닝샤 의료 보험 환급 정책

첫째, 국가, 각 구, 시가 의료보험제도 건설을 가속화하는 요구에 따라 우리 시의 도시 근로자 기본 의료보험 클리닉 중병 관리를 더욱 규범화하기 위해 은천시 도시 근로자 기본의료보험 잠행 규정 및 은천시 인민정부청에 따라 우리 시의 도시 근로자 기본의료보험 정책 의견의 통일조정에 관한 고지에 따라 이 방법을 제정하였다.

제 2 조이 조치에서 언급 된 "외래 환자 질병" 은 단기간에 치료할 수 없으며 장기 또는 평생 외래 치료가 필요하며 의료 비용이 높으며 기금 보조금을 조정해야하는 질병을 의미합니다.

제 3 조 외래 환자는 큰 병을 앓고 있다.

자금 조달 수준과 보장능력에 따르면 은천시 도시 근로자의 기본 의료보험 외래병은 관상 심장병, 고혈압, 당뇨병, 만성 차단성 폐질환, 류머티즘성 관절염, 뇌혈관 후유증, 만성병 독성 간염, 만성 사구체신염, 만성 신장병 증후군, 만성 신장기능 부전, 장기 이식, 전신성 홍반성 루푸스, 정신병,

제 4 조 외래 환자 중병 신청 및 처리.

(a) 관상 동맥 심장 질환, 고혈압, 당뇨병, 류머티즘성 관절염 등 4 가지 외래 질환을 앓고 있는 보험 근로자는 2 급 이상 (2 급 포함) 의료기관의 질병 진단 증명서와 해당 검사 보고서, 신분증, 의료보증카드를 소지해야 한다

(2) 상술한 4 가지 외래병을 앓고 있는 참보직자는 최근 입원 병력 홈페이지 사본이나 퇴원증명서, 신분증, 의료보증카드를 소지해야 하며, 조정지역 2 급 이상 (2 급 포함) 지정 의료기관에서 외래병 승인표를 작성하며 승인 후' 외래병 처방' 을 처리해야 한다.

(3) 외래 중대병을 승인하는 지정 의료기관은 부주임의사 이상 전문가로 구성된 외래 중대병 감정 전문가 그룹을 설립해 은천시 외래중특대병 진단 기술 기준에 따라 외래 중특대병을 신청한 피보험자를 정기적으로 확인해야 한다 (필요한 경우 지원자에게 신체검사를 요청함). 지정 의료기관 의료청은 전문가 그룹의 의견에 따라 심사 결론을 내리고 지원자에게 자격을 갖춘 보험 직원에게' 외래병 처방' 을 발급하고 지역 의료보험 기관에 정보를 업로드하여 등록한다.

(4) 중특대 외래병을 승인하는 지정의료기관과 의학 전문가는 공개, 정의, 공평한 원칙에 따라 중특대 외래병을 확인하고 승인해야 한다. 지정 의료기관이 반칙으로 확인한 외래병, 의료보험관리기관은 즉시 보험직원이 누리는 외래병 대우를 중단해야 하며, 발생한 비용 의료보험기금은 지불하지 않습니다. 위반보험 근로자의 외래 진료 중병 자격은 본 방법에 규정된 절차에 따라 재검증하여 확인해야 한다.

제 5 조 외래 환자 중병 관리.

(a) 보험 직원은 외래 환자 중병 처방, 의료 카드 및 신분증을 소지하고 1-2 지정 의료기관 외래 진료를 선택해야 한다. 선정 된 지정 의료기관은 보험 가입 근로자와 외래 진료 서비스 계약을 체결하고 정보를 보험지 의료 보험 기관에 업로드하여 등록해야 한다.

(b) 보험 가입자는 선택한 지정 의료기관 서비스에 만족하지 않고 지정 의료기관을 변경해야 하는 경우 매년 65438+2 월 1 에서 3 1 까지 재선정된 지정 의료기관 등록, 의료기관 변경, 외래 진료 서비스 계약 재서명 새로 선택한 지정 의료기관은 참가지 의료보험 기관에 정보를 업로드하여 매년 6 월 5 일부터 이듬해 10 월까지 새로 선택한 지정 의료기관에서 외래 진료를 실시한다.

(c) 외래 환자 심각한 질병 승인 양식, 외래 환자 심각한 질병 처방, 외래 환자 심각한 질병 서비스 계약은 의료 보험 기관에 의해 균일하게 제작됩니다. 이 방법이 시행된 후, 신설 및 재개설된 외래 환자 중병 처방에는 환자 본인의 최근 2 인치 면관 컬러 사진과 지정 의료기관 의료보험 기면장을 부착해야 한다. (윌리엄 셰익스피어, 레지던트, 건강관리, 건강관리, 건강관리, 건강관리, 건강관리)

(4) 진찰을 받을 때 의사는' 중대한 질병 클리닉 처방' 환자의 신분을 체크하여 위명을 근절해야 한다. 거동이 불편한 환자 가족들이 약품을 구매하는 경우 구매자에게 환자와 구매자의 신분증을 제공해야 한다.

(5) 외래 대병 의료는' 병 치료, 합리적 검사, 합리적 약물 사용' 원칙에 따라 엄격하게 진행해야 한다.

(6) 외래 대병 진료 프로그램 및 약 범위는 자치구' 기본 의료보험 진료 프로그램 및 의료 서비스 시설 범위 및 의료 소모품 지불 기준 목록' 과' 기본 의료보험 및 산업재해 보험약품 목록' 에 부합해야 한다.

(7) 지정 의료기관은 중특대병 외래 처방에서 정한 병종에 따라 진료를 해야 하며, 정병종의 치료행위와 비의료 비용에 속하지 않고, 중특대병 외래 처방을 발행할 수 없으며, 별도로 처방을 발행하고 검사 치료를 해야 한다.

(8) 주치의는 필요한 약품과 치료 프로그램을 개설할 때' 중대병 외래 처방' 에서 나오는 약품의 수를 점검하고 계산해야 한다. 초기에 처방한 약은 다 쓰지 않았으니 다시 처방해서는 안 된다.

(9) 외래 중병 처방약의 양은 한 번에 4 주를 넘지 않는다 (정맥 수액은 3 일을 넘지 않고 한약은 7 제를 넘지 않는다). 약을 과도하게 처방하거나 여러 가지 치료 효과가 같고 검사 항목이 중복되는 약을 처방해서는 안 된다.

(10) 참보직자는 외래 큰 병으로 입원하여 퇴원할 때 외래 큰 병 관련 약품을 휴대해서는 안 된다.

제 6 조 보험 가입자는 지정 의료기관에서 큰 병을 외래 치료하여 규정된 외래 의료비에 부합한다. 한 의료보험 연도 동안 개인은 먼저 500 위안을 지불하고, 나머지는 조정기금 최대 지급 한도 내에 있는 근로자는 개인이 30% 를 부담하고, 조정기금은 70% 를 지급한다.

제 7 조는 외래병 연간 최대 지급 한도 제도를 수립했다. 각종 질병년도의료보험기금 최대 지급한도는 조정지역 의료보험관리기관이 매년 12 연말까지 확정해 발표한다.

제 8 조 한 의료보험 연도 내에 조정 기금의 최대 지급 한도를 초과하는 입원 및 외래 의료비는 대형 의료비 보조금 등을 통해 해결해야 한다.

제 9 조 보험 가입자는 지정 의료기관에서 외래 진료비, 개인계좌기금 또는 현금으로 지불하고, 조정기금이 지불해야 하는 부분은 의료보험관리기관이 규정에 따라 지급해 지정의료기관에 지급해야 한다. (윌리엄 셰익스피어, 레지던트, 건강관리원, 건강관리원, 건강관리원, 건강관리원, 건강관리원) 의료 보험 정책 규정 및 의료 보험 서비스 계약을 위반하면 발생하는 비용은 의료 보험 기금이 지불하지 않습니다.

제 10 조 시, 현 (시) 인적자원사회보장행정부와 의료보험관리기관은 외래대병의 일상적인 순찰제도를 세워야 한다. 지정 의료기관의 외래병 승인, 확인, 서비스에 대한 감독검사를 강화하고, 위반행위를 발견한 경우, 이미 발생한 위반비용을 회수하는 것 외에 인적자원사회보장행정부는 위반 상황에 따라 직접 책임의사의 의료보험 처방권을 일시 중지하거나 취소하고, 정지시키거나 취소할 수 있다. 사기 사기 사기 등의 수단으로 의료보험기금을 사취하는 위법행위에 대해 사회보험 법규에 따라 처벌하고 줄거리가 심하면 사법기관으로 이송해 처리한다.

제 11 조 외래 환자 중병협정 관리 및 검토 증빙방법은 시 의료보험관리기관이 제정해 시 인적자원 및 사회보장행정부의 승인 후 실시한다.

제 12 조 외래병 진단 기술 기준, 진료 항목 및 약 범위는 시 인적자원과 사회보장행정부가 관련 부서와 별도로 제정한다.

제 13 조 외래 환자 질병, 진료 프로그램 및 약물 사용 범위, 시 인적자원 및 사회보장행정부는 조정 기금 운행 상황에 따라 적시에 조정해야 한다.

제 14 조 외지에 거주하는 퇴직자와 공무원은 큰 병을 앓고 외래진료는 관련 규정에 따라 집행된다.

제 15 조 이 방법은 20 1 1 년 7 월부터 시행되었으며,' 은천시 도시 근로자 기본의료보험 클리닉 특정 병종 관리 시범 의견' 도 폐지됐다. 원래 조정 지역에서 이미 내놓은 도시 근로자의 기본 의료 보험 외래 병 정책이 본 방법 규정과 일치하지 않는 것은 본 방법이 우선한다.

법적 근거:

중화인민공화국 사회보험법 제 29 조 보험인 의료비 중 기본의료보험기금이 지불해야 할 부분은 사회보험 경영기관, 의료기관, 약품경영기관이 직접 결제해야 한다.

사회보험 행정부와 보건 행정부는 외지 의료비 결산제도를 건립하여 보험 인원이 기본적인 의료보험 대우를 받을 수 있도록 해야 한다.