허베이성 의료보험 2차 환급 정책

신농촌협동의료제도 2차 급여 범위

1. 기본 모델

입원 조정 + 외래 조정

입원 조정 포함 사항: 일반 입원, 주요 질병 치료, 병원에서의 정상적인 외래 진료 조정: 일반 외래 진료소 및 특수 질환에 대한 대규모 외래 진료소.

2. 기금 모금

참여 농촌 주민의 개인 지급액은 연간 1인당 60위안 이상이어야 하며, 참여 농촌 주민에 대한 중앙 및 지방 재정 보조금은 280위안입니다. 연간 1인당 위안. 참여 농촌주민의 재정기준은 1인당 연간 340위안 이상이다.

3. 기금 할당

(1) 외래환자 조정 기금

외래환자 조정 기금은 농촌 주민의 일반 외래 서비스에 대한 보상에 참여하는 데 사용됩니다. 특수 질병에 대한 대규모 외래 서비스. 일반 외래환자 조정 기금은 각 조정 지역에서 현지 실제 상황에 따라 인출하며, 참여 농촌 주민 1인당 고액 외래 조정 기금에서 인출한 금액이 40위안 이상입니다. 특수질병은 각 지역의 실제 상황에 따라 조정 지역별로 결정됩니다.

(2) 입원비, 주요 질병에 대한 진료비 및 정상 출산을 위한 입원비 지원. 일반입원보상금, 중대질병치료보상금, 일반근로입원보상금의 배분은 지역여건에 따라 각 조정지역별로 결정된다.

(3) 위험 자금

조달 수준이 높아진 후에는 추가 위험 자금을 인출하여 해당 연도 전체 자금의 10% 규모가 되도록 해야 합니다.

(4) 일반 진단 및 치료비

일반 진단 및 치료비는 외래환자 조정 및 마진 없는 약품 판매를 실시하는 읍, 촌 차원의 일반 외래 진료소에 대해 보상된다. 2013년 신농촌협동의료제도의 일반진료비 보조금액은 원칙적으로 참가자 1인당 16위안 이상을 기준으로 하며, 각 조정지역은 자금사용 및 일반부담금 지급을 기준으로 한다. 지방 정부 허베이 정책 201142 문서 번호 1에 따라 전년도 진단 및 치료 비용은 2011년 이후 모든 수준의 정부에 대한 새로운 보조금의 20% 이하 범위 내에서 적절하게 조정되어야 합니다.

(5) '국가 필수 의약품 목록(일차 의료 및 보건 기관에서 장비 및 사용되는 부분)' 및 '필수 의약품 관리에 포함된 허베이성 비필수 의약품 목록'에 포함된 의약품의 경우 ’, 입원보상률을 5%포인트 인상하고, 한의학보상비율을 인상한다(신농촌협동조합에 포함된 한의학 특허의약품, 한약품, 한약진단치료품목, 한약조제 포함) 의료비 환급 카탈로그). 구체적인 보상방법은 지방신농어촌의료기금 지급능력에 따라 각 조정지역별로 책정될 예정이다.

IV. 의료비 보상

(1) 외래 환자 공동 보상

1. 일반 외래 환자 공동 보상은 제한됩니다. 농촌 지역에는 마을 단위로 지정된 의료 기관이 있습니다. 외래환자 보상에 대한 최소 지급액은 없으며, 읍면 단위 지정 의료기관 간 보상 격차를 확대하기 위해 보상 비율은 일반적으로 촌 단위에서는 45%~50%, 40%~45%로 설정할 수 있습니다. 각 향별 참여 농촌 주민의 연간 외래환자 전체 보상 한도는 100~150위안으로 설정할 수 있습니다. 외래조정 자금의 합리적이고 효과적인 사용과 안전한 운영을 위해 외래조정을 실시하는 군(시·구)은 지급방식 개편, 외래비용 통제지표체계 구축, 외래조정 예산 총액 집행 등을 요구한다. 보상금, 향촌별 평균 외래환자 비용 한도, 외래환자 상환 비용 비율 요구사항, 외래환자 업무량 및 기타 지표를 동시에 구축해야 하며 평가 및 평가 결과는 보상금 배분을 강화하고, 서비스행위를 엄격히 규제하며, 새로운 농촌협동의료기금 현상을 억제해야 한다. 외래종합보상계획은 지역여건에 기초하여 종합계획구역별로 책정됩니다.

2. 특수질병에 대한 고액 외래보상

각 군(시, 구)은 지역 특수질병 유병률과 외래환자 방문율을 바탕으로 기초조사를 실시해야 한다. , 1인당 연간 외래 진료비 등의 자료를 바탕으로 신농촌협동의료제도에서 보상할 특수질병(일반적으로 15종 이상)을 합리적으로 결정하고, 특수질병에 대한 고액 외래 종합보상계획을 수립하며, 최소지급한도, 보상비율, 송금한도 등을 합리적으로 설정합니다.

악성 종양에 대한 방사선 치료, 화학 요법, 백혈병, 정신 질환, 혈우병 등 특수 질환은 입원 보상 방식에 따라 보상해야합니다.

특수 질병 분류(참고용):

고위험 3등급 고혈압 이상, 류마티스성 심장 질환, 폐심장 질환, 심근경색, 각종 만성 심부전, 뇌혈관 질환 후유증( 중증 기능 손상), 만성 중등도 및 중증 바이러스성 간염, 간경변, 만성 신장염, 당뇨병(중증 합병증과 병용), 악성종양 방사선요법 및 화학요법, 백혈병, 혈우병, 재생 불량성 빈혈, 류마티스 관절 염증(중증 사지 기능 장애 동반), 전신성 홍반성 루푸스, 간질, 정신 질환, 활동성 결핵, 장기 이식 후 항거부반응 면역조절제 사용 등

특수 질병의 경우 개인이 서면 신청서를 작성해야 하며, 이 신청서는 현급 보건 행정 부서에서 지정한 현급 지정 의료 기관 평가 팀에서 식별하여 진단 증명서를 발급하고 보고해야 합니다. 새로운 농촌 협력 의료 기관의 등록을 검토하고 확인하기 위해 현급 보건 행정 부서에 문의합니다. 특수질환 환자의 경우 신농촌협동의료제도에 따라 지정의료기관의 외래진료기록부, 처방전, 납부권 등을 근거로 진료비를 지급합니다.

(2) 입원보상

신농촌협동의료제도 입원종합보상계획은 신농어촌협동의료제도를 시행하는 군(시·구)에서 책정한다. 전체 요구사항은 참여 농촌 주민이 최대한 혜택을 받을 수 있도록 자금을 충분히 활용해야 하며, 정책 범위 내에서 입원비 지급 비율이 약 75%에 달해야 합니다.

1. 일반 입원 보상

(1) 예치금(위안)

진급 100-150

현급 300 - 400

지방 수준 800-1200

지방 수준 1500

성 수준 3 외부 및 3000-4000 이상

참고:

① 동일한 참여 농촌 주민이 같은 해에 다른 질병으로 다시 입원한 경우 공제액을 다시 공제해야 합니다(악성 종양 등 지속적인 치료를 위해 여러 차례 입원해야 하는 질병은 제외).

② 참여농촌 주민이 상급의료기관에서 하급의료기관으로 이송되어 동일한 질병으로 계속 입원하는 경우, 하급의료기관의 입원보상비를 산정할 때 , 하급의료기관에서 상급의료기관으로 입원을 전환하여 계속 입원하는 경우, 입원보상비를 산정할 때 하급의료기관의 입원부담금은 더 이상 공제되지 않습니다. 기관의 본인부담금은 상위 의료기관의 본인부담금에서 공제됩니다.

(2) 보상 비율

향 수준 85%-90%

현 수준 70%-80%

시 수준 60 %-68%

지방 수준 55%

지방 밖, 3수준 이상 45%-55%

참고:

① 협동의료체계에 참여하는 농촌주민은 연계지역 내 신농촌협동의료체계 지정 의료기관에서 자율적으로 진료를 받을 수 있다. 질병으로 인해 진료 의뢰가 필요한 경우 지정된 의료기관에서 적시에 진료 의뢰 절차를 처리해야 하며, 환자 또는 그 가족은 현급 신농촌합작의료기관에 가서 현지 규정에 따라 승인 및 접수를 받아야 합니다. . 응급상황, 중병, 중병 등 특별한 사유로 제때에 이전등록 절차를 완료할 수 없는 경우, 환자 또는 그 가족은 적시에 참여 지역 신농어촌의료기관에 신고하고 관련 절차를 완료해야 합니다. 정해진 기한 내에.

② 참가자가 다른 곳에 거주하는 경우, 참여지의 신농촌의료기관에 다른 곳에서 진료등록 및 진료신청을 한 후, 지정된 신농촌협동조합에서 발생한 의료비는 타지의 의료기관은 가입지의 신규 농촌협동의료비에 따라 보상을 규정한다.

3 신생아가 출생 시 지급기한 내에 있지 않은 경우, 참여 부모와 함께 신농어촌의료 혜택을 누리게 되며, 이에 따른 보상비는 그의 부모 중 한 사람의 것과 함께 계산되었습니다. 신생아는 해당 연도의 참가비가 면제되며 모든 수준에서 재정으로부터 추가 보조금이 제공되지 않습니다.

4 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 신농어촌신협의료체계는 참여 농촌주민의 실지급액을 기준으로 보상계획에 따라 보상한다.

Ⅰ. 받은 의료 서비스에는 특별 자금이 지원됩니다.

II. 받은 의료 서비스에는 의료 기관 수수료가 면제됩니다.

(3) 한도

한도는 1인당 연간 90,000위안입니다. 상한액은 입원보상, 정상출산 입원지원금, 일반외래보상, 특수질병에 대한 고액 외래보상, 중증질환에 대한 2차보상 등을 포함하여 연중 누계적으로 산정됩니다. 주요 질병에 대한 요양급여는 별도로 산정됩니다.

2. 주요 질병의 치료

선천성 심장병, 백혈병, 여성 자궁경부암, 유방암, 중증 정신 질환, 말기 신장 질환, 신장 투석, 및 다제내성결핵, 에이즈 기회감염, 폐암, 식도암, 위암, 대장암, 직장암, 만성골수성백혈병, 급성심근경색, 뇌경색, 혈우병, 제1형 당뇨병, 갑상선항진증, 구순구개열 주 보건부에 따라 기타 의료 부서에서 발행한 실행 계획을 실행합니다.

3. 정상분만을 위한 병원 배달 보조금

국가 병원 배달 보조금 프로젝트의 보상금을 바탕으로 새로운 농촌 협력 의료 시스템은 건당 300위안의 보조금을 지급합니다.

(3) 2차 보상

신농어촌의료제도 기금을 최대한 활용하고 참여 농촌주민이 최대한 혜택을 받을 수 있도록 전체 해당 연도 계획 기금(위험 기금 포함)이 15%를 초과하거나, 전체 풀 기금의 연간 누적 잔액이 25%를 초과하는 카운티(시, 구)는 잔액을 기준으로 2차 보상 계획을 수립하고 2차 보상을 제공해야 합니다. 해당 연도에 특수 질병으로 인해 입원했거나/및 대규모 외래 진료를 받은 참여 농촌 주민에게 제공됩니다. 2차 보상을 통해 당해연도 종합기획자금 활용률은 85% 이상에 이르렀고, 다년간 종합기획자금 잔액율은 25% 이내로 통제됐다.

(4) 중병 보험 보상

도시 및 농촌 주민을 위한 중병 보험 실시를 모색하는 스자좡(석가장), 탕산(당산) 등 시범 도시는 "중병 수행에 관한 규정"을 따라야 합니다. 도시 및 농촌 주민을 위한 보험"은 성 개발개혁위원회와 기타 6개 부서가 공동으로 발행합니다. 중대질병 보험 시행 의견(Jifagai 의료 정책 [2013] No. 64)에서는 기본 의료 보험과 중대 질병 보험 정책 및 비용을 요구합니다. 결산을 효과적으로 연계하고 의료비에 대한 모니터링을 강화하며 의료비보상비율을 적정하게 편성한다.

각 현(시, 구)의 신농촌협동조합 의료시스템에 대한 전반적인 보상 계획은 시 보건국 및 재정국에 보고되어 검토를 거쳐 현 차원의 승인을 받은 후 공포 및 시행되어야 합니다. 인민 정부에 제출하고 지방 보건부 및 재무부에 신고를 위해 보고했습니다.

참조: 도신농어촌의료관리센터.

2013년 1월 31일 허베이성 보건부에서 발행

2차 환급에는 일반적으로 다음과 같은 상황이 있습니다.

첫째, 지역적 상황으로 인해 NCMS 보상 계획은 너무 보수적이며, NCMS 자금 절감액은 너무 많습니다. 일반적으로 지방 부서에서는 해당 연도에 NCMS 자금 절감액이 15%를 초과하지 않아야 하며 일부 지역에서는 20%를 초과해야 한다고 명시하고 있습니다. , 2차 보상은 주로 입원 비용이 높고 카운티 외부에서 상환이 낮은 환자에 대해 시행되어야 합니다. 일부 경우에는 2차 상환 조건 충족 여부가 1차 상환 금액에 도달하는지 여부에 따라 달라집니다. 농촌협동의료제도에서 정한 비율기준을 충족하지 못하는 경우에는 2차 보상을 실시하지 아니한다. 따라서 이 경우 모든 참여환자에게 2차 환급이 가능한 것은 아닙니다.

두 번째는 중증질환 구호에 대한 2차 환급입니다. 현재 대부분의 지역에서는 중증질환 구호 정책을 시행하고 있습니다. 즉, 선천성 심장병, 백혈병, 대부분의 암 등 상대적으로 흔하고 비용이 많이 들고 가족에게 부담이 되는 일부 질병이 중대질병 지원 범위에 포함됩니다. 이 정책은 신농협의 70%를 지원합니다. 의료는 민원부에서 부담하며, 전체 상환율은 90%에 이른다. 일부 농민들은 민원부에서 상환하는 20%를 2차 상환으로 부르기도 한다.

셋째, 민원우대(부처수당, 5개 보장, 군인우대) 수혜자가 신농촌협동의료제도 가입 후 질병에 걸려 입원하는 경우, 신농촌협동의료제도를 상환한 후 행정부에서 일부를 상환할 수 있지만, 최대 한도는 5,000위안에 불과하다.

확장 자료:

신농촌협동의료제도 환급 범위

1. 외래환자 보상:

(1) 마을 진료소 및 마을 센터 보건 센터 환급은 60%이며, 방문당 처방약의 한도는 RMB 10이고, 보건 센터의 의사가 일시적으로 수분을 공급하기 위한 처방약의 한도는 RMB 50입니다.

(2) 진 보건소는 매 방문마다 비용의 40%를 상환하며, 검사비와 수술비는 50위안, 처방약의 경우 100위안을 한도로 한다.

(3) 2차 병원 방문에 대해 30% 환급. 방문당 검사 비용 및 수술 비용은 RMB 50 한도, 처방약의 경우 RMB 200 한도.

(4) 3차 병원 방문에 대해 20% 환급. 방문당 검사비 및 수술비는 50위안 한도, 처방약의 경우 200위안 한도.

(5) 한약 청구서에 첨부되는 처방전당 한도는 1위안입니다.

(6) 진급 협력 의료 외래 진료소의 연간 보상 한도는 5,000위안입니다.

2. 입원 보상

(1) 상환 범위:

A. 약물 비용: 보조 검사: 심전도, 엑스레이, 촬영 비용 실험실 테스트, 물리 치료, 침술, CT, MRI 및 기타 검사의 경우 수술 비용은 200위안으로 제한됩니다(국가 기준에 따라 1,000위안을 초과하는 경우 1,000위안으로 상환됩니다).

B. 싱타진 보건소에 입원한 60세 이상의 노인의 경우 치료비와 간병비는 하루 10위안(200위안 한도)을 보상받는다.

(2) 상환 비율: 마을 보건소는 60%를 상환하고, 2급 병원은 40%를 상환하고, 3급 병원은 30%를 상환합니다.

3. 심각한 질병에 대한 보상

(1) 마을 위험 기금 보상: 일회성 또는 연간 누적 의료비가 5,000위안을 초과하는 농촌 협동 의료 보험에 가입한 입원 환자의 경우, 즉, 5,001~10,000위안은 65% 배상, 10,001~18,000위안은 70% 배상입니다.

(2) 진급 협력의료 입원환자 및 요독증 외래환자 혈액투석, 암 외래 방사선치료 및 화학요법에 대한 연간 보상 한도는 11,000위안입니다.

다음의 경우는 농촌협동의료보험 지급범위에 포함되지 않습니다.

1. 자의진료(지정병원 없이 진료를 받거나 진료의뢰를 신청하지 않는 경우) 양식), 자가 구입 의약품, 공적 지원 진료는 허용되지 않습니다. 가족계획에 부합하지 않는 의약품 및 의료비 환급

2. , 동반자비, 영양비, 수혈비(가족혈액은행 제외, (관련 규정에 따라 상환)), 냉난방비, 구급차비, 특별관리비 및 기타 비용

3. 교통사고, 싸움, 자살, 음주, 업무상 사고, 의료사고로 인한 의료비

4. 정형외과, 성형외과, 틀니, 보철물, 장기이식, 수술비, 상담비 등 .

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