오시머티닙의 의료 보험 환급에 대한 새로운 규정

법적 분석: 국민의료보험청은 3세대 EGFR-TKI 오시머티닙이 국가 B등급 의료보험 목록에 공식 포함됐다고 공식 발표했다. 의료보험에 포함된 오시머티닙은 15,300위안을 기준으로 현지 의료보험 정책에 따라 계속해서 환급을 신청할 수 있으며 환급 비율은 약 70%이다. 당시 의료보험 환급은 T790M 돌연변이 양성으로 확인된 국소 진행성 또는 전이성 NSCLC 성인 환자를 대상으로 해야 한다는 점은 언급할 가치가 있습니다. 2020년에는 오시머티닙의 1차 적응증이 의료보험에 포함될 예정이다. 이는 새로 진단된 EGFR 진행성 NSCLC 환자나 약물 내성 후 T790M 돌연변이가 있는 환자가 의료보험 급여를 받을 수 있다는 의미이다.

법적근거: '중화인민공화국 사회보험법'

제28조는 기본의료보험 약품 목록, 진단 및 치료 항목, 의료 서비스 시설 표준, 긴급상황 발생 시 구조에 필요한 의료비는 국가 규정에 따라 기본의료보험기금에서 지급된다.

제29조 피보험자의 의료비 중 기본의료보험기금으로 지급해야 하는 부분은 사회보험취급기관과 의료기구 및 약학경영단위가 직접 결제한다. 사회보험행정기관과 위생행정기관은 피보험자가 기본의료보험 혜택을 누릴 수 있도록 의료비 정산체계를 다른 곳에서 마련해야 한다.

제30조 다음 의료비는 기본 의료보험 기금 지급 범위에 포함되지 않습니다. (1) 업무상 상해 보험 기금에서 지급해야 하는 비용; (3) 지불해야 하는 비용 (4) 해외에서 치료를 원하는 경우.

의료비는 법에 따라 제3자가 부담해야 합니다. 제3자가 지급하지 않거나 제3자를 식별할 수 없는 경우 기본의료보험기금이 먼저 지급합니다. 기본의료보험기금은 선불한 후 제3자로부터 배상금을 회수할 권리가 있다.