2단계로 나누어 400위안 미만은 보상률이 40%, 400위안 이상은 보상률이 70%이다.

최저 지급액 시내 3급 병원은 400위안, 의료비 신고 가능 보상금은 2단계로 나누어 401~20,000위안 보상 비율은 50%, 20,000위안 초과 보상 비율은 60%.

시외 병원의 최소지불한도는 600위안이며, 신고 가능한 의료비는 2단계로 보상되며, 보상률은 601~20,000위안 기준으로 45%이며, 보상률은 20,000위안 이상은 55%.

참가자가 1년에 2회 이상 입원하는 경우 공제액은 1개만 설정됩니다.

입원의료비에 대해서는 기반보상을 시행할 예정이다. 악성 종양 환자의 최소 보상률은 40%, 기타 질환의 최소 보상률은 35%이다. 진료 의뢰 절차를 거쳐 병원 밖에서 진료를 받는 참가자에게는 최소한의 보상이 제공됩니다. 추천 절차를 완료하지 못한 참가자에게는 일반 추천 보상 기준의 90%가 적용됩니다.

(5) 특수 외래환자 질병에 대한 보상 기준. 악성종양에 대한 방사선치료 및 화학요법, 말기신장질환에 대한 투석치료, 장기이식을 위한 항거부반응치료, 재생불량성빈혈, 혈우병 등 외래진료비를 75% 비율로 보상해 드립니다

, 1인당 연간 최대 한도는 40,000위안입니다. 간경화, 신증후군, 전신홍반루푸스, 파킨슨병 등을 동반한 만성 B형 간염에 대한 외래 진료비는 75%로 보상됩니다. 연간 1인당 최대 2개로 제한됩니다.

1만 위안. 참여인력의 특수질환에 대한 외래비용은 2차 이상 의료기관에서 발행한 환자 진료기록부와 실비를 기준으로 보상한다.

인슐린 의존성 당뇨병, 고혈압 3기, 뇌졸중 후유증, 심각한 정신 질환 및 기타 질병에 대한 외래 치료 비용의 75%를 보상하며, 연간 보상 한도는 1인당 2,000위안입니다. 외래 특수질환 비용은 1급 이상의 의료기관에서 발행한 환자 진료기록부와 실비를 기준으로 보상합니다.

위 특수 외래질환에 대해 시외의 해당급 의료기관 외래 진료소에서 진료를 받을 경우 위 보상기준의 90%를 보상해 준다.

(6) 의료기관의 임산부를 위한 병원 배송 비용에 대한 가격 한도 관리를 시행합니다. 즉, 정상 분만 비용은 1급 병원에서 800위안, 2급 병원에서 900위안, 질외과 조산사는 1급 ​​병원에서 1,250위안, 2급 병원에서는 1,500위안입니다. 1급 병원은 2,450위안, 2급 병원은 2,450위안이다. 한도를 초과하는 부분은 지정의료기관이 부담합니다.

가족계획 방침을 준수하고 병원에서 출산한 농어촌 임산부에 대해서는 신농어촌협동의료 입원보상기준에 따라 단계적으로 지급하며, 그 금액이 이하인 경우 400위안이면 400위안으로 보상해 드립니다. 신농촌협동의료보험보상금과 병원배달 재정지원금의 총액은 실제 발생한 비용을 초과할 수 없다. 산전검사는 건당 40위안을 보상해 드립니다.

(7) 전염병에 대한 보상 기준. 감염병은 집중적으로 치료하고 입원을 권장합니다. 도시 지역의 전염병 환자는 시 전염병 예방 통제 센터에서 일률적으로 집중적으로 치료합니다. 서양, 시양, 쓰홍 현의 전염병 환자는 현 보건 행정 부서에서 지정한 1~2개 의료 기관에서 일률적으로 집중적으로 치료합니다. 외래 진료 보상 가능 비용은 50%, 보상 가능 입원 비용은 80%로 보상됩니다. 타 의료기관에서 발생한 감염병에 대한 입원비는 보상하지 않습니다.

(8) 치료에 전통 한의학을 사용하도록 권장합니다. 한의학 치료를 받은 환자에 대해서는 본 '조치' 보상기준에 따라 외래진료비 및 입원비를 보상한 후, 환자가 사용한 한약재 비용의 30%를 추가로 보상한다. 견인, 침술 등 치료 항목에 대한 보상이 제공됩니다.

(9) 성 인적자원사회보장부, 성 민정부 등 5개 부서는 '일부 재활 프로젝트를 기본 범위에 포함시키는 장쑤성의 시행 조치에 관한 고시'를 발표했습니다. 의료 보장'(장쑤성 인민사회보장국 발행) 2010년 제479호에 규정된 일부 의료재활사업, 0~6세 장애 아동을 위한 구조재활 및 보조기구는 입원보상 범위에 포함된다.

(10) 질병부담금 등 지불방식 개혁을 종합적으로 실시하고, 중등이상 의료기관의 질병부담 질병건수가 20건 이상에 도달해야 한다.

소아백혈병, 선천성심장병, 말기신장질환, 여성유방암, 자궁경부암, 중증정신질환, 약제내성결핵, 에이즈 기회감염 등 8대 질병의 보호를 종합적으로 추진한다. , 지속적으로 보호 수준을 향상시킵니다. 시범사업에는 혈우병, 만성골수성백혈병, 구순구개열, 폐암, 식도암, 위암, 제1형 당뇨병, 갑상선항진증, 급성심근경색, 뇌경색, 대장암, 직장암 등 12개 질환이 포함된다. 농촌 주민의 주요 질병 예방 범위.

(11) 외상 환자는 보상 기준의 70% 비율로 보상됩니다.

(12) 보상 한도선. 신규농촌협동의료비 1인당 연간 누적보상한도는 입원비 10만위안, 외래비 4만위안을 포함해 14만위안이다.

(13) 보상 시간. 신농어촌의료제도 보상은 1년 이내에 완료하는 것을 원칙으로 하며, 특별한 사정이 있는 경우 다년간의 보상은 6개월을 초과할 수 없다.

6. 비보상 범위

다음 비용은 신농어촌의료기금 보상 범위에 속하지 않습니다.

(1) 카탈로그 이외의 약물을 사용하여 참가자에게 발생하는 비용은 상환되지 않습니다.

지정된 의료기관은 참가자가 목록 외 약물을 사용하여 발생하는 비용의 비율을 통제해야 합니다. 마을 진료소는 목록에 있는 모든 약품을 사용해야 하며, 1급 의료기관의 목록 외 약품 비용은 2급 의료기관의 약품 비용이 10%를 초과할 수 없습니다. 카탈로그 이외의 약물을 사용하는 비율은 15%를 초과할 수 없습니다. 목록 외의 의약품을 사용하는 지정 의료기관은 사전에 통보하고 참여자 또는 직계가족의 서명된 동의를 받아야 합니다.

(2) 규정에 따라 업무상 상해 또는 출산 보험 기금에서 부담해야 하는 비용, 제3자가 부담해야 하는 도시 근로자 및 주민 의료 보험 비용 당사자, 국민이 부담해야 하는 비용 *** 해외 의료비.

(3) 모든 수준의 의료기관에서 발생하는 비기본 의료(주로 상급병동, 특수병동, 특수치료, 가족병상 등을 지칭함)에 대한 비용.

(4) 물가 및 보건부의 승인을 받지 않은 의료 기관의 의료 서비스, 검사, 치료 항목 및 청구 기준의 승인되지 않은 인상으로 인해 발생한 비용.

(5) 싸움, 알코올 중독, 약물 남용, 성병, 교통 사고, 고의적 자해, 비생산적인 농약 중독, 의료 사고(분쟁), 가족 계획에 필요한 비용.

(6) 등록비, 진료기록비, 상담비, 점호수술비, 한방탕비, 의료여비, 구급차비, 손님침대비, 침대예약비, 상담비, 식사비 (영양)비, 생필품비, 자격증비, 건강 포트폴리오비, 들것비, 냉방(난방포함)비, TV비, 전화비, 개인생활 조리비, 간병비.

(7) 다양한 체중 감량, 보디빌딩 및 주근깨 치료, 색소 침착, 흰머리 치료 및 의료 미용, 코 성형술, 유방 확대 술, 쌍꺼풀 수술, 점 제거, 귀 피어싱, 편평사마귀, 치과 임플란트 비용 , 치아 세척, 치열 교정, 착색 치아 치료, 안경, 근시 치료 및 의안, 가발 및 의수족 장착 비용 견인 장비 사용, 목발, 가죽 강철 등받이, 허리 둘레, 기형 비용 깔창, 약용 패드, 약용 베개, 온찜질 및 냉찜질 백 마사지, 자석 요법 및 온열요법(종양 환자 제외).

(8) 각종 의료 상담, 의료 감정 및 건강 예측 비용, 상업 의료 보험료, 물리 치료 비용, 남성 및 여성 불임, 성기능 장애 검사 및 치료 비용.

(9) 명목상 입원 비용 또는 입원 조건을 명백히 충족하지 못하는 입원 비용, 일반 병상 기준을 초과하는 초표준 병동 입원 비용.

(10) 다양한 장기 또는 조직 이식, 인공 장기 설치, 치료 과정 중 신체 내 재료 배치에 대한 비용.

(11) 국가 또는 지방 규정에 따라 보상이 제공되지 않는 기타 상황.

7. 보상조치

(1) 참가자는 시내 지정 의료기관 외래 진료 시 신농어촌의료카드(카드)를 제시해야 하며, 입원시에는 신농촌협동의료카드(카드), 신분증 원본 및 사본, 외래약비, 입원비 등을 현장에서 신고합니다.

(2) 시외 참가자의 입원 의료비에 대해서는 슈양현, 시양현, 시홍현 참가자의 자료를 현 합동관리처에서 검토하고 보상합니다. 도시지역에서는 지방자치단체 공동관리청이 보상절차를 검토하고 처리한다.

1． 참가자는 보상 신청 시 다음 사항을 제출해야 합니다. 신농촌협동의료체계 확인서(카드), 시·군공동관리청에서 발급한 신분증 원본 및 사본, 유효한 영수증(원본) 환자가 진료받은 병원(원본), 컴퓨터 출력 병원비 정산명세서, 퇴원내역서.

2． 시외에서 근무하거나 장기간 시외에 거주하는 참가자는 보상 신청 시 다음 정보를 제공해야 합니다. 신농어촌의료체계 증명서(카드), 마을(인근)위원회 증명서 원본 및 사본 또는 장기 거주지의 근무 단위, 환자가 치료받은 병원에서 발행한 유효한 영수증(원본), 컴퓨터로 인쇄된 입원비 정산 목록 및 퇴원 요약서.

(3) 슈양현, 시양현, 쓰홍현의 향(진) 공동관리사무소는 월 단위로 향(진) 보건소와 마을 진료소에 의료비 보상 상황을 공표해야 한다. . 도시 지역 지정 의료 기관은 도시 참가자의 입원 보상 현황을 매월 공개할 책임이 있습니다.

8. 기금 모금, 관리 및 감독

(1) 수양현, 시양현, 시홍현 및 도시 지역의 새로운 농촌 협동 의료 기금은 새로운 농촌 재정에 포함됩니다. 협동의료기금 계좌관리, 배정된 자금은 단독으로 사용되며, 잔액은 다음 해로 이월되어 계속 사용됩니다.

(2) 향(진) 인민 정부는 개별 농민이 지불하는 수수료 인상을 담당하고 현(구) 재정 및 보건 부서는 지방 자금 확보를 담당하며 현(구)은 재무부는 재정 매칭 기금을 시행하는 일을 담당합니다. 현 재정 부서는

신 농촌 협동 의료 기금을 현 신 농촌 협동 의료 특별 계정으로 이체하는 업무를 담당합니다. 신농어촌의료기금을 시의 신농어촌의료계좌로 이체합니다. 감사부서는 신농어촌의료제도 기금의 관리 및 사용에 관한 특별감사를 정기적으로 실시하는 업무를 담당한다.

(3) 취급 기관은 신농촌의료의 비정상적인 과잉 지출로 인한 자금 회전의 일시적인 어려움을 보충하기 위해 국가 규정에 따라 신농촌의료기금에서 위험기금을 인출해야 한다. 인출된 누적 위험 자금은 해당 연도에 모금된 총 자금의 10%를 초과할 수 없습니다.

(4) 모금 과정에서 차량 요금을 청구하는 행위, 승인 없이 자금 조달 기준을 변경하는 행위, 비참가자에게 자금을 선지급하는 행위, 계좌에 차이가 있는 행위, 자금을 보류하거나 횡령하거나 유용하는 행위.

(5) 지정의료기관은 사업이행보증금을 시·군공동관리사무소에 납부하여야 하며, 지정의료기관이 규정을 위반한 경우 시·군공동관리사무소는 해당 예치금을 공제한다. 공제된 보증금은 시군공동관리사무소의 정상적인 운영비로 사용됩니다.

(6) 지정된 의료 기관과 그 직원은 계약의 요구 사항에 따라 의료 서비스를 제공하고, 법률 및 규정을 준수하고, 직업 윤리를 준수하고, 임상 기술 운영 사양을 구현하고, 전문 교육을 수행해야 합니다. , 서비스의 질과 효율성을 향상시키고, 적절한 검진과 치료, 합리적인 약품 사용 및 의료비 관리를 실시합니다.

(7) 지정의료기관이 인증자료를 위조하거나 그 밖의 방법으로 신농촌의료체계 기금수수료를 속인 경우 보건행정부는 위조된 기금수수료를 반환하도록 명령하고 다음과 같은 벌금을 부과한다. 사기 금액의 2배 이상 5배 이하의 벌금이 부과될 경우 처리 기관은 해당 담당자와 새로운 농촌 협력 의료 서비스 계약을 종료해야 합니다. 직접 책임이 있는 기타 직접 책임자가 실무 ​​자격을 갖춘 경우 위생 행정 부서는 법에 따라 해당 실무 자격증을 취소해야 합니다.

(8) 증명서 자료를 위조하거나 타인의 신농촌협동조합 의료증을 의료 목적으로 사용하는 등의 방법으로 신농어촌의료제도 기금수수료를 사취한 자는 보건행정부로부터 다음과 같은 명령을 받는다. 위조배상금을 반환하고, 속인 금액의 2배 이상, 5배 이하의 벌금이 부과됩니다. 범죄를 구성하는 경우 사법당국에 이송되어 처리됩니다.

9. 보충 조항

(1) 본 "조치"는 발행일로부터 시행됩니다. "쑤첸시 2010년 신농촌협동의료관리조치"도 동시에 폐지된다. 신농촌협동조합의료제도의 종전 관련 규정이 본 “대책”과 일치하지 않는 경우에는 본 “대책”이 우선한다.

(2) 시 보건국은 본 "조치"의 해석을 담당합니다.

제목 : 보건농촌협동의료 △ 관리대책 고시

복사처 : 각 부처 및 시당위 위원회, 당 상임위원회 사무실 시 인민대표대회, CPPCC 사무실,

시 법원, 시 검찰원, 쑤첸 군사부.

2012년 7월 19일 쑤첸시 인민정부에서 발행

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