도시 근로자와 도시 및 농촌 거주자에 대한 의료보험 지급 범위 및 기준

도시 근로자 및 도시·농촌 거주자에 대한 의료보험 지급 범위 및 기준

의료보험은 일반적으로 근로자가 질병으로 인한 경제적 손실을 보상하기 위해 마련하는 기본의료보험을 말한다. 위험. 사회 보험 시스템. 다음은 제가 꼼꼼히 정리한 도시근로자 및 도농민 의료보험 급여범위와 기준입니다.

1. 의약품! 환급 범위: "사천성 기본 보험 계획" "의료 보험, 산재 보험 및 출산 보험 약품 목록"(2010년판)에 따름(2,373종의 서양 의학, 한의 특허 의약품, 민족 의학 포함, 1,817 카테고리 B 포함) 의약품) 표준급여는 A범주와 B범주로 나누어 정기적으로 조정이 이루어집니다. A류 의약품은 모두 급여범위에 포함되며, B류 의약품은 일정 비율 본인부담 후 급여범위에 포함됩니다. (B류 의약품은 10%, B류는 15%, 최소 포장금액 기준) 특수약품의 경우 100위안 이상).

2. 진단·치료 항목의 급여범위 : 에서 정한 기본의료보험에서 지급이 가능한 진단·치료 항목의 표준급여, 부분지급, 비급여가 가능한 표준급여를 기준으로 한다. "사천성 도시 근로자 기본 의료 보험 진단 및 치료 항목 목록" . 첨부된 내용은 쓰촨성 기본 의료보험 진단 및 치료 항목 목록입니다.

기본 의료 보험이 적용되지 않는 진단 및 치료 항목

(1) 서비스 항목 범주:

1. 등록비, 상담비, 왕진료, 외래진료비, 원격진료비, 의료지도서비스비 등

2. 신속진료비, 점호(예약) 의료비, 병동순회비, 자가모집 전문간호사비, 방문서비스비, 퇴원 등 특수의료비 사후관리비, 모자제도 일체 서비스 등 .

3. 진료기록부 작성비, 컴퓨터조회 및 관리비, 각종 청구서 작성비 등

(2) 비질환 치료항목 :

1. 주근깨, 여드름, 잡티, 사마귀, 여드름, 주근깨제거, 색소침착, 탈모 등 각종 미용시술(포함) 원형 탈모증), 흰머리, 점 제거, 귀 피어싱, 안장코, 가슴 확대, 홑꺼풀에서 쌍꺼풀, 마사지 및 미용 및 기타 프로젝트.

2. 각종 성형외과, 정형외과(소아마비 후유증 제외) 및 체취제거, 토끼입술교정, 말더듬교정, 사시교정, 다지증(발가락)제거, 포경수술 등 신체적 결함치료," O'형 다리, 'X'형 다리, 굴절 이상, 시력 교정 및 기타 수술 항목.

3. 당뇨병 의사결정 지원 시스템, 수면 호흡 모니터링 시스템, 미량원소 검출, 골밀도 측정, 인체 정보 진단, 최적의 임신 기간 컴퓨터 선택, 태아 성별 및 태아 발달 검사 및 기타 진단 및 치료 프로젝트.

4. 체중 감량, 체중 증가, 키 증가, 보디빌딩, 금연을 위한 다양한 진단 및 치료 프로젝트.

5. 각종 건강검진.

6. 다양한 예방 및 건강 관리 진단 및 치료 항목.

7. 각종 의료 상담(심리 예측, 건강 예측, 다이어트 상담, 질병 상담 포함), 각종 예측(뇌졸중 예측, 건강 예측, 질병 예측 포함), 각종 식별(법의학 감식, 업무 관련) 부상 식별, 노동 식별, 의료 식별, 친자 확인), 건강 지도 및 기타 프로젝트.

(3) 치료 장비 및 의료 재료:

1. 사이토나이프, 양전자 방출 세그먼트 장치 PET, 전자빔 CT, 안과 엑시머 레이저 치료 장비 및 기타 대형 의료 장비 검사 및 치료 항목.

2. 안경, 의안, 의치, 의수족, 보청기, 뇌 강화 장비, 가죽(강철) 조끼, 강철 허리밴드, 강철 목, 복부 지지대, 신장 지지대, 음낭 지지대, 페서리, 목발, 휠체어, 변형된 깔창, 약용 베개, 약용 패드, 온찜질 백, 지혈대, 주입망, Cremasteric 벨트, 탈장 벨트, 무릎 교정기, 인공 항문 가방 및 기타 장비.

3. 각종 가정용 검사 및 검사기기(기기), 치료기기(기기), 물리치료기기(기기), 마사지기, 자기치료용품 및 기타 치료기기.

4. 의료 기기, 장비 및 의료 재료의 관리 및 감독에 관한 국가 또는 지방 규정을 준수하지 않는 의료 기기, 장비 및 의료 재료를 사용하는 진단 및 치료 프로젝트.

5. 지방 가격 부서에 따라 별도로 청구할 수 없는 일회용 의료 재료.

(4) 치료 항목 범주:

1. 다양한 유형의 장기 또는 조직 이식을 위한 장기 공급원 또는 조직 공급원 및 장기 공급원 및 조직 공급원 등을 얻기 위한 관련 작업.

2. 신장, 심장 판막, 각막, 피부, 혈관, 뼈, 골수 이식 외에 기타 장기에 대한 도시 근로자 및 도시 농촌 주민의 의료 보험 지급 범위 및 기준 또는 조직 이식 보험 상환 범위 및 기준.

3. 전립선 비대증에 대한 마이크로파(고주파) 치료, 헬륨-네온 레이저 혈관 내 조사(혈액 요법), 마취 및 수술 후 신진통 기술(진통제 침대), 내시경 역행 등 진단 및 치료 항목 부록 등

4. 치과 틀니, 치과 임플란트, 치과 임플란트, 치열 교정, 누렇고 검은 치아, 결함이 있는 치아, 착색된 치아, 구운 자기 치아 및 기타 진단 및 치료 프로젝트.

5. 기공치료, 음악치료, 최면치료, 자기치료, 워터바치료, 산소바치료, 자세치료, 심리치료 및 암시치료(정신질환자 제외), 식이요법, 영양치료 및 기타 보조요법 서비스 치료 프로그램.

6. 각종 불임(임신)질환, 성기능 장애, 초가족계획에 대한 진단 및 치료 항목.

7. 다양한 과학 연구, 교육, 임상 검증 진단 및 치료 프로젝트.

기본의료보험이 비용의 일부를 지급하는 진단 및 치료 항목

(1) 진단 및 치료 장비 및 의료 재료:

1. 적용 r-knife, x-knife Knife, 컬러 도플러, 의료용 선형 가속기 및 검사 및 치료 프로젝트를 위한 기타 대형 의료 기기.

2. 체외충격파쇄석술 및 고압산소치료 프로젝트.

3. 다양한 임상 모니터링(수술 중 및 수술 후 모니터링 제외).

4. 성급 가격 부서에서 규정한 대로 별도로 청구할 수 있는 일회용 의료 재료.

(2) 치료 항목 범주:

1. 혈액투석 및 복막투석 치료 항목.

2. 신장, 심장 판막, 각막, 피부, 혈관, 뼈, 골수 이식 수술을 수행합니다.

3. 심장박동기, 인공판막, 인공관절, 안구내 렌즈, 각종 스텐트, 각종 스테이플러, 각종 카테터, 이식형 약물전달장치 등 내부 교체용 인공장기 및 신체 내장형 삽입물 수술용 물품의 설치 또는 배치.

4. 심장 우회술, 심장 카테터 풍선 확장, 심장 고주파 절제술과 같은 수술 프로젝트.

5. 관상동맥 조영술, 복강경 및 흉강경 수술, 심장 레이저 드릴링, 종양 생물학적 치료의 T 림프구 재주입 방법, 전립선 절제술, 종양 온열 치료 및 기타 진단 및 치료 항목.

6. 각종 전자레인지, 스펙트럼, 원적외선, 광자(액체치료) 등 보조치료 품목.

3. 의료 서비스 시설에 대한 상환 범위: "사천성 도시 근로자 기본 의료 보험 의료 서비스 시설에 대한 임시 조치"에 규정된 기준에 따라 상환됩니다. 첨부는 기본의료보험 적용 의료기관 품목 범위

기본의료보험 규정에 따라 지급되는 의료기관 품목 범위

(1) 지급 범위:

1. 일반 병상

2. 외래(응급) 외래 관찰 병상

3. 격리 병상

4. 중요 구조병상(CCU, ICU)

(2) 지급기준 :

1. 일반병상은 규정에 따라 3인 이상 일반병상 가격으로 지급 가격 정책에서. 전문병원과 등급병원은 물가정책에 규정된 인상비율에 따라 지불할 수 있다.

2. 외래(응급) 외래 관찰병상은 가격정책에 명시된 가격에 따라 지급됩니다. 단, 최고 가격은 일반 병동 침대의 지급 기준을 초과하지 않습니다.

3. 격리 병상 및 중환자병동에 대한 지급 기준은 각 조정 지역에서 실제 상황에 따라 적절하게 완화되고 결정됩니다.

기본의료보험이 적용되지 않는 의료기관의 범위

1. (의뢰)치료를 위한 교통비, 응급구급차비 등

2. 에어컨, 난방, 텔레비전, 전화, 전기 스토브, 냉장고, 아기 인큐베이터, 식품 인큐베이터, 공공 재산 피해 보상, 물, 전기, 가스 및 기타 비용.

3. 동반비, 침대 동반비, 간호사비, 청소비, 목욕비, 약욕비, 소독비, 이발비, 세탁비 등 4. 외래탕비 및 한약재 처리비.

5. 오락 활동 비용, 신문 및 잡지 비용, 피트니스 활동 비용. 6. 식사비.

7. 꽃과 꽃꽂이.

8. 위생용품, 세면대, 컵, 화장지, 시트, 베갯잇, 침대타올, 기저귀 등 일회용품 비용.

9. 비눗물, 세제, 쓰레기봉투, 모기살충제 등 생활필수품 비용.

10. 도시근로자 및 도시농촌주민의 기타생활비 지급범위 및 기준에 관한 백과사전.

4. 특수 의료 재료비, 일회성 의료 재료비 및 입원 병상비 환급 기준 : "가즈현 병원 병상비, 특수 의료 재료비 및 입원 병상비 지급에 관한 의료보험 기준"에 따름 -시기 의료재료비'(간렌의료보험센터[2006] 제29호) 및 "의료보험 입원병상비 및 의료재료비가 지급기준 조정에 관한 의견에 대한 회신"(간렌사회보험[2014] 제29호) 28)을 시행한다.

(1) 입원병상비 지급기준

1. 입원병상비와 기본의료보험조정기금의 지급기준은 다음과 같다. 3차 병원: 1일 35위안, 2급 병원: 1일 25위안, 1급 및 비분류 병원: 1일 15위안, 중환자실(ICU, CCU): 60위안 /취침일. 피보험자 입원 병상비가 지급기준보다 낮은 경우에는 실제 병상요금을 기준으로 산정하고, 지급기준보다 높은 경우에는 지급기준에 따라 산정합니다.

2. 공무원의료지원금을 받는 현급간부 초과병상비는 별도로 공직의료지원금에 포함하고, 차액을 보전하기 위해 가격한도를 부여한다. 부서급 이상은 지방급 간부에 대한 보조금을 별도로 향유한다.

구체적인 보조금 한도 기준은 다음과 같습니다. 3급 병원은 하루 30위안, 2급 병원은 하루 20위안, 2급 병원은 하루 15위안을 넘지 않습니다. 병원, 2급 이하 병원의 경우 병상당 10위안 이하, 중환자실(ICU, CCU) 병상은 하루당 20위안을 초과할 수 없음

(2) 특수 의료에 대한 지급 기준 재료

1. 인체 재료 및 인공 장기 이식 특수 의료 재료 등 특수 의료 재료 비용은 다음 기준에 따라 기본 의료 보험 통합 기금 지급 범위에 포함됩니다.

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(1) 단가가 100위안 미만인 경우(100위안 포함) 100% 포함됩니다.

(2) 단가가 100위안 이상 10,000 이하인 경우; 위안(10,000위안 포함), 80%가 포함되고 20%는 본인이 지불합니다.

(3) 단가는 10,000위안~50,000위안(50,000위안 포함)입니다. (4) 단가가 50,000위안 이상인 경우 60%에 포함되며 40%는 본인 부담입니다.

2. 현재 기본의료보험기금 지급범위에 포함되는 이식인체재료, 인공장기 등 특수의료재료를 명시한다. 아직 기본 의료 보험 지급 범위에 포함되어 있지 않습니다.

(3) 일회용 의료재료 지급기준

단가 10위안 미만의 병원용 의료재료 중 치료에 사용되는 일회용 의료재료 비용은 100% 포함 기본의료보험 기금지급범위: 단가가 10위안(10위안 포함)을 초과하는 경우, 특별보험금의 20%를 본인부담한 후 기본의료보험 종합기금 지급범위에 포함한다. 프로젝트. 비치료 목적으로 사용되는 일회성 의료재료 비용은 기본의료보험 통합기금 지급 범위에 포함되지 않습니다.

5. "신규 진단 및 치료 프로젝트 비용을 기본 의료 보험 지급 범위에 포함시키는 것에 관한 고시"(Ganlao Social Insurance [2010] No. 38)에 따르면 신규 진단 비용 질병에 대해 임상적으로 치료되는 치료 프로젝트(진단 및 치료 수술 비용과 이에 상응하는 진단 및 치료 재료 포함)는 현행 의료법 관련 규정에 따라 기본 의료 보험 특별 항목 상환 범위에 포함됩니다. 보험 정책.

면책조항: 이 기사는 작성자의 개인적인 견해일 뿐이며 이 웹사이트와는 아무런 관련이 없습니다.

지급비율

1. 외래진료비 및 응급의료비 : 현직근로자의 경우 연중(1월 1일부터 12월 31일까지) 기본의료보험 범위에 해당하는 의료비 총액 2,000위안 이상을 초과합니다.

2. 정산비율: 계약기간 동안 2,000위안을 초과하는 파견인건비의 50%를 환급하며, 파견인력에게 지급되는 외래환자 및 응급환자 환급금의 최대 50%를 개인이 지급한다. 1년 인력은 20,000위안이다.

3. 피보험자는 진료비 지급 증빙으로 지정병원 진료를 위한 외래 진료 영수증(고액 이하 영수증, 처방전 하단 등 포함)을 올바르게 보관해야 합니다.

4. 세 가지 특수 질병에 대한 외래 치료: 피보험자가 악성 종양에 대한 방사선 치료 및 화학 요법, 신장 투석 및 신장 이식 후 외래 진료소에서 치료를 받아야 하는 경우, 피보험자는 다음을 수행해야 합니다. 진료 지정 2차, 3차 병원에서는 '질병진단서'를 발급하고, '의료보험 특별질병 신청 승인서'를 작성하여 관할 의료보험센터에 신고하여 승인 및 접수를 받습니다. 이들 세 가지 특수질환에 대한 외래진료 및 약품 수거는 치료 승인을 받은 지정 병원에서만 가능하며, 지정 소매약국에서는 구입할 수 없습니다. 발생한 진료비가 외래특수질환으로 규정된 범위에 해당하는 경우에는 입원을 참고하여 정산합니다.

5. 입원환자 치료.

20년간 충분한 의료보험료를 납부한 경우에만 퇴직 후 의료보험 환급을 받을 수 있습니다.

의료보험 환급비율 범위는 각 지역마다 다르므로 자세한 사항은 현지 정책을 참고하시기 바랍니다.

기능

1. 노동 생산성 향상과 생산 발전 촉진에 도움이 됩니다.

의료보험은 사회진보와 생산발전의 필연적인 결과이다. 결과적으로 의료보험제도의 확립과 개선은 사회진보와 생산발전을 더욱 촉진할 것입니다. 의료보험은 근로자의 근심 걱정을 덜어주고, 안심하고 일할 수 있도록 하여 노동 생산성을 향상시키고 생산 발전을 촉진하는 동시에 근로자의 신체적, 정신적 건강과 정상적인 생활을 보장합니다. 노동력의 재생산.

2. 소득 차이를 조정하고 사회적 공정성을 반영합니다.

의료보험은 의료보험료를 징수하고 의료보험 서비스 수수료를 환급함으로써 소득 차이를 조정하는 것은 정부의 소득 재분배를 위한 중요한 수단이다.

3. 사회 안정을 유지하는 데 중요한 보장입니다.

의료보험은 아픈 근로자에게 재정적 지원을 제공하고 질병으로 인한 사회적 불안정을 해소하는 데 도움을 주며, 사회적 관계와 사회적 모순을 조정하는 중요한 사회적 메커니즘입니다.

4. 사회문명과 진보를 촉진하는 중요한 수단.

의료보험과 사회상조의 사회제도는 질병비용의 위험을 피보험자 간에 분담함으로써 '일방이 어려울 때 모든 당사자가 지원한다'는 새로운 사회관계를 반영하여, 사회문명과 진보를 촉진한다.

5. 경제 시스템 개혁, 특히 국유 기업 개혁을 촉진하는 데 중요한 보장입니다.

개인의 기본의료 보험료 납부 방법

우선, 각 조정 지역에서는 현지 직원의 부담 수준에 적합한 개인 기본 의료 보험료율을 결정해야 하며, 일반적으로 2 급여 소득의 %. 둘째, 개인은 급여소득에 따라 지역에서 규정한 개인부담률에 따라 기본의료보험료를 납부한다. 개인지불의 기준은 국가통계국이 규정한 임금소득의 통계적 수준, 즉 각종 상여금, 노동소득, 현물소득 등을 포함한 모든 임금소득을 기준으로 하여야 한다. , 소정의 개인부담률을 곱한 금액이 내가 내야 하는 기본의료보험료입니다. 셋째, 개인 기여금은 일반적으로 개인이 사회 보험 기관에 가서 지불할 것을 요구하지 않고, 단위가 임금에서 원천징수하여 지불합니다.

기본의료보험 공동기금 및 개인계좌 설정방법

"도시근로자를 위한 기본의료보험제도 구축에 관한 국무원 결정"의 규정에 의거 (Guofa [1998] No. 44), 개인 계좌에 투입된 자금은 개인 지불과 단위 지불의 두 부분으로 이루어집니다. 개인 지불은 모두 개인 계정에 적립되고 단위 지불의 일부는 개인 계정에 적립됩니다. . 단위지불은 일반적으로 약 30%가 개인계좌로 이체됩니다. 그러나 각 연령층에 따라 직원의 의료비 지출 수준에는 큰 차이가 있으므로, 조정 영역에서 각 직원의 계정에 적립되는 단위 기여금 비율을 결정할 때 연령 요소를 고려하여 차이를 결정해야 합니다. 다양한 연령대의 비율. 개인 계좌로 이체되는 단위 지급액의 구체적인 비율은 개인 계좌의 지급 범위, 직원 연령 등의 요소를 바탕으로 조정 지역에서 결정합니다.

종합기획자금에 투입되는 자금은 주로 단위납부금에서 나온다. 단위납부 후 개인계좌로 이체된 후 남은 부분이 전체 기금의 자금이 됩니다.

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