2019년 기본의료보험 지급 범위 정책 및 규정

제37조: 기본의료보험 지급 범위.

(1) "광시 좡족 자치구 기본 의료 보험, 산재 보험 및 출산 보험 의약품 목록"의 범위를 준수합니다.

(2) "광시 좡족 자치구 기본 의료 보험 및 업무상 상해 보험 의료 서비스 프로젝트"의 범위를 준수합니다.

(3) 국가 및 자치구에서 규정한 기본의료보험 지급 범위를 준수합니다.

제38조: 기본의료보험은 보장되지 않습니다.

(1) '광시 좡족 자치구 기본 의료 보험, 산재 보험 및 출산 보험 약품 목록' 및 '광시 좡족 자치구 기본 의료 보험 및 산재 보험 의료 서비스' 범위를 벗어난 의료비 항목 ".

(2) 업무상 상해 보험 기금 및 출산 보험 기금에서 지급되어야 하는 의료비.

(3) 제3자가 부담해야 하는 의료비. 의료비는 법에 따라 제3자가 부담해야 합니다. 제3자가 지급하지 않거나 제3자를 식별할 수 없는 경우 기본의료보험기금이 먼저 지급합니다. 기본의료보험금을 선불한 후 사회보험기관은 제3자로부터 배상금을 회수할 권리를 갖는다.

(4) 공중 보건부가 부담해야 하는 의료비.

(5) 해외 진료를 위한 의료비.

(6) 법률 및 규정에 따라 기본의료보험이 적용되지 않는 의료비.

기본의료보험 혜택

제39조 외래 의료 혜택. 개인 계좌는 다음 항목에 대해 지불할 수 있으며, 초과 지출은 본인이 부담합니다.

(1) 외래(응급) 의료비, 지정 소매 약국에서의 의약품 구매 비용, 외래 특수 만성 질환 및 전체 기금 최소 금액 납부기준 및 개인경비 수수료의 일부를 납부합니다.

(2) 질병 예방을 위한 백신(예: A형 간염 백신, B형 간염 백신, 홍역 및 볼거리 백신, 콜레라 백신, 광견병 백신, 결핵 백신, 인플루엔자 백신 등)을 구입하고 주사하는 데 드는 비용. , 규정에 따라 무료) 제외).

(3) 체온계, 혈당측정지, 혈압계, 휠체어 구입비, 지정 의료기관에서의 건강검진 비용.

(4) 도시 거주자 기본 의료 보험에 가입하기 위해 동일한 조정 지역에 있는 직계 가족이 지불하는 비용.

(5) 등록비, 근시 정형외과, 치과 클리닝, 안경, 의치, 의안, 의수족, 복사비, 그래픽 보고비, 음탕비.

(6) 피보험자의 기본의료보험 외래조정 중 개인지불 부분(개인계좌가 일회성지불금액 미만인 경우 일부지불은 개인에서 할 수 없음) 계정).

(7) 사회보험기관이 통일적으로 처리하는 고액 의료비 조정, 중증질환 의료지원보험(상업보험 포함) 등 보충의료보험 부분은 개인이 부담해야 한다. 분산된 지역에 거주하는 퇴직자가 고액의료비를 정해진 납부기한 내에 납부하지 않은 경우, 사회보험기관은 개인구좌에서 직접 공제하여 고액의료비 통일계획에 참여할 수 있다.

제40조 만성질환에 대한 특별 외래 진료.

(1) 질병의 범위. 관상동맥심장병 등 21개 질환은 외래특수만성질환으로 구분되며, 자세한 질환명에 대해서는 외래특수만성질환 진료표를 참고하시기 바랍니다.

(2) 선언 절차. 외래진료기록부, 검사보고서, 검사실검사보고서 등의 자료를 2급 이상 지정의료기관 의료보험실(부서)에 제출하여 진료를 받으시면, 사전 검토 및 요약 후 의료보험실(부서)에서 진료를 받으시기 바랍니다. 지정의료기관은 해당 정보를 국민에게 넘기게 되며, 분기마다 의료전문가의 검토를 거쳐 외래특수만성질환으로 인정된 날부터 외래특수만성질환 치료를 받을 수 있게 된다. 사회보험청이 지정하는 지정의료기관에서 치료를 받습니다. 외래 특수만성질환의 경우 매년 진료적격자 심사제도를 시행하고 있으며, 진료지정 의료기관을 매년 정하고 있습니다.

(3) 처리 기준. 특수만성질환(2종 이상의 질병 포함)에 대한 외래진료 승인을 받은 피보험자로서, 특수만성질환 외래지불 범위 내 지정의료기관에서 진료비가 발생한 경우 전액 직원은 70%를 지불하고 퇴직자에게는 전체 기금이 75%를 지불합니다. 전체 기금의 최소 지불 기준은 월 100위안/인이며, 이는 전체 기금에 맞는 총 지불 금액에서 공제됩니다.

(4) 최대 결제 한도. 통합기금의 연간 최대 지급한도는 질병 종류별로 시행됩니다. 자세한 내용은 외래특수만성질환 진료급여표를 참조하시기 바랍니다. 연간 최대 지급한도를 초과하는 의료비는 본인이 부담합니다.

외래 특수 만성질환 진료표

(5) 외래 특수 만성질환 진료 범위는 자치구에서 통일적으로 정한다.

(6) 특수만성질환 외래진료비와 입원진료비를 합산하여 통합기금의 연간 지급한도액을 산정한다.

제41조 특수 외래 진료 및 특수 치료.

(1) 지불 범위. "광시좡족자치구 기본의료보험 및 산업상해보험 의료서비스 품목"을 준수하고 단가가 200위안(포함)을 초과하는 카테고리 B 및 C 의료 서비스 품목.

(2) 승인 관리.

피보험자가 외래 진료소에서 특별 검사 또는 특별 치료가 필요한 경우 단가가 200위안(200위안 포함) 이상 800위안 미만인 의료 서비스 항목은 지정된 의료 기관의 의료 보험 사무국(부서)의 승인을 받아야 합니다. 단가가 800위안(800위안 포함)을 초과하는 경우 의료서비스 항목은 지정된 의료기관의 의료보험 사무국(과)에서 심사를 거쳐 사회보험기관에 보고하여 승인을 받아야 합니다.

(3) 지불 비율. 외래특별검진, 특별진료의 경우 근로자 총액의 70%, 퇴직자 총액의 75%를 지급합니다.

제42조 응급 관찰을 위한 의료. 응급관찰이란 의학적 필요로 인해 지정된 의료기관의 응급관찰실에서 행해지는 진료를 말합니다.

(1) 의료보험 지급 범위 내에서 피보험자가 응급진료를 위해 지출한 의료비는 입원진료 비율에 따라 지급한다. 3급, 2급, 1급 지정 의료기관 개인의 최소 지급 기준은 각각 300위안, 200위안, 100위안이며, 이는 통합기금 지급 총액에서 공제된다.

(2) 응급관찰치료비와 입원의료비를 합산하여 연간 통합기금 지급 한도액을 산정한다.

제43조: 입원환자 치료. 기본의료보험 지급범위에 속하는 지정의료기관에서 입원의료비가 발생한 피보험자에게는 다음의 방법에 따라 지급합니다.

(1) 병상비 지급기준. 침대비는 전체 기금에서 지불하는 30위안/침대·일입니다. 침대요금이 기준치보다 낮을 경우에는 실비를 지불하고, 기준치를 초과하는 부분은 본인이 부담합니다.

(2) 전체 합동기금 지급한도 이하의 의료비는 분담하여 지급합니다. 자세한 내용은 합동기금 최대 지급한도 이하의 의료비 분담표를 참조하시기 바랍니다. 축적.

전체 기금의 최대 지급 한도 미만인 의료비 분담금 표

(3) 전체 기금의 최소 지급 기준. 연내 처음 입원한 환자의 경우, 3급, 2급, 하위급 지정 의료기관의 개인통합금 최소지불기준은 입원환자 각각 600위안, 400위안, 200위안이다. 2회 이상 개인통합자금의 최소 지급기준은 각각 300위안, 200위안, 100위안이며, 이는 통합기금을 충족하는 총 지급금액에서 차감됩니다. 피보험자가 공동 지역 내 소개 및 병원 이송 조건을 충족하고 사회 보험 기관의 승인을 받아 베이부만 경제 구역 외부, 자치구 내로 이송되거나 자치구 외부에서 입원한 경우 의료비는 다음과 같습니다. 위 표의 규정에 따라 조정된 기금 지급 비율은 사회 보험 기관의 승인 없이 각각 10%, 15% 감소합니다.

(4) 가족 병상. 가족병상은 진행성 악성 종양, 심혈관 및 뇌혈관 질환으로 인한 마비, 골절이나 뼈 및 관절 부상 및 기타 거동이 불가능한 피보험 환자, 장기간 침대에 누워 지내는 환자, 만성 질환을 앓고 있는 70세 이상의 노인에게 적합합니다. 지속적인 치료가 필요하고 입원 조건을 충족하는 경우, 재택병상 개설 자격을 갖춘 지정 의료기관의 심사를 거쳐 재택병상 이용을 서면으로 신청해야 합니다. 환자는 가정 병상을 마련하기 전에 승인을 위해 사회 보험 기관에 신청서를 제출해야 합니다. 그리고 서비스 계약 평가 범위에 포함됩니다.

의료보험 지급범위에 해당하는 피보험자의 재택병상 진료비는 입원의료급여 비율에 따라 지급한다. 3급, 2급 이하 지정 의료기관 개인의 최소 지급 기준은 각각 300위안, 200위안, 100위안이며, 이는 통일기금 지급 총액에서 공제된다. 가족병상 의료비는 정산한도를 적용하며, 의료보험 지급 범위 내에서 의료비는 1인당 1일 150위안 이내로 관리한다. 재택병상의 각 치료주기는 90일을 초과할 수 없으며, 계속 치료가 필요한 환자는 다시 신청해야 합니다. 할당량 이내의 비용은 사실에 따라 정산하며 초과분은 지급하지 않습니다.

(5) 연간 전체 기금의 최대 지불 한도. 최근 통계에 따르면 피보험자가 기본의료보험에 가입한 해 전체 풀기금의 최대 지급 한도는 전년도 광시(廣西) 도시 단위 정규직 근로자 평균 급여의 6배입니다. 부서. 연간 최대 지급한도를 초과하는 의료비는 통합기금에서 지급되지 않으며, 고액 의료비 풀링을 통해 해결할 수 있으며, 구체적인 방안은 자치구 인사사회보장부에서 별도로 마련할 예정이다.

(6) 연도별 입원 의료비 정산. 정산 연도는 퇴원 정산 시점을 기준으로 결정됩니다.

(7) 퇴원약 관리. 피보험자는 급성 질환의 경우 7일, 만성 질환의 경우 14일을 초과하여 약물 치료를 받고 퇴원할 수 없습니다.

(8) 자체 자금 조달 의약품 및 프로젝트 관리. 지정의료기관에서의 자기부담약품 및 진단치료항목의 비용은 입원진료비 총액의 5%를 초과할 수 없다.

(9) 치료 기간. 장기간 입원한 경우에는 90일마다 1회의 입원으로 계산됩니다. 피보험자가 응급관찰실에서 진료를 받은 후 직접 입원한 경우 입원일은 관찰실에 입원한 날로부터 계산됩니다.

제44조 퇴직자 기본의료보험 혜택을 누리기 위한 조건을 갖춘 사람은 개인 계좌를 개설하고 외래 진료 서비스, 외래 특수 만성 질환, 외래 특별 검진, 외래 특별 치료 및 입원 진료 혜택을 받아야 한다.

제45조: 징역형을 선고받은 사람은 형을 선고받은 기간 동안 기본의료보험료를 납부할 수 없으며 기본의료보험 혜택을 누릴 수 없다.

제46조: 형기 전에 퇴직자기본의료보험 혜택을 받은 사람은 형기 중에 기본의료보험 혜택을 받을 수 없으며, 형기 이후에도 퇴직자 기본의료보험 혜택을 계속 받는다. 감옥에서 석방됩니다.