의료 보험 지능형 모니터링 시스템 프로그램

"이미 20 13 하반기 데이터로 테스트를 거쳐 입찰 절차를 밟고 있습니다." 펑위충 (Peng Weizhong) 장쑤 상주시 직원 의료 보험 기금 관리 센터 주임은 지난 5 월 말 2 1 세기 경제보도기자에게 인적자원 및 사회보장부의 관련 요구에 따라 각지 인사부에서 기본 의료 서비스 모니터링 및 데이터 마이닝 시스템을 구축해야 한다고 말했다. 시한은 20 14 년 말.

의료보험 지불 방식 개혁이 곤경에 처했을 때 인간 사회 시스템이 의료보험 지출을 통제하는 또 다른 새로운 조치다. 임베디드 모니터링 소프트웨어를 통해 의료 보험 지불의 실시간 모니터링을 실현하고 진료 합리화를 촉진하며 기금 사용 효율성을 높일 수 있습니다.

이 시스템의 구축은 의료 보험에 대한 인간 사회 시스템의 관리 능력을 크게 향상시킬 뿐만 아니라 의료 보험 관리 통합 분쟁에서도 그 비중을 증가시킬 것입니다. 기초 데이터의 축적과 표준의 통일은 미래의 의료 보험의 제 3 자 관리를 위한 좋은 토대를 마련할 것이다.

그러나, 인간 사회 시스템의 이념은 여전히 의료기관의 강력한 게임에 직면해 있다. 전반적으로 독점적인 위치에 있는 공립의료체계를 개혁하지 않으면 의료보험이 발휘할 수 있는 역할은 한계가 있을 것이다.

기술 역전 관리

인적자원 및 사회보장부는 20 12 년 하반기에 가동되는 기본 의료 보험 서비스 모니터링 시스템을 구축할 계획입니다. 지난 2 월 상해에서' 친링 사건' 이 터져 매우 극적인 방식으로 총 선불 제도가 집행 과정에서 왜곡된 결과, 즉 위중한 환자에 대한 무차별과 빈번한 추징이 드러났다.

그러나, 날로 늘어가는 의료 보험 기금은 통제비를 눈앞에 두고 있다. 펑웨이에 따르면 상주시 도시 근로자와 도시 주민 의료보험 가입자 수10 만 2 만명, 의료보험 기금은 매년 27 ~ 28 억원, 지출액은 25 ~ 26 억원으로 그해의 균형점에 매우 가깝다. 전국의 다른 지역에서는 최근 1, 2 년 동안 그해 의료보험 기금이' 매진' 되었다는 소식이 빈번히 전해졌다.

20 12 년 9 월, 인사부와 사회보장부는 관련 업무를 전개하기 시작했고, 20 13 년 9 월' 의료 서비스 모니터링 시스템 건설 기술 방안 발행 통지' (인사부 정보서 [2065 438+03)

항주 등 17 파일럿을 대표하는 의료 서비스 모니터링 시스템은 지능형 감사를 위해 전문 소프트웨어를 사용하여 처리 배치를 높이고 실시간 감사를 가능하게 합니다. Shi Xiaoxiang, 국가 의료 시범 도시 장쑤 Zhenjiang 시 사회 보장 센터 부국장은 2 1 세기 경제 보도 기자에게 의료 보험이 실시간 모니터링을 완전히 실현하지 못했다고 말했다.

인적자원 및 사회보장부가 추진하는 기본 의료보험 서비스 모니터링 시스템도 의약품, 의료기관, 의료진, 질병, 의료 결제 등 10 범주 400 여 개의 지표를 포괄하는 의료보험 기초 저장소를 구축해 인적자원 사회보장시스템을 위한 의료 보험 관리를 위한 데이터 기반을 마련할 예정이다.

이 제도는 또한 국가가 보급한 중병보험에 직접 혜택을 줄 것이다. 중병보험 (하훈보증보험) 시스템 설계에는 기본 의료보험 데이터에 대한 세밀한 분석이 필요하다. Qian qi, Taicang 시, 장쑤, 의료 보험 결제 센터 이사, 말했다.

게임 의료기관

위에서 언급한 기본 정보 저장소 외에도 제안된 기본 의료 보험 의료 서비스 모니터링 시스템의 또 다른 핵심 내용은 유연하게 구성할 수 있는 모니터링 규칙 라이브러리입니다. 인적자원 및 사회보장부는 각지의 의료 서비스 모니터링 실무 경험과 지정 기관 관리 방법을 수집하여 보다 완벽한 모니터링 규칙 라이브러리를 마련할 것을 요구하고 있습니다.

인적자원과 사회보장부가 마련한 모니터링 규칙에는 잦은 진료, 초고비, 과용약, 과다 진료, 반복 진료, 불합리한 약물 사용, 불합리한 입원, 허위 의료, 병원 분해 등 24 1 조 모니터링 규칙, 294 조 분석 규칙이 포함돼 있는 것으로 알려졌다.

그러나 각지에서는 현지 상황에 따라 추가 삭제가 있을 것이다. 예를 들어 장쑤 성인사 시스템은 관련 규칙을 64 개로 간소화하여 항공등기 수가 너무 많고, 우리 병원 직원의 누적 진료 횟수가 너무 많고, 자격이 없는 의사가 외래 중병 서비스를 제공하는 등 매우 상세한 모니터링 규칙을 열거했다.

프로젝트의 증감 외에도 인적자원 및 사회보장부가 구상한 시스템은 모니터링 규칙의 유연한 정의를 실현하여 모니터링 대상, 업무 시나리오, 기간, 임계값, 의료 범주, 위험, 병원 등급, 질병 분류 등의 매개 변수 설정을 지원하여 각지의 실제 상황에 적응할 수 있습니다.

265438+20 세기 경제보도 기자에 따르면, 일부 성도시는 규칙 라이브러리를 통일적으로 개발하고, 입찰권을 지방정부에 위임하고, 정부부처는 상업용 임베디드 모니터링 소프트웨어 구매를 담당하고 있다. 어떤 형식이든 해당 모니터링 규칙은 의료 보험 관리자에 의해 인민 사회 체계의 오른팔로 간주된다.

그러나 외부의 견해는 일치하지 않는다. "장쑤 지방에서는 남북약 습관이 다르다. 클릭합니다 장쑤 의약상업협회 관계자는 규칙 운용이 잘 되지 않으면 분쟁을 일으키거나 의료보험센터의 수동 심사 업무량을 늘릴 수 있다고 밝혔다.

삼갑병원 사람들은 이 새로운 제도에 대해 비교적 유보하고 있다. "가장 큰 억제력은 일부 임베디드 소프트웨어가 규정 비준수 비용을 직접 공제할 수 있다는 점이다. 하지만 의료보험 수입은 우리 병원 수입의 절반도 안 된다." 상해의 모 삼갑병원 인사가 말했다.

오랫동안 의료보험 개혁을 연구한 상하이 사회과원 연구원인 후소운은 현재 의료보험이 공립병원과의 게임에서 우세하지 않고 있으며, 이는 자금원뿐만 아니라 인적자원 일치에 있어서도 큰 차이를 보이고 있다고 말했다. 기술적인 수단이 있더라도 제때에 문제를 발견하지만, 발견 후 제때 처리한 방법, 수단, 힘은 현재 인사부에서 감당할 수 없는 부담이다. 따라서 지불 방식 개혁은 공립병원 자체 개혁의 협조가 필요하며, 인사부가 감독 집행의 부실한 곤경에서 벗어나야 하는데, 이는 의료보험 관리 업무의 사회화 위탁을 포함한다.

독서 확장: 보험을 사는 방법, 어느 것이 좋은지, 보험의 이 구덩이들을 피하는 방법을 가르쳐 준다.