린이 만성질환 외래환자 상환 정책

우리시 보험근로자 및 주민 외래의 만성질환 및 특수질환 관리를 강화하고 표준화하기 위해 만성특수질환 보장약품 채널을 확대하고 '인터넷+' 의료를 추진한다. 보험 서비스를 위해 시의료보험국은 최근 외래환자 만성질환 관리 및 온라인 결제 표준화에 관한 '만성 특수질환 치료 강화 정보' 고시(린이바오파[2022] 제14호)를 발표했으며, 이는 7월 1일부터 시행됩니다. 2022.

먼저, 만성질환 및 특수질환에 대한 외래지정관리를 실시한다. 만성질환 외래 진료 자격에 합격한 피보험자는 시내에서 진단, 진료를 받습니다. 인정된 질병 중 1개에 대해서는 시내 지정 의료 기관 중 한 곳을 만성 질환 외래 지정 의료 기관(이하 만성질환 지정 의료 기관이라 함)으로 선택할 수 있습니다. 질병기관) 피보험자가 질병 종류별로 독립적으로 선정한 만성질환 및 특수질환 지정기관의 총 수는 2개를 초과할 수 없으며, 만성질환 및 특수질환 지정기관은 질병 종류별로 1년 내에 1회 임의로 변경할 수 있습니다. . 이전에 만성특수질환의 치료대상자로 인정된 피보험자가 만성질환지정기관에 진료를 받을 경우, 지정만성질환기관은 피보험자에게 지정만성질환기관을 선택하도록 상기시켜 줍니다. 피보험자가 만성특수질환 지정기관을 자체적으로 결정하거나 변경할 경우 린이의료보험 APP, 린이편의의료보험 미니프로그램, 린이의료보험 원윈도우 온라인 서비스관(개인서비스) 및 의료보험 서비스를 통해 가능합니다. 사이트.

두 번째는 외래 만성질환과 특수질환에 대한 목록 범위와 진료기준을 통일하는 것이다. 국가의료보안서비스 플랫폼 정보사업 코딩기준의 만성외래질환 및 특수질환의 명칭과 질병코드를 통일화하고, 기존 질환에 새로운 질환을 추가하여 통일화한다. 외래 만성질환 51개, 외래 특수질환 24개 등 75개 분류가 있다. 500위안을 초과하는 주민의료보험 외래 만성질환 지급 비율은 60%이며, 1인당 연간 최대 지급 한도는 8,000위안입니다. 500위안을 초과하는 특별 외래 외래 준수 비용 지급 비율은 70%입니다. 최대 지급한도는 입원과 동일하며, 총 지급액은 150,000위안을 초과하지 않습니다.

세 번째는 만성질환 외래 진료비 온라인 정산을 표준화하는 것이다. 피보험자는 본인이 선정한 지정 만성질환 기관을 방문하여 진료를 받고, 인정된 만성질환 외래 진료비를 온라인으로 직접 결제하며, 기타 의료비는 규정에 따라 처리됩니다. 만성질환 외래 진료와 관련이 없는 진료비는 직접 정산합니다. 일반 외래 진료비에 따라 별도로 정산합니다. 인정된 외래만성질환과 관련된 진단 및 치료비는 질환군별로, 즉 외래만성질환별로 별도로 정산하게 됩니다. 피보험자는 지정된 의료기관에 입원하는 동안 외래 만성질환 치료를 받을 수 없습니다.

넷째, 만성질환과 특수질환에 대한 외래투약 보장채널을 확대하는 것이다. 만성특수질환 지정기관에서 발행한 만성특수질환 외래처방전은 지정 소매약국에서 조제 및 결제가 가능하도록 지원합니다. 전자의료보험증 또는 사회보장카드를 소지한 경우 전자처방전 유통기능을 갖춘 의료보험 지정 소매약국에서 처방전을 조제할 수 있으며, 의료보험 목록에 있는 약품의 비용은 규정에 따라 온라인으로 직접 정산됩니다. 만성특수질환 외조제 전자처방전은 만성특수질환 지정 약국으로 이관할 수 있으며, 피보험자는 가까운 곳에서 약품을 구매 및 결제할 수 있습니다.

다섯 번째는 만성질환 및 특수질환 외래환자에 대한 지정 소매약국에서의 의약품 관리와 의료보험 서비스를 강화하는 것이다. 자격을 갖춘 지정 소매 약국이 결제 시스템으로 전환 및 연결되면 현지 카운티 및 지역 의료 보험 기관과 서비스 계약을 체결해야 하며, 시 기관은 외래 만성 및 특수 질환에 대한 지정 소매 약국 정보를 대중에게 공개합니다. . 만성질환 및 특수질환 지정 소매약국은 관련 규정에 따라 의료보험약품 관리를 강화하고, 가격을 명확하게 실시하며, 약품가격이 지정의료약품 가격보다 높아서는 안 된다. 의약품 품질과 의약품 안전을 보장하는 기관입니다. 지정소매약국의 의약품 구매, 판매, 재고시스템은 의료보험정보시스템과 완벽하게 연계되어야 하며, 전자의료보험증이나 사회보장카드를 이용한 피보험자의 원활한 의약품 구매 및 정산을 위해 실시간 정보를 공유할 수 있어야 합니다. . 온라인으로 직접 결제하지 못한 자는 만성질환 및 특수질환 지정 소매약국 자격이 취소된다.

여섯 번째는 만성질환 외래환자 의료보험 기금 지출을 엄격히 통제하는 것이다. 지정 의료기관과 진료의는 관련 질병 진단 및 치료 사양과 복약 규정을 엄격히 준수하고, 과학적 진단 및 치료, 질병별 치료, 합리적 약물 사용을 수행해야 하며, 병원 정보 시스템과 지방 의료 보험을 효과적으로 연결해야 합니다. 외래 만성질환 정보 플랫폼 및 정보 업로드, 해당 질병 코드. 의료보험기관은 지정된 의료기관의 자격에 따라 만성질환 및 특수질환 외래서비스 관리 범위를 결정하고, 의료기관과 연간 의료서비스 협약을 체결하며, 지정 의료기관의 협약 이행에 대한 평가 및 평가를 강화해야 한다. 의료보험기관은 의료보험정보시스템을 통해 만성특수질환자의 외래진료 건수나 기타 이상사항에 대해 조기경보를 발령해야 하며, 감사 및 규제기관은 정기적으로 이상진단 및 치료자료 정보를 추출하고 주요 조사·검증을 실시해야 한다. , 위반사항에 대해서는 엄중하게 처리합니다. 각 현, 구의 의료보험 부서는 장기적인 감독 관리 메커니즘을 구축하고 지정된 의료 기관과 피보험자의 보험 사기 행위를 엄격하게 단속하고 단호하게 조사 처리하며 자금의 안전을 효과적으로 유지해야 합니다.