허난성 중대질병 지원 범위 적용 조건 및 보험비율 관련 정책 해석

중병 의료 지원은 도시 거주자(직원)를 위한 기본 의료 보험과 새로운 농촌 협력 의료 정착 플랫폼에 의존하여 안정적인 자본 투자, 서비스 플랫폼의 완전한 활용, 완전한 정보 공유를 의미합니다. 표준화된 관리와 운영, 확실한 구조 효과를 갖고, 도움이 필요한 사람들에게 빠른 서비스를 제공할 수 있으며, 도시와 농촌 지역을 과학적이고 표준화된 방식으로 포괄하는 새로운 유형의 의료 지원 시스템입니다. 그렇다면 허난성의 중병 구제를 위한 정책과 규정은 무엇입니까? 허난성 중병 지원 범위와 보상 비율은 어떻게 됩니까? 다음 내용은 참고용입니다!

제1조: 우리 성 도시와 농촌 주민의 의료 보장 체계를 더욱 완비하고 중대하고 심각한 질병에 대한 보장 수준을 높이기 위해 " 도시 및 농촌 주민 중병보험 종합 실시에 관한 국무원 판공판 의견'(국반발[2015] 제57호) 및 우리 성 관련 규정에 따라 이러한 조치를 제정한다.

제2조 이 방법에서 언급한 도시와 농촌 주민의 중병보험(이하 중병보험이라 함)은 중병 환자의 고액 의료비에 대해 추가 보호를 제공하는 보험을 말한다. 도시와 농촌주민의 기본의료보험에 기초하여 질병을 보장하는 제도적 장치는 기본의료보장체계를 확대·확대하는 것이다.

제3조: 중병보험 보호는 우리 성 도시와 농촌 주민의 기본의료보험 혜택을 받는 사람들을 대상으로 합니다.

중대 질병 보험 시행을 위한 제4조 기본 원칙:

(1) 사람을 최우선으로 생각하고 중병을 보호합니다.

(2) 전반적인 조정 및 정책 연계;

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(3) 정부 주도의 시장 운영

(4) 수입과 지출의 균형, 지속적인 시행.

제5조: 중대질병 보험은 계층적 책임에 따라 지방 차원에서 조정되어야 합니다. 성에서는 중병보험기금을 일률적으로 조성, 관리, 사용하고 있다. 선정된 상업보험기관은 전체 기획분야에 따라 특정 업무를 수행합니다.

제6조 성급 인적자원 및 사회보장 부서는 중병 보험 업무를 담당하며, 성급 재정 부서는 중병 보험 자금의 재정 회계 시스템 관리를 담당합니다. 중대 질병 보험 기금 사용 감사를 담당합니다. 감독, 지방 보험 규제 당국은 상업 보험 기관의 업무 감독을 담당합니다. 성급 인력자원부서와 사회보장부서는 유관부서와 협력하여 중대질병보험 상업보험기구의 평가방법을 제정하고, 성 직속 모든 성급 시, 현(시)가 구체적인 실시를 책임진다.

각급 기본 의료 보험 기관(이하 의료 보험 기관이라 함)과 상업 보험 기관은 중대 질병 보험 관리 서비스를 공동으로 제공해야 합니다.

제2장 비용 인상

제7조 중병보험 기금은 직속 각 성, 현(시)의 도시와 농촌 주민 기본의료보험 기금에서 조달한다. 지방의 관할 구역에서는 도시 및 농촌 거주자에게 추가 요금이 부과되지 않습니다.

각 도 시·군(시·군)의 중병보험금은 해당 연도 중병보험 재정기준과 전국 피보험자 수에 따라 도재정부서가 직접 공제한다. 성급 재정이 해당 연도에 도시와 농촌 주민을 위한 기본의료보험 보조금을 지급하면 성급 중병보험 특별재정계정으로 이체되며 시, 현급 재정부문에서 수입과 지출을 목록화한다. , 성급 재정재고는 연말 현금결제 시 이를 청산할 예정이다.

제8조: 중병보험 재정지원기준은 해당 연도 도의 도시 및 농촌주민 기본의료보험 재정총액의 약 6%로 정한다.

9조: 차별화된 자금 조달 정책을 시행합니다. 지난해 각 성급·도현(시) 주민 1인당 가처분소득 수준, 중증질환 보험급여, 도시·농촌 주민 인구 구성 등을 토대로 도 인력자원부, 사회보장부서가 함께 종합 분석했다. 도 재정부서와 협의하여 각 도의 직할시·군(시)에 대한 올해 중병보험 재정기준 수준을 결정한다.

제10조: 중병보험연도는 자연연도, 즉 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 한다.

제3장 보장 범위

제11조 보험 연도 내에 보험 가입자가 발생한 입원 의료비(외래 만성 질환, 제한 가격(금액) 결제가 가능한 중대 및 중병 포함) 비용 , 이하 동일) 도시 및 농촌주민 기본의료보험기금이 규정에 따라 지급한 후, 개인의 누적 의료비 중 중병보험 기준액을 초과하는 부분은 중병보험기금에서 지급한다. 규정에 따라. 중병보험에 대한 본인부담 의료비의 범위는 관련 규정에 따라 성 인력자원 및 사회보장 부서가 결정합니다.

제4장 보호 수준

제12조 예금 한도. 중병보험 기준액은 우리 도민의 1인당 가처분소득 수준에 따라 결정됩니다. 보험 연도 내에 입원(복수 입원 포함)된 보험 거주자는 중대 질병 보험 한도액을 한 번만 지불합니다.

중대 질병 보험의 최소 지급 기준액은 15,000위안입니다.

제13조: 분할된 환급 비율. 중병보험의 분할상환비율은 중병보험기금의 수입과 지출, 도시와 농촌 주민의 의료비 등을 종합적으로 고려하여 결정됩니다. 보험 연도 내 입원 공제액을 초과하는 피보험 거주자의 본인 부담 의료비 누적액은 중대 질병 보험 기금에 의해 비례 분할 지급됩니다.

분할 환급률은 15,000~50,000위안(50,000위안 포함)은 50%, 50,000~100,000위안(100,000위안 포함)은 60%, 60%는 100,000위안(50,000위안 포함) 70%를 지급한다. 위에.

제14조: 최대 결제 한도. 중대질병 보험의 연간 최대 지불 한도는 주의 경제 발전 수준과 중대질병 보험 기금의 경제성을 고려하여 결정됩니다.

중병보험 최대 지급한도는 40만 위안이다.

제15조: 중병 보험에 대한 지불 한도, 분할 상환 비율 및 최대 지불 한도는 지방 인사부 및 사회 보장 부서가 지방 재정 부서와 협력하여 적시에 조정해야 합니다.

제5장 치료 및 해결

제16조: 중병보험 의료서비스는 지정관리 대상이며, 기본의료보험 지정 의료기관은 중병환자 지정 의료기관이다. 질병 보험.

제17조: 중병보험에 따른 치료 관리는 기본의료보험 관련 규정에 따라 실시됩니다.

제18조: 즉시 정산을 위해 지정된 의료기관에 입원하기 위해 피보험 거주자에게 발생한 규정을 준수하는 본인부담 의료비가 누적되어 중대질병 보험 한도를 초과하는 경우 즉시 정산이 시행됩니다. 지정된 의료기관. 규정에 따라 개인이 부담해야 하는 의료비는 개인이 지불하고, 중병보험 기금으로 지불해야 하는 의료비는 규정에 따라 상업 보험 기관과 지정된 의료 기관에서 결제합니다.

제19조 규정에 따라 즉시 처리 조건이 없는 의료기관에 입원한 경우, 규정에 따른 자기부담 의료비가 공제액을 초과하는 경우, 피보험 거주자는 지정된 상업 보험 장소로 갈 수 있습니다. 보험에 가입된 기관 서비스 지점에서는 중병 보험 상환 절차를 처리합니다.

제6장 관리 수행

제20조 성급 인력자원 및 사회보장 부서는 정부 입찰을 통해 성급 중대 질병 보험을 담당할 상업 보험 기관을 선정합니다.

제21조 지방 인력자원 및 사회보장 부서는 관련 규정에 따라 상업 보험 기관이 중대 질병 보험에 가입하는 데 필요한 조건을 명확히 하고 개방성, 공정성, 공정성 및 신의성실의 원칙을 준수해야 합니다. 채용 메커니즘을 확립 및 개선하고, 입찰 절차를 표준화하며, 중대 질병 보험을 담당할 상업 보험 기관을 선택합니다. 경쟁 메커니즘을 도입하고 중대 질병 보험 사업을 수행하려면 협력 기간이 3년 이상인 둘 이상의 상업 보험 기관을 선택해야 합니다. 다음 입찰은 협력기간 만료 6개월 전부터 시작된다.

상업 보험 기관의 연간 이윤율(운영 비용 포함)은 해당 연도 중대 질병 보험을 위해 모금된 총 자금의 3% 이내로 통제되어야 합니다.

제22조: 성급 인사사회보장부는 선정된 상업 보험 기관과 보험 계약을 체결하여 양 당사자의 책임, 권리 및 의무를 명확히 합니다. 보험 계약은 1년에 한 번 체결됩니다.

제23조: 선정된 상업 보험 기관은 성 직속 시, 현(시)을 기반으로 중병 보험 업무를 수행해야 합니다. 성급 인력자원부서와 사회보장부서는 서비스 구역 분할 규칙을 제정하고 자발성과 협의의 원칙에 따라 서비스 구역을 합리적으로 결정해야 한다.

제24조 상업 보험 기관은 각급 의료 보험 기관에 서비스 창구 또는 서비스 창구를 설치하여 피보험자에게 '원스톱' 서비스를 제공하는 동시에 비용 검토 및 사례 업무도 훌륭하게 수행해야 합니다. 조사, 지능형 모니터링 및 기타 작업.

제25조: 중병보험 지급 및 정산 관리 정보 시스템을 구축 및 개선하고, 기본 의료보험 관리 정보 시스템과 효과적으로 연계하며, 중병 보험 및 기본 의료보험 의료비 정산을 보장합니다. 지정된 의료기관에서 동시에 즉시 . 상업보험기관은 의료보험 관리정보시스템의 운영 및 유지관리 서비스 비용을 합리적으로 분담해야 한다.

제26조 성 인적자원부와 사회보장부는 보안 수준과 피보험자 만족도를 핵심으로 하는 평가 및 평가 지표 시스템을 구축하고 감독, 검사 및 평가를 강화하고 상업 보험 기관이 이를 준수하도록 촉구해야 합니다. 계약은 서비스 품질과 수준의 개선을 요구합니다.

제27조: 상업 보험 기관은 계약 체결 상황, 자금 조달 기준, 치료 수준, 지불 절차, 결제 효율성, 중대 질병 보험의 연간 수입 및 지출 상황을 대중에게 공개해야 합니다. 계약 위반 또는 피보험자의 권리와 이익에 대한 기타 심각한 손해로 인해 계약을 해지하거나 사전에 해지할 수 있으며 법률에 따라 책임을 조사합니다.

제7장 기금 관리

제28조: 중병 보험 기금은 특별 계정에 회계 처리되고 배정된 기금은 특수 목적으로 사용되어야 합니다.

제29조: 성 재정 부서는 특별 재정 계좌를 개설해야 합니다. 상업보험기구는 중병보험기금 구좌를 개설해야 한다.

제30조 성 의료보험 기관은 분기별로 중병 보험 기금 사용 계획을 성 재정 부서에 보고해야 하며, 재정 부서는 중병 보험 자금을 금융 계좌에서 상업 계좌로 직접 이체해야 합니다. 보험 기관. 보험 기금 계정.

제31조: 위험조정기금 시스템을 구축한다. 지방재정부는 중대질병보험기금에서 일정액을 위험조정기금으로 인출하여 보험손실을 조정합니다. 위험조정기금 규모는 그해 모금된 총 중대질병 보험기금의 5% 수준이다.

제32조: 성 의료보험 기관이 중병 보험 자금을 청산할 때 상업 보험 기관이 해당 연도에 이익을 낸 경우 규정된 이윤율을 공제한 후 잔액을 성 재정 계좌로 이체합니다. . 도농 기본의료보험 조정으로 당해 연도 중병보험자금 손실이 발생할 경우 상업보험기관이 수익성 범위 내에서 손실을 부담하고 나머지 부분은 리스크를 통해 해결한다. 조정 자금을 늘리고 내년에 자금 조달 수준을 높입니다. 비보험 손실은 상업 보험 기관이 부담합니다.

제33조: 성 의료보험 기관은 정기적으로 상업 보험 기관의 중병 보험 청산을 실시하고 규정에 따라 상업 보험 기관과 중병 보험료를 정산합니다.

제34조: 기금관리를 강화하고 감독검사를 강화한다. 지방 인사자원부와 사회보장부서는 중대질병 보험기금의 수입과 지출에 관한 정보 공개 시스템을 구축해야 한다.

성 재정 부서는 중병 보험 기금의 수입, 지출, 관리에 대한 감독과 검사를 강화해야 합니다. 성 감사 부서는 직책에 따라 중병 보험 기금을 엄격하게 감사해야 합니다.

제8장 보충 조항

제35조: 인사부서와 사회보장부서 간의 연계 업무 메커니즘과 다부서 협력을 구축합니다. 정책수립, 급여지급, 관리서비스 등의 조율을 강화합니다. 기본의료보험, 중병보험, 빈곤층 보충의료보험, 의료지원, 긴급질병지원, 상업의료보험, 자선지원 등 제도간 상호보완적 연계를 강화한다.

제36조: 지방 인사부 및 사회보장 부서는 본 법안의 해석에 대한 책임을 집니다.

제37조 본 조치는 2017년 1월 1일부터 시행됩니다. 기존의 도시 주민 중병 보험과 새로운 농촌 협동 의료 중병 보험 관련 정책을 동시에 폐지했습니다.

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