의료보험 DRG 정산 세부정보를 빠르게 읽는 방법을 가르쳐주세요.

국민의료보험청의 3단계 DRG 지급개편안에 따르면 실제 지급은 2021년부터 시작되어야 한다.

바로 어제 국민의료보험청은 DRG/DIP 지급방식 개편을 위한 3개년 실행계획에 대한 고시를 발표했는데, 이는 시범사업에서 얻은 초기 결과를 토대로 다음과 같이 분명히 밝혔습니다. , DRG/DIP 지급방식 개혁의 전면적 적용이 가속화될 것입니다. 2021년 말에 DRG 시범 병원은 DRG 지불을 공식적으로 시행할 예정이다. 동시에 의료보험국의 DRG 지불 시스템도 공식적으로 병원에 사례 정산 세부 사항을 공개하여 DRG 그룹화, 중량, 요율, DRG 비용을 명확히 했다. 계수 및 기타 내용이 정식으로 지급되었습니다. 드디어 미스터리가 풀렸습니다. 오늘 DRG 정산 세부사항을 함께 알아보겠습니다. 의료보험국 DRG 시스템 내 정산내역 항목을 통해 DRG 정산 관련 정보를 알 수 있습니다. (최종 정산 방식은 아직 확정되지 않았으므로 아래 해석은 주로 정산 방법 초안과 DRG 정산을 기준으로 합니다.) 세부 사항), 자금 유형 및 등록 상태, 사례 해결 유형, DRG 지불 기준, 지불 비율, 월별 선불 금액 등을 포함합니다. 위 필드를 통해 다음 사항을 명확히 해야 합니다.

1 . DRG 결산 범위를 명확히 합니다. 기금 유형에는 직원과 거주자가 포함됩니다. 그런데 출산보험 환자는 어떻게 DRG 지급에 포함되는가? 여기서 DRG 지급에 포함되지 않는 환자 유형을 명확히 할 필요가 있다. 동시에, 현재 DRG는 전체 기금(정산 내역에서 '기본의료비 지급액'이라고 함)만 정산하고 있으며, 큰 규모의 자금은 DRG 정산에 포함되지 않습니다. 그 중 극저비용사례는 총 입원비가 DRG 지급기준의 30%(포함) 미만인 등록사례를 말하며, 극저비용사례는 총 입원비가 3배 이상인 사례를 말한다. 제외) DRG 지급 기준에 따른 등록 건입니다. 일부 초고액 사례가 DRG 정산에 포함되지 않는다는 사실은 사례 정산 유형 분야의 '특수 초고액 집단에 따라'에 주로 반영됩니다. 이러한 환자는 여전히 프로젝트에 따라 정산됩니다.

2. 최저 중량에 따른 명확한 정산: 최소 중량 지불은 특정 상황에서 0.1에 따라 중량을 지불하는 것을 의미합니다. 2급 병원은 1,183위안이다. 등록 상태가 "등록"인 환자의 경우: 업로드 시간 초과 시(퇴원 정산 후 정산 목록 업로드가 10일 이상 경과된 경우), 가장 낮은 중량을 기준으로 지급됩니다. 등록 상태가 "미등록"인 환자는 가장 낮은 체중에 따라 지불됩니다. 환자가 등록되지 않는 경우는 세 가지입니다. 첫째는 데이터가 일치하지 않아 미등록(의료보험 정산 목록이 업로드되지 않았거나 DRG 월정산 시점까지 업로드되지 않은 경우)이 발생하고, 둘째는 진료기록의 질이 좋지 않아 미가입이 발생한다는 점이다. 비등록, 마지막으로 그루퍼는 비등록(0000 그룹, QY 그룹)을 반환합니다. 가장 일반적인 것은 그루퍼가 그룹화되지 않은 상태로 반환된다는 것입니다. 특히 QY 그룹은 심각하게 받아들여야 합니다.

3. 가중치 1로 정산 상황을 명확히 합니다. 불안정한 그룹은 일시적으로 가중치 1로 월별 정산을 수행합니다. 불안정군은 연말 기준 해당군 내 건수가 10건을 초과하는 경우 가중치를 재산정하여 지급기준을 정하는 방식으로 10건 미만의 집단을 말한다. 현재 불안정질환군에는 FB19 심장보조장치 이식술, FF11 말초동맥 인공/자가혈관대체술/우회술 등 심각한 합병증이나 합병증이 있는 수술, JC11 안면 및 기타 피부 및 피하조직 성형수술 등이 포함된다. DRG군 .

IV.DRG 결산기금 산정을 명확히 하라: 공개사항 중 DRG 결산기금 항목은 '월 선불금액'으로 되어 있다. 월별 선불 금액은 공식에 따라 계산됩니다. 공식은 상당히 복잡해 보입니다. 이해를 돕기 위해 다음 두 가지 예를 들어보겠습니다.

첫 번째 예시는 비기초그룹 NA19에 가입된 주민의료보험 환자의 비용과 각종 기금지급금액은 위 그림과 같다. 1. NA19에 대한 DRG 지급 기준 = 중량 * 요율 * DRG 비용 계수 = 2.74 * 13920 * 1.07 = 40823 위안 2. 환자 종합 상환 비율 = 전체 기금 지급 비용 / (보험 범위 내 의료비 - 입력) 대학 금액 범위 수수료 - 임계값) = 8398/(46673-22102-1438-840) = 37.67%. 큰 범위 수수료 입력은 직원 환자에게만 해당되며 거주자의 주요 질병 지불은 큰 범위 입력과 관련이 없습니다. 3. 환자(거주자)에 대한 DRG 기금 지급액을 계산한다. = (DRG 지급기준 - 모든 자기부담금 - 1차 본인부담금 - 공제액) * 환자 종합상환비율 = (40823- 22102-1438-840) * 37.67% =6194위안

두 번째 예는 직장의료보험 환자가 GE19 기본그룹에 가입한 경우 수수료와 각종 기금지급금액은 그림과 같다. 위에.

1. GE19에 대한 DRG 지불 기준 = 중량 * 요율 * DRG 비용 계수 = 0.88 * 13920 * 0.85 = 10,394 위안을 결정합니다. 참고로 기본 그룹의 DRG 비용 계수는 0.85입니다. 2. 환자의 종합 상환 비율 = 전체를 계산합니다. 기금지급수수료/(보험범위 내 의료비-고액범위입금한도에 들어가는 비용)=5520/(13506-5707-406-1833-0)=99.28% 3. DRG 기금지급액을 계산한다. 환자(근로자)에 대한 = (DRG 지급기준 - 본인부담금 전액 - 최초 본인부담금 - 지급기준액 - 고액범위 진입) * 환자 종합급여비율 = (10394- 5707-406-1833*99.28% = 2430위안.

5. 병원의 흑자 상황을 명확히 한다: 총 기금 금액이 월 선불 금액(청산 제외)보다 큰 경우를 의미합니다. 병원이 받는 보상액이 프로젝트에 따른 정산액보다 적다는 것, 즉 전체 기금 금액이 월 선불 금액보다 적을 경우 손실이 발생하여 병원이 받는 보상액이 정산액보다 높다는 것을 의미합니다. 즉, 위의 첫 번째 주민 사례의 최종 상황은 프로젝트별로 정산 시 8938위안이고 DRG에서 최종 정산된 금액은 6194위안, 즉 손실이 있으며 동일합니다. 두 가지 사례에서도 손실이 발생했습니다.

의료보험 정산 내역을 어떻게 이해하느냐가 실제 DRG 지급에 중요한 부분이 될 것입니다. 병원의 DRG 운영 과정에서 존재하는 문제점을 명확하게 지적하고 병원의 대응력을 향상시킬 수 있습니다!