의료보험 기관에 문제와 어려움이 있습니다

1. 창구 서비스는 의료 보험 처리 업무에서 큰 역할을 합니다. 1. 우리나라는 13억 명의 보험 가입자에게 서비스를 제공하며 기본적으로 모든 법정 인력이 덮여있다. 2012년 이후 우리나라 기본의료보험 가입자 수는 13억 명 이상, 보장율은 95% 이상, 사회보장카드 발급자 수는 9억 7,200만명에 달한다. 이 중 도시기본의료보험 가입자는 2016년 말 7억4392만명으로 2012년 5억3641만명에 비해 2억751만명 늘었고, 의료개편(2008년) 전보다 2배 이상 늘었다. 근로자 기본의료보험 가입인원은 2억9,532만명, 도시주민 기본의료보험 가입인원은 4억4,860만명으로 2015년 3억7,689만명에 비해 크게 늘었다. 2. 300,000개 이상의 "2개 고정" 기관을 관리합니다. 계약 관리는 의료 보험 관리의 기본 방법이 되었습니다. 2015년 전국 도시지역 기본의료보험 지정의료기관은 132,200개로 개편 전보다 6만 개 이상 증가했고, 지정소매약국은 215,700개로 의료개편 전보다 14만 개 증가했다. 같은 해 도시기본의료보험 수혜인구는 22억명을 넘어섰고, 2012년 의료보험 진료방문 건수는 14억7천만건을 기록했다. 3. 기본의료보험금의 징수, 지급 및 운영관리, 보험가입, 수수료 징수 등을 담당하며, 지정의료기관 및 지정소매약국과의 계약을 담당합니다. 사업 지도, 서비스 감독, 평가 업무, 기본 의료 보험료 정산 및 납부 등을 담당합니다.

2. 의료보험 관리개혁의 딜레마 보편적 의료보험이 실현되고 의료보건제도 개혁이 심화되는 가운데 의료보험 관리 및 서비스 체계는 새로운 요구에 직면하고 있으며, 모든 면에서 도전합니다. 그러나 이러한 새로운 도전에 대처하기 위해 의료보험 기관의 역량이 확대되고 있습니다. 특히 공공 관리 및 비교적 행정적인 관리 시스템에서는 의료 보험 기관 및 의료 기관의 관리에 기본 협상 기반이 부족하고, 내부 관리에는 효과적인 경제적 인센티브가 부족하며, 관리 기관 및 경영진도 마찬가지입니다. 직원의 활력이 제한되어 있습니다. 사회에서는 의료보험 관리 업무에 대해 부정적인 의견이 많습니다. 서비스 역량이 부족하고, 바쁘고, 혼란스럽고, 열의와 효율성이 낮고, 자금 감독에 허점이 많고, 보험 사기 사고가 흔합니다. 실제로 의료보험 담당자들은 정말 불만이 많습니다. 현재의 의료보험기관은 기존의 직원이나 공공의료관리기관에서 탄생하여 의료보험제도의 발달과 대상인구의 증가에도 불구하고 이에 상응하는 인적, 재정적, 물질적 자원의 증가를 받지 못하고 있다. 의료보험 취급인력과 피보험인력의 비율과 취급 자금 수준이 외국 유사 기관에 비해 현저히 낮습니다. 보편적 의료보험이 실현되고 의료보건제도 개혁이 더욱 심화됨에 따라 의료보험의 책임은 기존의 단순한 요금 징수 및 지불 계산원 역할에서 점차 협상이 필요한 서비스 구매자의 새로운 역할로 전환되었습니다. 약가, 의료보험 등 의사관리, 만성질환 외래관리 등 동시에 의료개혁은 의료보험이 그 기본적 역할을 하도록 요구한다. 지불방식 개혁, 주치의 계약 서비스, 의료 컨소시엄 구축, 건강 빈곤 완화 등의 개혁은 모두 의료보험 기관의 지원과 실행을 요구한다. 의료보험 관리업무가 점점 복잡해지고 가중되면서 경영자원(인적, 재정적, 물적)에 대한 투자가 부족하고, 국민참여경영의 제도적 특성으로 인한 행정관리가 부족하여 제도적 활력이 부족하여 처리가 미흡합니다. 역량 등의 문제로 인해 현재 전체 의료보험 처리 서비스 업무가 분주하고 혼란스럽고 취약해 보입니다. 첫째, 업무의 규모가 커지고 복잡해짐에 따라 의료보험 대리점이 처리하는 업무의 수와 난이도가 계속 증가하는 등 바쁜 일정이 끊이지 않는 모습을 보이고 있습니다. 둘째, 의료서비스 구매와 관련된 정책을 최종적으로 집행하는 기관으로서 의료보험 대리점의 실시와 업무는 여러 부서의 통제를 받고 있으며, 단서가 너무 많아 끊임없이 정리되고 혼란을 겪고 있다. 셋째, 외국 기관에 비해 현재 우리나라 의료보험 대리점은 제도적 지위가 낮고, 관리방식이 제한적이며, 관리역량 부족, 관리효과가 미약한 등의 문제점을 안고 있다. 전문가의 비유를 빌리자면, 현재 의료보험취급업은 10단지, 7단지 상태와 비슷하고, 아직은 계속 추가되고 있어 서두르고 후속조치가 부족한 상황이 있습니다. 관리 능력. 일부 지역 기관은 해당 기관이 10년 이상 직원을 늘리지 않았다고 보고했지만, 이러한 상황은 전국 기관에서 매우 흔하다고 생각합니다. 경영 최적화와 서비스 혁신을 통해 일부 인력을 확보했지만, 여전히 대리점 운영이 거의 유지되지 않아 효과적으로 역량을 향상시키고 직원들이 추가 교육을 받을 수 있도록 준비하기가 어렵습니다.

3. 제언 일부 전문가들은 세 가지 방법이 있다고 본다. 첫째, 의료보험 처리 서비스를 상업보험에 넘겨주고 맡긴다. 이렇게 공식화한 이유는 완전하고 공정한 경쟁 시장 환경에서는 상업적 운영과 기업 관리 모델이 가장 효율적이라고 모든 사람이 일반적으로 믿고 있기 때문입니다. 이 길에는 세 가지 문제가 있습니다. 첫째, 우리의 의료 서비스 시장은 여전히 ​​행정적 관리 시스템을 갖고 있는 공립 병원에 의해 독점되고 있습니다. 상업 보험은 강력한 공립 병원을 감독하기 위해 약한 사회적 세력을 이용하며 그 효과는 더욱 악화될 수 있습니다. 둘째, 중국인들은 상업보험에 대한 강한 정체성이 없으며, 정부 부서를 가장 신뢰한다. 이는 부인할 수 없는 사실이어야 합니다. 셋째, 지금은 상업보험이 많이 들어가고 있지만 소위 상업보험의 장점이 전혀 없습니다.

그러나 적어도 이것은 방향일 것입니다. 언젠가 동풍이 불면 모든 것이 준비되어 항해를 시작할 수 있을 것입니다. 두 번째 유형은 자신을 변화시키는 것입니다. 현행 의료보험청은 사회관리기관이라기보다는 정부부처에 가깝다. 일부 전문가들은 이러한 공공 참여 경영 모델이 의료보험 기관의 서비스 역량과 경쟁력을 심각하게 점검하고 균형을 맞추었다고 믿습니다. 기능을 변경하여 진정한 독립 법인체로 전환하고 그에 상응하는 인권 및 재정적 권리를 부여하며 사회화된 관리 서비스를 구현하는 것을 고려할 수 있습니다. 그래야만 인력과 인센티브를 유연하게 채용하고 경쟁 활력을 발산하며 시장 경제의 발전 요구에 적응할 수 있습니다. 세 번째 방법은 부동산 권리의 특성상 전술적 조치를 극대화하는 것이 놀라운 일이 될 수 있다는 것입니다. 첫째, 관리자가 법에 따라 행동할 수 있도록 입법을 사전화하는 것입니다. 요즘에는 보험을 속이고 의료보험금 사용 규정을 위반하는 비용이 죽죽을 치는 것처럼 너무 적습니다. 알아내는 것이 불가능하지 않은 경우가 많은데, 알아낸 후에는 어떻게 해야 할까요? 사기와 보험사기. 규정을 위반한 두 기관 간의 돈을 공제하거나 계약을 취소하는 것은 현실적으로 큰 위험과 압력(지인 사회, 행정 수준, 개인적 위험)에 직면하게 됩니다. 이를 무시하고 처벌을 가하면 소란이 일어난 뒤에도 법이 국민을 처벌하지 못할 것인가? 결국 정부는 과연 책임을 지게 될 것인가. 오래된 보험 사기꾼, 심각한 말을 할 수 있습니다. 두 번째는 관리자가 규칙에 따라 행동할 수 있도록 정책, 표준 및 프로토콜을 개선하는 것입니다. 의료보험기금을 감독하려면 완전하고 명확한 정책과 기술기준이 기본으로 요구된다. 사람들이 과잉의학화하고 있다고 하는데, 권위 있는 기술기준과 정책적 근거는 무엇인가? 이유와 증거가 있어야만 우리의 일을 할 수 있는가? 또한, 의료서비스 행위의 표준화는 병원이 규정 준수의 중요성을 인식할 수 있도록 3개 병원을 연결하는 역할도 해야 하며, 합리적이고 규정을 준수하는 방식으로 경제적 이익을 얻는 것이 장기적인 발전의 길입니다. 두 기관 간 협약을 관리할 때 의료행위 규제 책임은 의료기관에 명확히 부여할 수 있다. 규정을 준수하지 않고 불합리한 의료행위로 인해 의료보험기금이 손실을 입는다면 책임을 져야 한다. 그런 다음 법에 따라 행동하십시오. 세 번째는 관리자가 데이터로 말할 수 있도록 정보화 구축과 빅데이터 활용을 추진하는 것이다. 의료보험 정보시스템 구축을 전략적 수준으로 끌어올리고, 국가 통합 사회보장 관리 서비스 플랫폼을 구축하고, 의료보험 빅데이터 활용을 적극 추진하며, 지능형 모니터링 수준을 제고한다. 의료보험 처리 및 관리업무를 창구서비스에서 플랫폼 서비스로 전환해 보세요. WeChat 및 Alipay와 마찬가지로 서비스는 생활에 통합되어 어디에나 있으며 추적할 수 없습니다(WeChat이 귀하의 계정을 암호화한 경우 누가 귀하를 공격할까요?). 인터넷+, 빅데이터, 인공지능 등의 급속한 발전으로 의료보험 정보화 구축의 가능성이 무궁무진한 오늘날, 넷째, 의료보험 관리자의 전문성을 바탕으로 존경받을 수 있는 역량강화입니다! 의료보험 취급 인력의 역량 강화는 미래 시장에서 의료보험 취급 서비스의 경쟁력을 결정짓는 중요한 요소입니다. 자신의 능력이 뛰어나야 '제3자'에게 대체될 수 없다. 우리는 인재 채용과 비즈니스 교육에 열심히 노력할 수 있으며, 말에게 풀을 주지 않고 그냥 뛰게 두는 일이 없도록 상응하는 인센티브 메커니즘을 제공할 수 있습니다. 다섯 번째는 "제3자"의 힘을 활용하여 처리 작업을 더욱 경쟁력 있게 만드는 것입니다. 정부 부서가 완료하기 어렵고 불편한 작업을 완료하기 위해 유연한 메커니즘을 활용하여 작업의 일부를 제3자에게 위탁하는 것을 고려할 수 있습니다. 위반 사항이 적발된 후 의료기관 간 감독을 허용하는 것을 고려하여 감독 당사자는 해당 의료 보험 할당량을 감독 당사자에게 양도할 수 있습니다. 피보험자의 열정을 최대한 발휘하고 신고에 대한 보상을 제공하는 것을 고려할 수 있습니다. 물론 이는 미성숙한 아이디어일 뿐이며 더 많은 탐구가 필요합니다. 일부 전문가들은 이번 개혁이 의료 서비스뿐만 아니라 핸들링 서비스 시장까지 포함한다고 보고 보다 깊은 사고를 내놨다. 향후 개혁 방향을 고찰할 필요가 있다. 미래 개혁 아이디어는 다중 납부자, 사회화 관리, 서비스 시장의 분리 관리 및 관리, 의료 서비스 시장 개혁 등 고도로 사회화되고 시장 지향적일 것을 권고한다. 그리고 경쟁적인 의료 서비스 시장을 결합하거나 단일 지불자, 재정 관리, 행정 관리, 의료 서비스 시장의 공공 및 행정 관리 모델을 선택하는 시스템입니다. 물론 많은 전문가들은 후자 모델이 본질적으로 이전에 실패한 것으로 입증된 공적 자금 지원 의료 모델이며 국가 사회 의료 보장 시스템의 발전 추세에도 부합하지 않으며 퇴행적인 조치라고 생각합니다. 우리가 어떤 길을 택하든 쉽지 않을 것이며 개혁은 고통으로 가득할 것이라는 것을 우리 모두는 알고 있습니다. 조용한 시간은 없습니다. 누군가가 부담을 지고 앞으로 나아가야 합니다. 결단력이 가장 중요합니다. 열반과 같은 개혁 결과를 얻으려면 정면으로 도전하고, 단단한 뼈를 깨물고, 스스로 혁신해야 합니다. 의료보험관리업무는 잿더미에서 다시 태어나는 고통을 감내해야만 질적 도약을 이룰 수 있을 것이다.