새 의료보험 제도 해석: 2019년 타지 진료도 급여가 가능한가요? 의료보험에는 어떤 변화가 있나요?

안녕하세요! 시외 의료보험에 관한 최신 정책을 안내해 드리며, 여러분께 도움이 되기를 바랍니다.

인적자원사회보장부, 재정부, 국민보건가족계획위원회는 최근 공동으로 '타지역 의료비 정산 개선에 관한 지침 의견'을 발표했다. '기본의료보험'으로 2015년 도내 기본의료보험 실시를 제안했다. 타지역 입원의료비 직접정산, 2016년에는 도 전역에 정착한 퇴직자 입원의료비 직접정산이 실현됐다.

3개 부처와 위원회는 다음 사항을 요구합니다. 각 도는 의료 인력 정보, 의료 서비스 데이터, 비용 결제 데이터 및 기타 정보 간 상호 교환을 지원하기 위해 지방 차원의 오프사이트 의료 결제 플랫폼을 구축하고 개선해야 합니다. 지방 내 지역을 조율하고, 플랫폼을 통해 지방 정산을 수행하며, 국내 타 지역 의료에 대한 직접 정산을 진행합니다.

인적자원부 의료보험과 담당자는 이번 지침에는 의료보험을 위해 다른 곳에서 의료비 정산을 촉진하는 방안을 제시했다고 밝혔다. 예산의 일원화, 자금조달 및 진료정책의 일원화, 진료관리 및 정보시스템의 통합 등을 통해 '도시권 내 의료비 직접정산'을 완전하게 실현하는 것을 목표로 삼고 있다. 도시지만 다른 곳은 없어요."

이 문서에서는 2014년에 시 차원에서 기본적으로 지역 내 의료 서비스의 직접 정착을 실현하고 성급 차원의 시외 의료 정착 플랫폼을 표준화 및 구축할 예정입니다. 2015년에는 시·도 내 기타 지역의 입원비 직접 정산을 기본적으로 실현하고, 2016년에는 국가 및 성급 해외진료 정산 플랫폼을 구축, 보완한다. 도내 타지역에 정착하는 퇴직자에 대한 비용을 전액 실현한다.

도별 의료비 직접 정산의 핵심 집단은 퇴직자 이주(호적에 따라 거주지에서 호적을 취득한 장기 퇴직자를 말한다)라고 제안하고 있다. 정책은 주로 은퇴 후 자녀와 함께 사는 노인들을 대상으로 한다. 그들은 일반적으로 나이가 많고 의료 부담이 크며 오랫동안 보험 장소로 돌아오지 않았습니다. 따라서 다른 곳에서 치료를 받을 때의 "심부름"과 "선불"이 그들에게 가장 큰 영향을 미칩니다. 의료비를 다른 곳에서 직접 결제하는 것이 가장 시급하다. 동시에, 이 그룹의 사람들의 경계는 상대적으로 명확하며, 이는 또한 타 지역 및 원격 의료 작업을 안전하게 시작하는 데 도움이 됩니다.

다음 단계에서는 호적등록 및 거류허가 제도 개편의 진전과 함께 조건부 장소에 대해 입원의료 직접 정산 범위에 도 전역의 다른 장소에 거주하는 사람들을 포함시키는 방안을 모색할 수 있다. 경험 요약에 따른 비용.

다음은 인적자원부 홈페이지에 공개된 질의응답 전문이다.

'정착 개선을 위한 지도의견'을 간략하게 소개해주세요. 기본의료보험 타지역 진료에 대한 의료비' 배경 상황.

최근 몇 년간 우리나라의 기본의료보험제도는 큰 발전을 이루었으며, 보편적 의료보험이 기본적으로 실현되었고, 안전수준도 점차 제고되었으며, 서비스능력도 눈에 띄게 향상되었습니다. 현재 모든 지역에서는 일반적으로 조정 지역의 기본 의료 보험 의료비 직접 결제를 실현하여 피보험자가 먼저 치료 비용을 지불하고 의료 보험 기관에서 상환받는 문제를 해결했습니다. 피보험자가 타 지역에서 진료를 받을 때 의료비 정산 문제를 해결하기 위해 인사사회보장부는 『시외진료 기본의료보험 정산 서비스에 관한 의견』을 발표했다. "(인적자원부[2014] 제190호). 문서의 정신에 따라 다양한 지역에서 적극적으로 탐구하고 일정한 결과를 얻었으며 많은 경험을 축적했습니다. 현재 27개 성에서는 기타 지역 의료 정착 플랫폼을 구축했으며 그 중 22개 성에서는 기본적으로 성 내 기타 지역 의료 정착을 실현했다. 지점 간 온라인 결제, 위탁 협업 및 기타 방법을 통해 다양한 장소에서.

그러나 국가적인 관점에서 볼 때 다른 지역의 의료 정착 사업을 발전시키는 데에는 여전히 많은 문제가 있습니다. 첫째, 일부 지역에서는 아직 지자체 수준의 조정이 이루어지지 않았고 직접 정착이 이루어지지 않았습니다. 아직 시 차원에서 달성되지 않은 의료 정착은 표준화되지 않았습니다. 여러 지역의 의료 정착에는 최상위 수준의 설계와 조정이 부족합니다. 둘째, 타지역에 정착한 퇴직자들의 입원비 정산은 절차가 복잡하고 선지급에 대한 부담이 큰 문제가 있다. 셋째, 타 지역의 진료에 대한 감독이 부족하여 진료비, 의료재료 등을 위조하는 사기 및 의료보험금 사기가 빈번하게 발생하고 있다. 이와 관련하여, 당 중앙위원회와 국무원의 요구와 의료 개혁을 위한 관련 조치에 따라, 그리고 현지 경험을 요약한 기초에 기초하여 인적자원사회보장부는 재정부와 함께 보건가족계획위원회와 공동으로 '기본의료보험 개선에 관한 것', '타지 의료비 정산에 관한 지도의견'을 연구하고 초안을 작성했으며, 국무원 및 성 관련 부서의 의견을 수렴했다. (자치 및 자치) 인사 및 사회 보장 부서.

이 문서에서 제안하는 타지 의료 문제에 대한 계층적 해결의 이면에는 어떤 생각이 담겨 있나요? 구체적인 목표는 무엇입니까?

'기본의료보험 기타지역 의료비 정산 개선에 관한 의견지침'에서는 '시외의료보험 의료비 정산 촉진을 위한 다층적 접근방식'을 제시하고 있다. 기본의료보험: 첫째, 지방자치단체의 조정을 강화한다. 도시 내 의료비 직접정산을 전면적으로 실현한다는 목표를 달성하고, 자금예산의 일원화, 자금조달정책, 진료관리 및 정보시스템의 통합연계 등을 달성하기 위해 노력해야 한다. 도시, 다른 곳은 없어요." 두 번째는 도내 다른 곳의 의료를 표준화하는 것이다. 각 도는 성급 장외진료 플랫폼을 구축 및 개선하고, 플랫폼을 통해 성 내에서 장외진료를 직접 정산하며, 통일된 의료보험 기술 표준 라이브러리를 구축하고 정산 방법 및 처리를 표준화해야 한다. 외부 진료 절차. 세 번째는 도간 의료비 정산관리이다. 국가 차원의 소외 의료 정산 플랫폼 구축을 모색하고, 점차적으로 성 전역에 정착한 퇴직자들의 입원 의료비 직접 정산을 실현하며, 타지 소개 및 의료 관리를 잘 수행합니다. 부재중 응급환자.

다층적 추진 취지에 맞춰 본 문건도 이에 상응하는 업무 목표를 제시하고, 내년에는 기본적으로 구·도 내 입원비 직접 정산을 실현할 예정이다. 2016년에는 전국 및 성급 A급 시외 의료 정산 플랫폼을 구축하고 개선하여 성 전역에 정착한 퇴직자들의 입원 의료비 직접 정산을 완전히 실현했습니다. 이를 바탕으로 여건이 좋은 지역에서는 업무 속도를 높이고 적극적으로 추진할 수 있다.

문서가 오프사이트 의료의 계층적 추진을 강조하고 단계적 업무 목표를 제안하는 이유는 주로 현재 우리나라의 의료자원 배분이 여전히 매우 불균형하다는 사실에 기인합니다. 진단 및 치료 모델이 아직 확립되지 않았고, 의료보험 기금의 지원 역량도 상대적으로 제한되어 있어 다양한 곳의 의료 문제를 한 번에 해결하는 것은 불가능합니다. 각계각층의 자원을 최대한 활용하고, 진료 및 정착의 편리성을 지나치게 강조하여 대도시, 대형병원에 의료인력이 과밀화되어 의료비가 과도하게 증가하는 것을 지양한다. 기본의료보험제도의 장기적으로 지속가능한 발전에 영향을 미치며, 궁극적으로는 대다수 피보험자의 의료보장 혜택에 영향을 미칩니다.

문서에서는 도 전역에서 의료비를 직접 정산하는 주요 집단이 타 지역에 정착한 퇴직자들이라고 제안하고 있다. 이러한 유형의 사람들의 구체적인 범위는 무엇인가? 왜 이 그룹의 사람들에게 초점을 맞추나요?

타지역에 정착하는 퇴직자는 호적제도에 따라 거주지에서 호적을 취득한 장기퇴직자를 말하며, 주로 퇴직 후 자녀와 함께 생활하는 노인들이다. 그들은 일반적으로 나이가 많고 의료 부담이 크며 오랫동안 보험 장소로 돌아오지 않았습니다. 따라서 다른 곳에서 치료를 받을 때의 "심부름"과 "선불"이 그들에게 가장 큰 영향을 미칩니다. 의료비를 다른 곳에서 직접 결제하는 것이 가장 시급하다. 동시에, 이 그룹의 사람들의 경계는 상대적으로 명확하며, 이는 또한 타 지역 및 원격 의료 작업을 안전하게 시작하는 데 도움이 됩니다. 그러므로 《지도의견》에서는 이 집단을 각 도의 각지에서 의료를 직접 정착시키는 핵심 집단으로 분명히 간주하고 있다.

다음 단계에서는 호적 선진화와 거류허가 제도 개편과 함께 조건부 지역을 대상으로 입원 의료 직접 정산 범위에 도 전역의 타 지역 거주인을 포함하는 방안도 모색할 수 있다. 경험을 요약하여 비용을 책정하여 대다수 피보험자에게 더 나은 의료보험 정산 서비스를 제공합니다.

지방으로 이주하는 퇴직자들의 의료보험료를 직접 정산하기 위한 특별한 제도에는 어떤 것이 있나요? 현재의 의료보험 정보시스템이 완벽하지 않고 기술기준이 통일되어 있지 않기 때문에 직접적인 정산을 용이하게 하기 위해 '지도의견'에서는 퇴직자 지방이전에 대한 몇 가지 특별정책을 규정하고 있으며 그 내용은 주로 세 가지 측면을 포함한다. , 지불 범위는 원칙적으로 "3 카탈로그" 거주 범위를 구현합니다. 이는 퇴직자들이 거주하는 지역의 의사들이 각기 다른 장소에서 퇴직자들의 평소 습관에 따라 진단하고 치료할 수 있도록 도움을 줄 것이며, 지급 범위의 차이로 인해 피보험자의 부담이 가중되는 것을 방지하는 데도 도움이 될 것입니다. . 둘째, 지급비율은 피보험 장소에서의 현지 진료에 대한 지급비율을 기준으로 하며, 해외진료에 대한 지급비율은 시행되지 않습니다. 셋째, 개인 신청 시 타지에 정착한 퇴직자의 개인계좌에 있는 자금을 개인에게 이체하여 외래진료 및 의약품 구입에 사용할 수 있다.

의료보험금을 사취하기 위해 허위 의료비 청구서를 사용하는 것에 대한 문서에는 어떤 구체적인 조항이 있나요?

일부 범죄자는 의료보험 정보가 인터넷에 연결되지 않은 허점을 이용하여 타 곳에서 진료를 받을 때 의료보험금을 사취하는 경우도 존재합니다. 이는 피보험자 개인의 행위뿐만이 아닙니다. 개인뿐만 아니라 전문 범죄 조직의 연루, 심지어 일부 병원에서는 보험 사기에 가담하기 위해 정품 의료 청구서를 제공합니다. 이에 대해 지방 의료보험 기관에서는 엄격한 예방조치를 취하기 위해 다양한 조치를 취하고 있으나, 의료비 청구서의 형식과 형태가 지역에 따라 크게 다르기 때문에 전문가도 이를 확인하기가 어렵습니다. 해외 의료기관과 비용의 진위 여부를 확인하기 위해 취급 대행업체를 찾는 것도 규모가 너무 커서 끝내기가 정말 어렵습니다. 이 문제에 대응하여 "지도 의견"은 다양한 장소에서 다양한 유형의 의료 치료에 대한 요구 사항을 제시했습니다. 다른 장소에 정착한 등록 및 등록 퇴직자의 경우 거주지의 사회 보장 기관이 이들을 통합 관리하고 점차적으로 지역 피보험자와 동일한 의료 서비스와 의료 행위 모니터링을 제공합니다. 다른 곳에서 의뢰된 사람에 대해서는 보험 지역의 사회 보장 기관이 치료를 받는 장소와 조정 메커니즘을 구축해야 하며, 치료 장소의 기관은 의료비 확인 및 기타 업무를 지원해야 합니다. 일시적인 시외응급환자에 대하여 보험가입장소가 비용의 진실성을 검증할 필요가 있다고 인정하는 경우에는 치료장소의 사회보험기관도 협조하여야 한다. 앞으로는 전국 의료보험기관 간 협업을 점차 강화하고, 정보시스템을 더욱 개선해 피보험자의 의료결제를 원활하게 할 뿐만 아니라 사기·진료비 위조를 효과적으로 억제·방지할 예정이다. 보험 사기.

문서는 다양한 장소에서 이 작업을 구현하기 위해 어떤 요구 사항을 제시하고 있으며 정책 구현을 보장하는 방법은 무엇입니까?

'지도 의견'이 발표된 후 다음 핵심 작업은 이를 구현하는 것입니다. 이 문서는 외부 의료에 있어 인사부, 사회보장부, 재무부, 보건부, 가족계획부서의 주요 책임에 대한 명확한 요구사항을 제시합니다. 또한 인적자원부와 사회보장부는 특별 배치를 위한 화상 회의를 개최할 예정입니다. 적시에 교육을 조직합니다. 각급 인사 및 사회보장 부서는 이 작업을 주도하고, 작업 계획을 수립하고, 이를 조직 및 실행하며, 관련 비즈니스 절차 및 비즈니스 표준을 개선하고, 오프사이트 의료 플랫폼 구축을 가속화하며, 높은 수준의 의료 서비스를 제공할 책임이 있습니다. -외부 피보험자에게 양질의 의료보험 관리 서비스를 제공합니다.

작업이 진행됨에 따라 다양한 지역과의 소통에 중점을 두고 새로운 문제와 어려움에 대응하기 위한 지도와 조정을 강화하며 관련 정책의 이행을 보장할 것입니다.

외부 의료 개혁 일정 발표: 도내 직접 정착은 내년부터 기본적으로 실현

어제(12월 25일) 인적자원부 , 재정부와 국민보건가족계획위원회는 공동으로 '기본의료보험 기타 장소 의료비 정산 개선에 관한 지도의견'(이하 '의견'이라 한다)을 발표했다. 공식적으로 발표했습니다. 문건의 요구사항에 따르면 2015년에는 시·도(구·시) 내에서 타지 진료에 대한 입원비 직접 정산을 기본적으로 실현한다. 2016년에는 성 전역에 걸쳐 다른 곳에 정착하는 퇴직자들이 완전히 실현될 것입니다. 여건이 좋은 지역은 작업 속도를 높이고 적극적으로 추진할 수 있습니다.

“현재 의료 보험 환급 정책은 장소마다 다릅니다. 기존 조정 수준에서는 장소마다 의료 보험의 즉각적인 정산이 어렵습니다.” 기획위원회는 한때 '매일경제신문'을 받아들인 적이 있다. 기자는 인터뷰에서 퉁명스럽게 말했다.

이와 관련하여 '의견'은 조정 수준을 높이고 기본 의료 보험에 대한 지자체 조정을 촉진 및 개선하며 다른 곳에서 의료 직접 정산을 표준화하기 시작한다는 점을 분명히 밝혔습니다. 지방 내.

2015년 도내 타지 입원비 직접 정산/

'의견'에서는 2015년에는 도내 타지 입원비 직접 정산이 이뤄질 것이라고 밝혔다. 기본적으로 실현하고 타지 의료를 위한 국가 차원의 정산 플랫폼을 구축할 것입니다. 2016년에는 도 전역에 정착한 퇴직자들의 병원 의료비 직접 정산이 전면적으로 실현되었습니다. 여건이 좋은 지역은 작업 속도를 높이고 적극적으로 추진할 수 있습니다.

인적자원사회보장부 의료보험과 담당자에 따르면 아직 지자체 차원의 조율이 이루어지지 않은 곳도 있고, 도시 내 직접 정착이 이뤄지지 않은 곳도 있다. . 또한, 타 지역에 정착한 퇴직자들의 입원비 정산 시 절차가 복잡하고, 선지급에 대한 부담이 큰 등의 문제가 있다.

'매일경제' 기자는 '오피니언'을 통해 다른 곳의 의료 문제에 대해 계층적 해결책을 제안하는 것이 지자체 조율을 개선하고 합의를 표준화하는 것임을 알게 됐다. 도내 및 도 전역의 의료비를 관리합니다.

“다양한 수준에서 오프사이트 의료 활성화를 강조하고 단계적 업무 목표를 제안하는 이유는 주로 우리나라의 현재 의료 자원 할당이 여전히 매우 불균형하다는 사실에 기인합니다. 계층적인 진단 및 치료 모델이 아직 확립되지 않았고, 의료보험 재정의 지원 역량도 상대적으로 부족하며, 다른 곳의 진료 문제를 일거에 해결하는 것은 불가능합니다. 인적자원사회보장부 의료보험과 관계자는 “의료와 정착의 편의성을 지나치게 강조하면 대도시와 의료인력이 과도하게 집중되는 것은 지양해야 한다”고 말했다. 의료비의 과도한 증가는 기본의료보험제도의 장기적 지속가능한 발전에 영향을 미친다.

'의견'에 따르면 타 지역에 정착한 퇴직자들은 지방 전역에서 의료비를 직접 정산하는 핵심 집단이 될 것으로 보인다. 인적자원사회보장부 의료보험과 담당자는 규정에 따라 지급 범위는 원칙적으로 거주지 '3개 카탈로그' 범위 내에서 할 수 있다고 말했다. 퇴직자 거주지의 의사가 퇴직자를 다양한 장소에서 일상적인 습관에 따라 진단하고 치료하는 것은 지불 범위의 차이로 인해 피보험자의 부담이 증가하는 것을 방지하는 데 도움이 됩니다. 피보험 장소 내에서의 현지 진료 비율과 외부 진료에 대한 지급 비율은 적용되지 않습니다.

인적자원사회보장부 발표에 따르면, 타 지역에 정착한 퇴직자들의 의료비는 '대체로 나이가 많기 때문에 도·타 지역 간 의료비 직접 정산'을 우선적으로 해결하는 것이 우선이다. , 의료부담이 과중하고, 장기간 보험가입 장소로 돌아오지 않은 경우 진료비 지급 시 '심부름', '선지급' 문제가 가장 큰 영향을 미치므로 직접 의료비 해결이 필요합니다. 다른 곳의 비용이 가장 시급합니다.”

조정 수준을 개선해야 합니다/

퇴직자들이 다른 곳으로 정착한 것뿐만 아니라, 도시근로자와 도시거주자를 위한 타지역 의료보험 정착에 대한 오랜 문제가 완전히 해결되지 못한 가장 큰 이유는 낮은 수준의 조율이 주요 원인이다.

국민건강가족계획위원회 관계자는 한때 '매일경제신문' 기자에게 "의료보험 급여 정책이 지역마다 다르고, 지방자치단체마다 다르기 때문"이라고 직설적으로 말했다. 현 수준에서도 의료보험 환급 정책에 차이가 있다. 기존 조정 수준에서는 다른 곳에서는 의료보험의 즉각적인 정산이 쉽지 않다."

위의 단점에 대해 3개 부처·위원회는 '의견'에서 "지자체 차원의 조율을 강화하고, 도시 내 의료 직접 정착을 실현하겠다"는 점을 분명히 했다.

다음 단계에서는 3개 부처와 위원회가 시 내 의료비 직접 정산을 전면적으로 실현하고 기본의료보험에 대한 지자체 조율을 촉진·개선하는 것을 목표로 한다. 첫째, 기본의료보험 기금예산, 진료조달정책, 의료관리 등을 일원화하고 정보시스템을 통합하여 기본의료보험 서비스의 편의성을 점진적으로 제고해야 합니다. 도시와 농촌의 기본의료보험이 통합된 지역에서는 도시와 농촌 주민의료보험에 대한 시 차원의 조화를 동시에 추진해야 합니다.

또한 이미 자치단체 조정을 실시한 지역에 대해서는 자치단체 조정의 질을 더욱 높여야 한다. 통일된 수입 및 지출 모델을 채택하는 경우 시, 구, 군 차원의 사회 보험 기관(이하 기관이라고 함)의 책임을 명확히 해야 하며 조정 기금 모델을 사용하는 경우 계층적 관리 책임을 구현해야 합니다. 이를 위해서는 제도적 정책, 자금관리, 의료결제, 처리서비스, 정보시스템의 일원화를 점진적으로 실현하기 위한 조정자금의 징수 및 이체관리 방식을 표준화해야 한다. 여건이 허락한다면 지방정부의 조정을 가속화해야 합니다.

“각지의 진료문제는 주로 피보험자의 의료보험비 정산문제로, 기본의료보험에 대한 각지의 의료보험 즉시정산을 추진하는 것이 중요한 부분이다. 지금 우리의 생각은 여전히 ​​지역부터 시작해서 지역 문제를 해결한 뒤 정착 범위를 확대하는 것입니다." 위에서 언급한 국민건강가족계획위원회 관계자는 기자들에게 이렇게 말했습니다.

기자의 이해에 따르면 2013년 초부터 충칭, 하이난, 산시, 안후이 등 우리나라의 여러 성에서 주도적으로 의료보험 실시간 정산 테스트를 진행해왔다. 장소.

현재 진행 상황은 직원과 도시 거주자를 위한 국가 의료 보험의 80% 이상이 지방자치단체 차원의 조정을 달성했으며, 하이난, 티베트 등 지역에서는 지방 차원의 조정을 달성한 것입니다. 또한 새로운 농촌협동의료제도는 여전히 주로 현 단위에서 조정되고 있다. 3대 기본의료보험제도는 기본적으로 지역협동범위 내에서 의료의 즉각적 정산을 기본적으로 실현하였으며 국민의료보험의 조율속도가 현저히 가속화되었다.

동시에, 지방정착 플랫폼 구축을 통해, 도내 다른 곳에서도 의료의 즉각적인 정착을 적극 추진하겠습니다. 신농촌협동의료제도 하에 있는 군(시, 구)의 90%와 많은 도(시)의 근로자 및 도시주민의료보험이 도 내에서 현장외의료 즉시정산을 실현하였다. 각 지방의 의료 정착에 있어서 각 지방에서는 다양한 방법을 모색하고 있다.

그러나 일부 분석가들은 우리나라의 모든 사회 보장 시스템이 지역적으로 관리되고 있다고 직설적으로 언급했습니다. “현재 사회보장 시스템의 조정 수준이 너무 낮습니다. 아직까지 많은 지방의 조정 수준이 현과 시 수준에 머물고 있습니다. 일부 지방에서는 이미 지방 차원으로 조정했지만 이는 큰 대조를 이룹니다. 전국의 인구 이동 현실.

다음 단계에서는 일관되지 않은 의료보험 정책 및 혜택 문제와 관련하여 관계 부처 및 위원회는 각 지역별로 편성된 기본 의료보험 정책을 조속히 조율하고 차별화의 영향을 극복하며, 의료 서비스 및 약품 환급 목록, 환급 수준, 정산 방법 등을 표준화하고 통일하여 장애를 제거하여 즉시 정산을 촉진하고 다른 곳의 의료 비용을 감독합니다.

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