적십자 기금 신청서 작성 방법

번호:

XX 적십자 천사 프로젝트

XXXX 기금 선천성 심장병 보조금 신청서

아동 이름: 성별: 생년월일: 연월일

연락주소: 시, 군(구)

담당자: 전화/휴대전화:

이메일 :

신청 날짜: 년, 월, 일

신청 방법

1. 본 신청서는 광시적십자재단에서 제작되었으며, 그 권리는 다음과 같습니다. 통역은 광시 적십자 재단에 속합니다.

2. 지원 대상자는 수술 치료가 필요한 광시 지역의 14세 미만 가난한 가정의 선천성 심장병 아동으로, 각 사람은 한 번만 지원을 받습니다. , 동일한 질병에 대해 치료효과가 기본적으로 동일한 경우에는 보다 저렴한 치료비를 지원합니다.

3. 지원금액은 총 입원비의 50%를 초과할 수 없습니다. 최대 한도는 RMB 10,000(10,000.00엔)입니다. 자금은 광시 적십자 재단에서 어린이를 치료하는 병원에 직접 할당됩니다.

4. 아동의 법적 보호자는 모든 신청 서류를 작성하고 모든 정보의 진위성과 완전성을 보장할 책임이 있습니다. 신청 서류가 예비 검토를 위해 현(구)급 이상 적십자사에 전송된 후, 검토 후 승인을 위해 광시적십자재단에 보고한 후, 아동의 법적 보호자는 아동과 '지원 통지서'를 지정된 병원(협력 병원)으로 데려가 '적십자 심장 구조' 치료를 받을 수 있습니다. Operation'을 통해 해당 지원을 받을 수 있습니다.

5. 본 신청서를 제출한다고 해서 심사를 통과하고 구조 자격이나 최대 구조 금액을 획득했다는 의미는 아닙니다.

6. 모든 신청 자료의 최종 검토 및 승인 작업에 대한 책임이 있습니다.

7. 신청 자료에 허위, 위조 또는 은폐된 행위가 있는 경우 광시 적십자 재단은 받은 자금을 모두 회수합니다. 심각한 위반 사항은 법적 책임에 따라 조사됩니다.

8. 자금을 지원받는 모든 아동 보호자는 기부자에게 필요한 텍스트, 사진, 동영상 및 기타 자료를 제공할 책임과 의무가 있습니다.

9. 자금을 지원받는 모든 아동 보호자 아동 보호자는 광시 적십자 재단의 공공 복지 홍보 및 인터뷰 활동에 협력할 책임과 의무가 있으며 사진, 비디오 및 사진을 사용하는 데 동의합니다. 기타 자료는 무료입니다.

위 약관을 모두 읽고 이해했으며 모든 선언 요구 사항에 동의함을 확인합니다.

아동 보호자 서명(지문): 연, 월, 일

지원금 신청서

아동 이름 및 성별

날짜 생년월일 일본 국적

신분증 번호

등록 장소(시)(군/구)

가족 평소 거주지

질병 진단

의료비 예산 및 가족 본인부담금

병원 주치의 방문

초기 입원 시기 년 월 일 ~ 년 월 일

가족 지역 상황

연간 총 가구 소득 가족 인구

가족 노동력 인구 지역 1인당 연간 소득

가족이 상주하는 주민위원회 또는 향(읍)정부

담당자 전화번호

군(구)적십자회의 의견:

공식 인감:

시간: 년, 월, 일 시적십자회의 의견:

공식 인감:

시간: 년, 월, 일 일

아동의 건강 상태에 대한 간략한 설명

아동의 치료 과정 소개: (메모를 참조하여 최대한 자세하게 작성해주세요)

1 .현재 병원에 입원하고 있나요?

2. 언제 진단을 받았나요? 확진 판정을 받은 병원은 어디인가요?

3. 진단 후 어느 병원에서 치료를 받게 되나요? 치료는 얼마나 효과적인가요?

아동 보호자의 도움에 대한 설명:

1. 아동 치료 비용은 얼마입니까? 치료를 완료하는 데 비용이 얼마나 드나요?

2. 가족의 재정 상황은 어떻습니까? 의료비는 얼마나 감당할 수 있나요?

붙임 1: 신원 증명

아동의 신원 증명서(호적부/출생 증명서/신분증) 사본을 다음 주소에 붙여넣습니다:

신청자( 아동 법정대리인) 신분증 사본(호구부 및 신분증) 붙여넣기:

별첨 2: 아동의 상태 진단서

아동 진단 시 검사보고서:

기타 건강진단서

붙임 3: 아동의 가족 재정 상황 증명서

아동의 등록 거주지 또는 상거소지의 마을위원회 또는 주민위원회가 발행한 것 현(구)에서 발행한 가족 빈곤 증명서 또는 그 이상 민정부가 서명하고 확인한 가족 빈곤 증명서:

증명서

확인 후 신청자의 가족 인구는 * ** 여러분, 연간 가계 소득은 약 위안화이며, 그 가족의 1인당 소득은 위안화이며, 선천성 심장병 치료에 드는 의료비를 스스로 감당할 수 없는 가족에 속합니다.

이 인증서입니다.

촌위원회/공동체위원회 : 현(구)급 이상 민사부

(인) (인)

시간 : 년, 월 , 일 : 연월일

기타 가계의 어려움을 입증하는 서류