충칭시 도시근로자 의료보험 시정부 조율조치 주요 내용

시는 보험 항목, 지급 방법, 치료 기준, 정보 관리, 의료 관리, 자금 관리, 처리 모델 및 감독 메커니즘을 통합합니다. 권리와 책임이 명확하고, 과학적이고 효율적이며, 사람들이 쉽게 진료를 받을 수 있도록 하고, 기금의 위험 저항력을 높이는 새로운 의료보험 관리 시스템을 구축합니다.

1． 보험항목을 통일하였습니다.

도시근로자 의료보험의 지자체 공동보험사업에는 도시근로자를 위한 기본의료보험, 도시근로자를 위한 고액공제의료보험, 이주노동자를 위한 중병의료보험 등이 있다.

2． 통합 결제 수단.

시는 통일된 보험금 지급 기준과 지급 기간 요건을 갖고 있으며, 도시 직원 의료 보험료는 지방 세무 당국이 통일적으로 징수한다.

3． 처리 기준을 통일합니다.

시에서는 도시 근로자를 위한 통일 ​​의료 보험 정책을 시행합니다.

4. 통합된 정보 관리.

현행 도시근로자 의료보험 지자체 조정구 정보시스템을 기반으로 역량 확대, 기능 개선, 운영 속도 개선, 시 전역 의료보험 대리점, 풀뿌리 업무 처리 플랫폼, 지정 서비스 기관을 구축한다. (지정의료기관, 지정약국 등을 위한 의료보험정보네트워크 플랫폼 및 정산플랫폼 이하 동일) 및 피보험자의 보험 및 의료관리 관리를 담당하며, 점차적으로 건강정보시스템과 관련된 정보데이터 자원을 실현하고, 공안, 민사 및 기타 부서* **즐기세요.

국가 표준 사회 보장 카드 발급 및 사용을 일원화하여 피보험자가 사회 보장 카드를 사용하여 도시 전역에서 의료 및 의약품 구매에 대한 실시간 결제를 할 수 있도록 합니다.

5． 통일된 의료 관리.

시에서는 약품 및 의료 서비스 목록을 통일하고, 지정된 서비스 기관의 승인, 감독 및 정산 관리 방법을 통일하고, 특수 외래 환자 서비스를 통일하는 메커니즘을 구축할 것입니다. 질병 다양한 관리, 통일된 의료 관리 모델. 피보험자는 독립적으로 시내 지정 의료기관 외래 진료소에서 진료를 받거나 피보험자 소재지 구, 현(자치현) 각급 지정 의료기관에 입원할 수 있다. 시내 2급 이하 의료기관을 지정합니다. 피보험자가 소재하는 구, 현(자치현) 이외의 시 소재 3급 지정 의료기관에 입원하려면 피보험자가 소재하는 구, 현(자치현) 의료보험대리기구의 승인을 받아야 합니다. 동의가 없을 경우, 입원 공제액은 5% 증가하고, 동시에 상환율은 5% 감소합니다. 그 중 수도권 9개 구의 피보험자는 여전히 수도권 9개 구의 지정 의료기관에 입원할 수 있는 선택권을 갖고 있다.

환자가 질병으로 인해 시외 지정 의료기관으로 이송되어 치료를 받아야 하는 경우, 이송 절차는 시 3급 지정 의료기관에서 발급받아 의료보험기관에 신고해야 합니다. 피보험자가 위치한 지역, 현(자치현)에서 승인 및 승인을 받습니다.

시외에 장기간 거주하는 피보험자는 구, 군(자치현) 의료보험 대리점의 동의를 받아 거주지에서 지역 의료보험 지정 의료기관을 선택해 진료를 받을 수 있다. ) 보험에 가입된 곳. 급병으로 시외의 의료기관에서 치료를 받아야 하는 경우에는 입원 후 근무일 기준 5일 이내에 피보험자가 소재하는 구, 군(자치현) 의료보험대리점에 신고하고 관련 절차를 거쳐야 합니다. 진료를 위한 병원은 지역 의료보험 대리점을 원칙으로 합니다. (응급 및 중증질환 구조 제외) 상기 관련 절차를 거친 피보험자에 대하여 우리시 도시 근로자의료보험 관련 규정에 따라 의료비를 지급합니다. 피보험자의 소재지 구, 군(자치현) 의료보험 대리점에 입원 신고 및 승인을 받지 않은 경우, 지정 의료기관의 입원기준에 따라 최저지불한도를 5% 가산합니다. 우리 도시 수준으로 환급률이 5% 감소됩니다.

6. 통일된 자금 관리.

도시 직원 의료 보험 기금은 도시 전체에 걸쳐 통합 관리, 회계 및 배분됩니다. 구, 군(자치현) 기금 징수, 의료비 통제, 기금 감독에 대한 지표 평가를 통해 시, 구, 현 차원의 정부에 대한 위험 보증 메커니즘이 확립되었습니다.

기금은 특별재정계정에 포함되어 두 가지 수입과 지출로 관리되며 특별한 목적을 위해 배정됩니다. 모든 구, 현(자치현)의 피보험자 및 피보험자가 납부한 기본의료보험료, 고액의 상호의료보험료, 이주노동자 중병의료보험료는 일률적으로 시특별재정계정으로 이체된다.

각 구, 현(자치현)의 기본의료보험이 시 조정에 편입되기 전에 기금 감사를 실시해 기금의 안전성을 확보해야 한다. 연체금은 즉시 지불되어야 합니다.

모든 구, 군(자치현)이 공식적으로 시급 조정에 편입된 전월 말 기준, 구, 군(자치현)의 의료보험 자금 롤링 잔액은 기본의료, 고액공제의료, 이주근로자 중증질환 의료) 전액은 지방자치단체 재정부에서 지정한 의료보험기금의 지방자치단체재정특별계좌로 이체됩니다. 각 구, 현(자치현)의 의료보험 자금 롤링 잔액은 동급 인사사회보장부가 시 인력사회보장국에 보고하고, 재정부서의 검토 및 승인을 받아야 한다. 같은 수준. 각 구, 현(자치현)이 승인한 롤오버 잔액 할당량은 주로 구, 현(자치현)이 부담해야 하는 의료보험 기금의 잔액과 격차를 보충하는 데 사용됩니다.

7. 통합 관리 모델.

의료보험 기관은 시, 구, 군 차원의 의료보험 기관을 동일한 수준의 인적자원부와 사회보장국에서 관리하며, 사무실 자금은 의료보험 기관의 재정으로 보장됩니다. 같은 수준.

현재 충칭시 의료보험관리센터가 수직적으로 관리하고 있는 본시 9개 구의 각 부센터의 설립, 인력, 재정, 자재 등은 충칭시 의료보험관리센터 산하로 편입된다. 9개 지구의 누적 잔액 기금은 동시에 통일적으로 승인됩니다. 구체적인 계획은 별도로 마련할 예정이다.

8. 통합 감독 메커니즘.

도시의 통일된 감독 메커니즘을 점차적으로 구축하고 개선합니다. 점차적으로 도시 전역의 지정 서비스 기관 네트워크, 피보험자의 의료 관리, 의료 서비스 인력의 약물 처방에 대한 감독 및 조기 경고 메커니즘을 구축합니다. 의료보험기관의 관리를 강화하여 자금의 안전하고 효과적인 운용을 보장합니다. 1. 시정부 및 관련 부서.

시 의료보험 정책 수립을 담당하며 시 의료보험 기금의 통합 관리 및 감독을 담당하며 시 의료보험 약품 목록 및 의료 서비스 항목 목록의 지급 범위와 기준을 제정합니다. 시 의료보험 기금 지급 및 평가 방법을 수립합니다. 시 지정 서비스 기관의 관리 조치 및 승인 관리를 담당합니다. 시 의료보험기금 수입, 지출 계획의 구, 군(자치현) 수립, 배분, 모니터링 목표 평가 등 실시 그 중 인력자원 및 사회보장 부서는 주로 시 의료보험 업무의 종합적인 관리 기능을 담당하고, 재정 부서는 주로 시 의료보험 기금의 감독 및 관리 기능을 담당합니다. 주로 의료보험 기금 징수 관리 기능을 담당하며, 감사 부서는 주로 의료 보험 기금 징수 기능을 담당합니다. 보건 부서는 주로 의료 기관(약국)의 종합 관리 기능을 담당합니다. ) 시에서는 의료 서비스 시스템을 구축 및 개선하고, 의료 서비스 행위를 표준화하며, 피보험자에게 안전하고 효과적이며 편리하고 저렴한 의료 서비스를 제공합니다. 가격 부서는 주로 의약품 가격에 대한 감독 및 관리를 담당합니다. 시의 의료보험은 주로 의료보험 자금을 사취하는 불법 범죄 사건을 조사하고 처리하며, 감독 부서는 주로 의료 보험 자금을 사취하는 징계 및 불법 인력을 처리합니다.

2． 구, 현(자치현) 인민정부 및 관련 부서.

지방 의료 보험 정책 시행을 담당하며, 시의 통일된 모델에 따라 다양한 사업 업무를 조직하고 완료하는 데 책임을 집니다. 행정구역 내 지정된 서비스 기관의 승인 및 평가 관리를 담당하고, 해당 의료보험 기금을 관리하는 의료보험료 정산 관리를 담당합니다. 각 구, 현(자치현)의 인적자원, 사회보장, 재정, 지방세, 감사, 위생, 물가, 공안, 감독 부문은 직능에 따라 행정구역 내 해당 업무를 책임진다.

3． 시립 의료 보험 기관.

시의 의료보험 처리 업무를 지도, 감독하고 시의 의료보험 취급 업무 명세서를 작성하며 시의 통합 지정 서비스 기관 계약 관리 조치를 작성하고 모든 구, 군(자치현)을 지도합니다. 행정구역 업무를 잘 수행한다. 지정 서비스 기관의 심사, 승인, 협약 관리를 담당하고, 시 처리 기관의 의료보험료 정산 업무를 지도하며, 의료의 심사, 정산, 협약 관리를 직접 담당한다. 시 의료보험 데이터를 담당하는 시 의과대학 부속 병원의 보험료 의료보험 시스템 업무 수요에 대한 정보, 보고 및 검토를 중앙 집중적으로 관리하고 지역 및 현(자치현)의 유지 관리를 지도합니다. 정보 네트워크는 시의 의료보험 기금 결산 요약 및 검토 업무를 담당하며 시의 의료 보험 기금 예산 및 결산, 징수 및 지불 계획, 각 구 및 현의 다양한 목표 평가 지표의 요약 및 검토를 담당합니다. (자치현) 국가, 지방자치단체, 지방자치단체 인사사회보장국 등이 정한 기타 업무를 담당합니다.

4. 구, 군(자치현) 의료보험 대리점입니다.

시의 통일된 정책, 운영 방법 및 업무 사양에 따라 의료 보험 처리 사업을 구체적으로 수행하는 책임을 맡고 있으며, 의료 담당 행정 구역 내에서 의료 보험 징수 계획 및 지불 계획을 조직하고 수립하는 일을 담당합니다. 행정구역 내 보험 기금 예산 및 결산서를 제출하여 행정구역 내 피보험자의 의료 관리를 책임지고, 구역 내 피보험자의 의료보험 혜택을 실시하며, 특별히 심사 및 심사를 담당합니다. 의과대학 부속병원을 제외한 행정구역 내 기타 지정 서비스 기관의 의료보험료. 행정구역 내 지정 서비스 기관의 검토, 평가 및 계약 관리를 담당합니다. 행정구역 내 의료보험 정보 네트워크는 행정구역 내 거리(향) 사회보장 서비스 기관을 지도하여 피보험자에 대한 개별 의료보험 처리 서비스를 제공합니다. 사회보장기금 예산 관리 요구에 따라, 지방자치인적자원사회보장국은 기금의 실제 수입 및 지출을 기준으로 시의 의료보험 기금 수입 및 지출에 대한 예산 초안을 통일적으로 편성해야 합니다. 전년도 및 각 구, 군(자치현)의 실태를 종합하여 지방재정국의 검토를 거쳐 합동보고서를 제출하여야 하며, 지방자치단체의 승인을 거쳐 실시한다. 기금 지출은 지정 서비스 기관(이 중 시립 의과대학 부설 병원이 지자체 의료보험 기관의 지급 관리를 담당함)의 영역 관리 원칙에 따라 선 책정 제도를 시행하며, 시 재정국은 시의료보험기관이 편성한 지출 계획에 따라 시 특별재정계정은 매월 시급 취급기관과 구, 군(자치현) 특별재정계정에 자금을 사전 할당한다. 처리 기관의 지출 계정은 매월 지정된 서비스 기관에 자금을 할당합니다.

의료보험사는 지정의료기관 및 지정의료기관에 대한 평가방법 및 협약관리방법을 결합하여 선불총액, 질병종별지불, 사업별지불 등 다양한 정산방식을 채택하고 있다. . 기관은 의료비를 정산합니다. 1. 구, 군(자치현) 의료보험 업무에 대한 시 차원의 목표 평가 체계를 구축한다.

매년 지방재정국, 지방인적자원사회보장국, 지방세무국 및 기타 관련 정부부처가 공동으로 구, 군(자치현)에 목표평가과제를 발부하고, 구, 군(자치현)의 징수 및 기금 징수를 확대하고, 수입 및 지출 예산 관리, 지정 서비스 기관 관리 및 기타 관련 업무에 대한 정량적 평가를 실시하여 구, 군(자치현) 의료 보험 관리 책임을 강화합니다. . 구체적인 조치가 수립되어야 한다.

2． 초과분을 징수하면 차액이 보상됩니다.

매년 지방재정국, 지방인적자원사회보장국, 지방세세국 및 기타 관련 지방정부 부서가 공동으로 여러 구와 군(자치현)에 기금 징수 업무를 할당합니다. 당해연도 기본의료보험금 실제 징수액이 징수임무의 95%를 초과하는 구, 현(자치현)에 대하여, 95%를 초과하는 금액 중 50%를 구, 현(자치현)이 유보한다. 미래에 지역이 감당해야 할 차이와 격차를 보완합니다.

금년도 기본의료보험금 실제 징수액이 징수과제의 95% 미만인 구, 현(자치현)의 경우 95% 미만의 차액은 지방기초군이 부담한다. 의료보험 종합잔고가 부족할 경우, 구, 현(자치현)정부가 보충한다. 각 구, 현(자치현)이 목표 평가 업무를 완료한 후, 전체 조정 기금의 실제 지출이 할당된 기금 지출 할당량을 초과하지 않는 경우 절감액의 60%는 구, 현(자치현)이 보유합니다. 앞으로 지역이 감당해야 할 차이와 격차를 메우기 위해. 의료보험 통합기금의 실제 지출액이 해당 연도 통합기금의 지출 목표를 초과하는 경우 시, 구/군(자치현)이 초과 지출을 부담한다. 구, 군(자치현)이 부담하는 부분은 지역종합계획잉여금에서 충당할 수 있으며, 종합계획잉여금이 지급하기에 부족한 경우에는 구,현(자치현)정부가 부담한다.

재정관리체계의 분류방법에 따라 구 및 군(자치현)을 3가지로 구분한다. 그 중 주요 도시 지역의 전체 자금 격차의 50%는 시 차원에서 부담하고, 50%는 구에서 부담하며, 지방 중심 도시의 전체 자금 격차의 55%는 시 차원에서 부담합니다. 45%는 직할시가 부담하고, 기타 구, 현(자치현)의 전체 자금 격차는 시가 부담하고, 정부 차원에서 60%를 부담하고, 구, 현(자치현)이 40%를 부담한다.