노동사회보장국의 의료보험업무 보고

노동사회보장국의 의료보험 업무에 관한 샘플 보고서

요즘에는 보고서를 듣거나 작성하는 사람들이 점점 더 많아지고 있습니다. 보고서에는 다음에 대한 개요와 설명이 있어야 합니다. 가장 중요한 것은 결과이고, 경험 요약도 필수인데, 보고서는 어떻게 쓰는지 아시나요? 다음은 귀하의 참고를 위해 수집한 노동사회보장국의 의료보험 업무에 대한 샘플 보고서입니다. 도움이 필요한 친구들에게 도움이 되기를 바랍니다.

노동사회보장국 의료보험 업무 보고 제1부

친애하는 이사, 차장 및 회원 여러분:

시당위원회와 정부는 시인민대표대회와 중국인민정치협상회의의 지원과 감독을 받으며 상급 사업부서의 구체적인 지도 하에 우리 시의 의료보험 업무는 종합적인 상황에 긴밀히 초점을 맞추고 있습니다. 노동 및 사회보장 시스템 직원의 효율적인 작업을 통해 조화로운 사회와 Liling의 경제 발전에 봉사합니다. 실용적인 작업을 통해 보험 적용 범위가 지속적으로 확대되고 시스템 운영이 기본적으로 안정적이며 자금 수입과 지출이 균형을 이루고 유능한 의료 보험 전문 팀이 있습니다. 피보험자의 기본적인 의료 수요가 보장되고 의료 서비스 경쟁 메커니즘이 기본적으로 형성되며 우수한 감독자가 부서에서 완전히 인정되고 사회 각계에서 높이 평가됩니다. 다음으로 3가지 측면에서 리더들에게 보고하도록 하겠습니다. 혹시라도 부적절한 부분이 있으면 비판하고 수정해 주시기 바랍니다.

1. 기본 상황

우리 시 도시근로자 기본의료보험은 7월 XX일부터 시행된 이래 종합시행원칙에 따라 국가정책을 엄격히 시행해 왔다. 꾸준한 발전과 표준화된 운영. 상사의 관련 문서 정신에 따라 기금 운영이 상대적으로 안정적이며 수입과 지출의 균형이 유지되고 약간의 저축이 이루어졌습니다. 의료보험 출시 초기에는 대부분의 정부기관과 전국에 주재하는 중앙·도·시 단위, 자체 조달 단위를 보험에 포함시키는 것이 주요 업무다. 3년 연속 확장을 거쳐 일부 향 보건소 외에도 시내의 모든 정부 기관 및 기관을 대상으로 하고 있으며 현재 피보험자 수는 387개, 피보험자 수는 28,971명입니다. 지난 3년간 기본의료보험기금 요청액은 6,442만 위안, 실제 징수액은 6,300만 위안으로 회수율은 98%에 달한다. 기본의료보험 시행 이후 입원환자 6,036명에 대해 총 2,112만 위안의 의료비를 상환했으며, 연평균 입원율은 10.5%, 개인계좌지출 1,500만 위안, 특별외래상환지출 225만 위안을 기록했다. 위안화, 수년간 누적 전체 자금 롤링 잔액은 1,191만 위안입니다. 퇴역군인과 2급 이상의 혁명상이군인(별도 기재)은 지정병원에서 종합의료처리 및 집중관리를 받아야 한다(Lilaozi [XX] No. 2 문서). 우리 시에는 현재 2급 이상의 퇴역 군인과 혁명적 상이 군인이 563명 있습니다. XX부터 의료조정기금은 1인당 8,000위안으로 책정되며, 올해 상반기 운영상황으로 볼 때 연간 미수금은 450만 위안 정도가 될 것으로 추산된다. 따라서 퇴직의료조정자금은 일정액의 여유가 있으나, 전년도에 비해 손실액이 적고 기본적으로는 목적을 달성할 수 있습니다.

2. 주요 관행

의료보험은 사회보험이므로 상업보험과 다릅니다. 이러한 광범위하고 정책 중심적인 업무가 원활하고 안정적으로 수행될 수 있도록 우리 시에서는 기금 징수 강화, 기금 관리 강화 및 서비스 품질 향상을 위해 10월 XX일 특별 업무 기관을 설립했습니다. 효과적으로 수집되고 적절하게 사용되며 안전하게 작동됩니다.

(1) 모든 채권이 보장되고 모든 채권이 회수되도록 자금 수집 및 회수를 강화하십시오.

7월 XX일, 시 인민 정부는 도시 근로자 의료 보험에 대한 시범 조치 및 실시 세부 사항을 제정 및 발표하고 의료 보험 범위를 명확히 하며 시의 모든 고용주가 의료 보험에 가입하도록 요구했습니다. 영토 관리 원칙에 따라. 구현 이후의 전반적인 상황으로 볼 때 문서에 명시된 모든 보증은 기본적으로 달성되었습니다. 기금 징수는 주로 참여 단위가 "사회 보험료 징수 및 지불에 관한 임시 규정"의 규정에 따라 수행하며, 참여 은행에 자금 보류를 위탁하거나 의료 보험 기관에 직접 지불합니다. 강력한 감독과 시기적절한 알림을 통해 자금 징수는 항상 높은 수준을 유지해 왔습니다.

1. 목표 평가를 엄격하게 실시합니다. 최근 정부는 매년 의료보험을 중요한 안건으로 내세워 정책적 지원과 업무지도를 제공하고, 사상적으로는 '약 복용'을 '먹는 것'만큼 중요하게 여기고 있다. 첫째, 목표책임경영을 확고히 고수하는 것입니다. 구체적인 실행 계획 및 평가 방법을 신중하게 공식화하고, 업무 목표를 결정하고, 업무를 분해하고, 업무 책임 서한에 서명하는 것을 기반으로 "최고 리더"가 "최고 리더"를 파악하고 파악하는 작업 메커니즘이 확립되어 모든 시정촌에 통합되었습니다. 단위 및 타운십 거리 리더십 팀의 성과 평가의 주요 내용입니다. 우리는 상황을 분석하고 문제를 연구하며 해결책과 대책을 제시하기 위해 많은 비즈니스 교육, 비즈니스 업무 회의 및 홍보 업무 회의를 개최했습니다. 둘째, 공상부, 세무부, 노동부, 사회보장부 등 부서는 합동 법 집행 노력을 강화하고 적용 범위 확대에 대한 이해와 조정을 통일하며 기업에 대한 행정 개입을 강화했습니다. 보험 가입을 꺼리며 기한 내 보험 가입을 명령함과 동시에 1등급 평가, 우수성 창출, 세제혜택 등 측면에서 직접 연계. 임무를 완수하지 못한 유닛은 한 표로 거부권을 행사합니다. 목표와 책임이 명확하고 대책이 마련돼 있기 때문에 상사가 부여한 목표와 업무가 매년 초과되고 있다.

2. 정책 홍보를 효과적으로 강화합니다.

우리 시에서는 상대적으로 늦게 의료보험이 시작되었습니다. 좋은 여론 조성과 정책이 국민의 마음속에 널리 뿌리내릴 수 있도록 우리 시에서는 4가지 측면에서 정책홍보를 강화했습니다. 첫째, 방송국에 홍보칼럼을 개설하고, 의료보험 정책에 대한 2개월간 연속 홍보보도를 실시했습니다. 둘째, 노동 및 사회보장의 권리 보호와 법 집행, '홍보' 등의 활동을 병행했습니다. 주간'과 '홍보의 달'을 적극적으로 실시하여 집중홍보를 실시하였고, 각종 홍보물 18,000부 이상을 배부하였으며, 셋째, 회의, 보고, 토론, 리셉션, 거리상담 등을 적극 활용하여 주요홍보를 실시하였다. 넷째, 피보험자들은 지정병원, 지정약국의 인력을 조직하여 거리로 나가 홍보상담소, 홍보게시판, 자료배부, 무료진료소 등을 설치하고 대대적인 홍보를 실시한다.

3. 계속해서 수집 및 수집 노력을 늘립니다. '수입에 따라 지출을 결정하고 약간의 저축을 하며 지난달에 선납하고 제때에 기금을 모으지 못하면 보험료는 공허한 이야기가 될 것입니다. 의료보험의 징수와 지급을 위해 국가에서는 의무적인 징수방법을 시행하고 있다. 우리 시는 또한 정부가 주도하고 전국인민대표대회가 감독하며 각 부서가 조정하는 3단계 연계 기금 징수 메커니즘을 구축했습니다. 의료보험이 활성화되지 않은 재정 할당 단위에 대해서는 회계 센터에서 의료비를 상환하지 않습니다. 지급을 보류하지 않은 단위에 대해서는 해당 단위의 주요 담당자가 규정에 따라 처벌됩니다. 그리고 체납금이 없거나 심각한 연체금이 없는 것으로 확인되면 재무부는 급여의 80%만 지불하고 급여의 20%를 공제하여 보험료를 납부합니다. 기타 기업 및 기관의 경우 공상, 세무, 공안 및 기타 부서에서 관련 라이센스에 대한 연간 검사를 실시할 때 보험료 납입 증명서를 확인해야 합니다. 감사 부서는 주요 초과 납부 단위에 대한 특별 감사를 실시하며 은행은 우선적으로 감사를 실시합니다. 보험료를 원천징수합니다. 동시에 기업 보험 참여 및 자금 징수 문제를 해결하기 위해 시 의료 보험 기관은 기업 담당자와의 대화를 통해 기업 정책 및 법률 및 규정을 공개했습니다. 보험 참여가 기업 발전의 장기적인 이익에 있음을 인식하여 보험 참여 계획을 강화했습니다.

(2) 실무적인 일이 잘 이루어지고 좋은 일이 잘 이루어지도록 기금 감독을 강화한다.

피보험자에게 서비스를 제공하는 지정의료기관은 피보험자와 보험대리점 사이의 연결고리이자 보험자금의 유출 통로이기도 하다. 투고정' 관리는 의료보험대리점 업무의 중점이자 어려움이기도 하다. 현재 우리시에서는 8개 병원과 24개 지정약국이 지정자격을 취득하였습니다. 본 정책에 따른 의료보험 실시를 보장하기 위해 지방자치단체 의료보험기관에서는 전문 의료기술인 2명을 특별히 배치하여 지정병원 및 지정약국을 점검하고 보험기관 관리에 중점을 두고 있습니다.

1. '3대 점검'을 엄격히 통제하고 지정병원 관리를 강화한다. 기금 사용 과정에서 지정병원에 지급되는 기금이 전체 기금지급액의 대부분을 차지하므로 당연히 지정병원에 대한 감독 업무가 우선순위가 된다. 우리 도시의 주요 접근 방식은 전체 프로세스를 감독하고 세 가지 수준의 통제를 보장하는 것입니다.

첫 번째는 입원환자를 잘 지키고, 가명으로 입원하는 일이 없도록 하는 것이다. 한편, 지정 의료기관에서 기본의료보험 진단 및 진료 절차의 시범 실시를 촉진하고, 입원 진료 기록, 외래 처방전, 청구서, 의약품 구매 내역 등에 대한 적시 조사를 실시하고, 입원 모니터링을 강화하겠습니다. 경미한 질병에 대한 입원, 과도한 검사, 불합리한 진료, 약물복용 등 현상에 대한 관리를 실시합니다. 한편, 피보험자가 입원한 경우 시의료보험청은 사기꾼이 입원한 것으로 확인될 경우 의료보험 담당부서 및 지정병원 간호실 직원에게 환자의 입원 상황을 하나씩 확인하도록 명확하게 요구하고 있다. , 제때에 신고해야 합니다. 그렇지 않으면 병원에서 무거운 벌금을 부과하거나 지정된 자격을 취소할 수도 있습니다. 현재까지 사기꾼이 입원한 사례는 없으며, 관련 민원도 접수된 바 없습니다.

둘째는 입원환자의 질병 종류를 통제해 자금 손실을 막는 것이다. 시 의료보험 기관은 '주저우 기본 의료 보험 입원환자 질병 목록'을 엄격하게 시행하고 지정 병원에서 초기 검토를 확인하여 자금이 적절하게 사용되고 손실되지 않도록 하도록 요구합니다. 점검 결과 현재까지 ***의 의료보험 입원환자 31건이 의료보험기관에서 지급하는 의료비 범위에 포함되지 않는 것으로 파악돼 부당한 자금 손실을 방지하고 있다. 예를 들어, XX년 2월 27일, 물 회사의 여직원 장(Zhang)은 심야 근무를 하러 회사에 가던 중 실수로 넘어져 즉시 복부, 오른쪽 가슴, 오른쪽 어깨에 통증을 느꼈습니다. 집에 가서 토했고, 곧바로 후난성으로 이송됐다. 그는 '복부 외상'으로 병원에 입원했고, 입원 다음날 상복부 CT 검사를 받았다. 간 타박상 및 열상 및 폐쇄성 복부 손상으로 진단되었습니다. 이는 명백한 업무상 재해로 해당 부서는 업무상 상해보험을 실시하지 않았다. 의료보험사는 즉시 의료보험 비용을 지급하지 않기로 결정했다.

세 번째는 '3대 카탈로그'의 실시를 보장하고 자금 낭비를 엄격히 방지하는 것입니다. 지정병원의 '3대 카탈로그' 시행과 관련해 시의료보험청은 정기 또는 비정기적으로 주요 점검을 실시하며, 2명의 전담 의료 심사원이 1회 병원에 대한 심층 점검을 실시해야 한다. 낮. 검사의 주요 내용은 경미한 질병, 중환자실 입원 여부, 1일 목록 제도 시행 여부, 복용 중인 의약품의 안전성, 경제성, 유효성 원칙 준수 여부 등이다. 퇴원 후 환자가 기준을 초과하는지, 의사가 특별 검사 및 특별 치료를 수행하는지 여부는 다른 병원으로의 의뢰에 대한 초기 검토와 관련이 있습니다. 환자나 가족에 대한 직접 질의, 현장실사, 기존 의무기록 열람, 보관된 의무기록 열람 등의 감사방법은 네트워크 시스템을 최대한 활용하여 입원환자의 진료비를 시의적절하고 동적으로 모니터링한다. 엄격하게 검토해 보세요. 지난 3년 동안 *** 5,000명 이상을 검사했고 ***은 45만 위안이라는 부당한 수수료 지불을 거부했습니다.

4월 XX일 한의원 전수검사에서 불합리한 비용(약물의 불합리한 사용, 진단 및 검사를 위한 진료 지시 기록 없음 등 포함)이 적발되어 4만 위안이 넘는 금액이 즉시 발견됐다. 지불을 거부했습니다. 또한 올해에는 시의료보험국, 재정국, 보건국 및 기타 부서도 조직하여 매월 지정된 병원에 대해 중앙 집중식 검토를 실시하여 의료보험 기금의 합리적이고 정상적인 지출을 보장했습니다.

2. '3대제'를 준수하고 지정약국 관리를 강화한다.

의료 보험 지정 약국 관리를 위해 우리시는 영주권 접근, 옐로 카드 제한, 레드 카드 철회 관리 메커니즘을 시작하고 승인 측면에서 전면적인 검토 및 감독을 구현했습니다. , 관리, 평가 등을 통해 비교적 좋은 결과를 얻었습니다.

먼저 승인이 제대로 이루어졌는지 확인하고 출입 시스템을 엄격하게 구현해야 합니다. 합리적인 배치, 서비스 품질, 서비스 수준 및 총량 통제 등 요소를 충분히 고려하는 기초에서 엄격한 시장 경쟁 접근 시스템을 시행해야 하며 시 의료보험 기관은 재정, 공상, 보건, 약품 감독과 협력해야 합니다. , 가격, 품질 감독관 및 기타 부서에서 종합적인 검토를 수행하고 지정 단위를 결정합니다. 동시에 지정 약국에 대한 경쟁 기준이 완화되어 민간 저가 약국이 지정 범위에 합류할 수 있게 되었습니다. 현재 우리 시의 지정 약국 자격을 취득한 24개 단위 중 22개 개인 약국이 있습니다. 민간 저가약국의 참여는 약가를 낮추고, 의료보험 재정을 절약할 뿐만 아니라, 보험에 가입한 환자의 부담을 줄이고, 제약산업의 불건전한 추세에 효과적으로 대처합니다.

둘째는 적절한 관리를 고집하고 의약품 판매를 엄격히 규제하는 것입니다. 의료보험청은 지정의료보험업무기관에 대한 관리를 강화하는 것부터 시작하여 지정약국에 대한 지표관리요건을 제시하고 「지정약국 표준관리기준」과 「기본의료보험의약품목록」이라는 두 가지 규범문서를 요구하고, 24 지정약국은 건전한 의약품 품질보증체계를 구축하고 판매되는 처방의약품은 기본적으로 처방심사, 처방 및 심사절차에 따라 조제된다. 따라서 직원의 개인 부담률을 잘 통제합니다. 점검을 통해 현재까지 지정약국의 운영절차를 표준화하고 서비스 질을 지속적으로 개선하고 있으며, 의약품을 상품으로 교환하거나 의약품으로 교환하는 현상은 발견되지 않았습니다.

세 번째는 철저한 평가를 고집하고, 목표관리를 엄격하게 이행하는 것입니다. 우리 시는 합리성과 운용성의 원칙을 바탕으로 의료보험 개시 초기에 '지정약국 세부 목표 평가 규칙'을 제정하고 관리 책임, 의약품 품질, 판매 서비스 등에 대한 해당 요구 사항을 마련했습니다. 지난 몇 년 동안 일일 점검과 특별 평가를 결합한 평가 메커니즘을 구축하고 연간 자격 심사 시스템을 구현함으로써 관리 목표의 실현을 보장해 왔습니다. 정기점검은 주로 약국에서 약품처방을 확인하는 것부터 시작하여 약품의 합리적 사용, 합리적인 약품 판매 및 합리적인 비용 등을 중심으로 약품의 품질, 면허를 소지한 약사의 근무 여부, 처방전에 부본 및 서비스 태도가 있는지 등을 중점적으로 점검한다. 특별평가는 주로 매 분기 말에 실시하며, 정기점검, 약가 및 운영의 합리성 감독, 서비스 수준 및 서비스 품질 등에 대한 종합평가를 실시한다. 계약 갱신 여부에 중요한 기준이 됩니다.

3. '3대 현대화'를 강조하고 취급 인력 관리를 강화합니다.

확고한 정치력과 높은 자질, 열심히 일하는 스타일을 갖춘 팀을 육성하는 것은 의료보험 대행사의 효율성을 강화하기 위한 불가피한 요구 사항이기도 하며, 의료보험 및 의료보험 발전을 지속적으로 추진하기 위한 전제이자 기본 보장이기도 합니다. 표준화된 자금 관리를 보장합니다. 팀의 질과 업무 효율성을 향상시키기 위해 시의료보험기관은 "3대 우수 서비스 창"을 매개체로 노력하고 "3대 현대화" 구현을 획기적인 활동으로 삼아 다음과 같은 활동을 수행합니다. 전반적인 정치적 상황에 대해 이야기하고 집단 명예에 대해 이야기하며 직원 간의 전반적인 이미지를 구축하고 권력, 이익 및 명예 장벽을 통과하도록 안내하고 직원의 전반적인 품질과 서비스 수준을 지속적으로 향상시킵니다.

업무를 제도화하고 규칙을 따르세요. 최근 몇 년 동안 의료보험 기관에서는 내부 통제 시스템을 도입하고 시행했습니다. 내부통제시스템에는 성과평가제도, 재고소직책제, 의료보험심사결산관리제도, 책임제도, 의료보험 승인관리제도 등이 있으며, 지정병원, 지정약국, 전문외래진료소, 진료의뢰 및 이송, 외래의료선정, 특별검진 및 진료 승인관리제도, 의료보험업무 절차 등 13개 항목입니다. 규칙과 규정의 제정 및 개선, 업무프로세스 표준화, 권력제약 강화 등을 통해 모든 업무가 체계적이고 안정적으로 이루어지도록 하고 있습니다.

공개적으로 일하고 대중의 감독을 받아들입니다. 작업 과정에서 처리 기관은 모든 정책, 규정 및 절차를 벽에 게시하여 대다수의 피보험자에게 큰 도움을 주며 일반 대중과 피보험자에 대한 감독도 용이하게 했습니다. 또한, 피보험자가 묻는 모든 질문에 전 직원이 답변하고, 질문에 정확하고 이해하기 쉽게 답변하도록 하는 초심책임제를 적극적으로 추진하고 있습니다. 유용한 제안을 적극적으로 수용하고 감독을 성실히 받아들이며 적시에 업무를 개선할 수 있도록 작업대에 의견서와 감독 우편함을 설치했습니다. 지난해 연말 사회만족도 평가에서 노동보안 업무에 대한 국민 만족도가 서울시 1위를 차지했다.

서비스를 인간화하고 서비스 수준을 향상시킵니다. 의료 보험의 일상 업무는 주로 피보험자에게 서비스를 제공하는 것입니다. 취급 기관은 항상 "모든 피보험자를위한"업무 철학을 고수하고 업무 전반에 걸쳐 고품질 서비스를 제공하며 서비스 태도를 지속적으로 개선하고 웃는 서비스를 장려하며 문명화 된 서비스를 사용합니다. 사람을 예의바르게 대하고 "3대 문명봉사시범창" 활동과 "일당원일기" 활동을 전개하여 피보험자를 중심으로 업무능률이 높고 전방위적으로 높은 수준을 유지한다. 고품질 서비스를 핵심으로 하고 궁극적으로 피보험자, 피보험자 단위 및 사회를 만족시킵니다.

XX년에는 의료보험을 포함한 보험 서비스 창구가 성의 “3대 우수 서비스 시범 창구”로 평가되었습니다.

(3) 정책 실행을 강화하고 정책이 이행되고 혜택이 구현되도록 보장합니다.

우리 시는 피보험자의 개인 입원부담을 효과적으로 줄이고 피보험자의 혜택을 향상시키기 위해 의료보험제도를 여러 차례 조정하고 지급비율을 높였습니다. 노동자[XX]02'는 "릴라오서자[XX]No.37", "릴라오서자[XX]No.12"가 연달아 발행되었으며, "릴라오서자[XX]No.5"와 "릴라오서"가 발행되었습니다. Zi [XX] No. 19", 하나는 특수외래 진료의 최소지불한도를 낮추는 것이고, 다른 하나는 단일질병수수료를 도입하는 것입니다. 160명 이상이 일시금으로 혜택을 받았습니다. 입원 공제액 기준과 시외 의뢰 및 시외 진료 비율을 낮추고, 넷째, 특수 외래 진료 및 입원에 대한 상환 비율을 높이는 것입니다. 기본의료보험통합기금의 최대 지급한도는 당초 2만5천위안에서 6만위안으로 늘어난다. 10,000위안 이상인 경우 재직 및 퇴직 직원의 상환 비율은 95%입니다. 이번 정책 조정을 통해 입원실비급여율은 전체 73%에 이르렀다.

사람을 최우선으로 생각하고 피보험자를 배려한다는 취지를 구현하고 기금이 본연의 역할을 할 수 있도록 지자체 의료 보험 기관에서는 보험 입원 환자에 대한 비용 지불도 신중하게 검토합니다. , 오류 및 누락을 효과적으로 방지합니다. 2월 17일, 스팅진 합동학교 교사 궈 씨는 집 계단에서 넘어져 왼쪽 대퇴골이 골절되어 샹둥 병원에 입원했습니다. 병원에서 관련 서류와 함께 정보를 컴퓨터에 입력하기 위해서는 일반적으로 병원에서 보고한 외상으로 인한 골절은 의료보험급여 범위에 해당되지 않으며, 실제로 질병으로 인해 발생한 경우에는 의료보험의 확인이 필요합니다. 대행사. 의료보험부로부터 신고를 받은 취급기관의 건강검진 담당자가 환자의 입원 기록을 검토한 후 환자에 대해 문의한 결과, 3월 30일 오전(현지시각) 현기증, 불면증, 빈혈 등의 증상이 있는 것으로 확인됐다. 환자는 당시 퇴원한 상태였습니다.), 의학적 검토 직원과 법 집행 여단 직원과 함께 합동 학교 및 학교를 방문하여 조사 및 확인했으며 제3자 책임이 없다고 판단했습니다. 관련 서류에 근거한 보상 결정으로 피보험자의 정당한 권리와 이익을 효과적으로 보호합니다.

3. 기존 문제점 및 향후 계획

의료보험제도 개혁은 새로운 국면에 접어들었고, 개혁의 목표는 더욱 명확해졌습니다. 첫째, 사회적 형평성을 반영하는 것입니다. 더 많은 사람들이 보험에 가입하고 그에 따른 보호를 받을 수 있도록 해야 합니다. 둘째, 제도의 운영을 더욱 안정적이고 지속 가능하게 해야 합니다. 셋째, 사회화된 보험 관리 및 서비스 제도를 지속적으로 개선해야 합니다. 더욱 개방적이고 호환성이 향상되었습니다. 시의 의료보험 업무는 그 성과를 충분히 확인하면서도 네 가지 큰 모순에 직면해 있습니다.

첫째, 전통 산업의 부진으로 인해 보험 보장 확대가 제한되었습니다. 우리 시의 두 가지 전통 산업인 도자기와 불꽃놀이는 기술 함량이 낮고 인건비가 상대적으로 높은 노동 집약적 산업으로, 정책에 따라 모두 보험에 의무적으로 포함된다면 대부분 기업의 이윤이 상대적으로 작습니다. 이는 필연적으로 기업에 큰 해를 끼칠 것입니다. 일부 기업은 무거운 압력을 견디지 못하고 정상적으로 운영되지 않을 수 있습니다. 이러한 상황을 효과적으로 바꿀 수 없다면 보험 확대가 이 임계값을 넘기 어렵거나 적어도 확장 속도가 느려질 것입니다.

둘째, 재정자금 부족으로 정책 시행이 제한된다. 주저우시 정부 문서 번호 [XX] 82 "국가 공무원 의료 보조금에 관한 주저우시 임시 규정"에 따라 우리 시에서는 기본 의료 보험을 실시하는 동시에 공무원 의료 보조금 기금을 조성하고 5년 임시 의료 보험 개인 계좌를 실시해야 합니다. 이 두 기금에 대해 시 재정은 매년 1,760만~1,990만 위안(1인당 5~7% 보조금, 1인당 1,000위안)의 예산을 한 달 동안 편성해야 한다. 매년). 그러나 우리 시의 재정이 제한되어 있고 예산 편성도 되어 있지 않아 우리 시 공무원들은 위의 두 가지 보조금을 받지 못하고 있습니다. 우리 시에서는 구조 조정 기업 직원을 위한 기본 의료 보험 문제를 해결하기 위해 구조 조정 기업 직원을 위한 의료 조정 방법 초안(시범 구현용)을 마련했습니다. 매년 약 700만 위안의 자금을 투입한다. 동시에 노동사회보장부는 도시 주민을 의료 보험에 포함시킬 것을 오랫동안 제안해 왔으며 성의 많은 카운티와 시에서는 이미 이를 시행하기 시작했습니다. 문제는 금융자금이 제대로 마련될 수 있느냐다.

셋째, 고르지 못한 기본 구성으로 인해 관리가 제약됩니다. 우리 시의 의료보험 대리기관은 현재 직원이 8명에 불과할 정도로 인력이 부족하여 주저우시 5개 현과 시 중에서 가장 작습니다. 그리고 그들은 수천만 달러의 자금, 50,000명 이상의 피보험자, 수백 명의 정착을 포함하는 무거운 사업을 수행해야 하며 동시에 병원 합의금을 검토하고 자금을 모아야 합니다. 모든 직원이 여러 가지 작업을 수행해야 합니다. 도시주민의료보험이 실시되어 수만 명에서 수십만 명이 보험에 가입하게 된다면 그 업무량은 상상이 된다. 특히 업무상 상해보험의 경우 시내에는 수십만 명의 피보험자가 있고, 필요한 교통수단과 기타 도구가 부족합니다. 업무상 부상이 발생하면 서둘러야 합니다. 따라서 업무상 상해보험은 별도로 가입되어 있으며, 전문기관의 경우에는 지체 없이 인력을 확충하는 것이 시급합니다.

넷째, 의료체계가 부족하여 역할이 약화된다. 의료기관의 공공복지 기능은 과소평가됐고, 이익에만 관심을 두는 행위가 심각하다. 해마다.

지정병원과 약국은 자신들의 경제적 이익에 따라 운영되는 경우가 많고, 진료, 투약, 청구 등에서 부정행위가 많이 발생하고 있으며, 부풀려진 약가가 여전히 존재하고, 불건전한 경향이 제때 시정되지 않아 약가가 크게 상승하고 있습니다. 의료 비용. 예를 들어 세프트리악손나트륨 주사제의 구매가격은 1병당 5.7위안인데 판매가격은 1병당 38.1위안으로 매매차이율이 568%에 달한다. 보험에 가입한 직원들은 또한 본인부담 의료비를 덜 지불하고 더 많은 환급을 받기를 희망합니다. 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하여 의료비가 너무 빨리 늘어나고, 의료보험 재정의 부담이 가중되어 기금의 합리적이고 효율적인 역할이 눈에 보이지 않게 약화됩니다.

우리 시 의료보험 시스템의 안정적인 운영과 지속 가능한 발전을 달성하기 위해 우리는 의료 보험의 임무를 더욱 명확하게 하고 정책을 개선하며 리더십을 강화하고 강화해야 합니다. 노동사회보장국 의료보험 업무 보고 2부

최근에는 도시근로자와 도시근로자를 위한 의료보험이 우리 카운티의 주민들은 빠르게 발전하고 잘 운영되고 있지만 몇 가지 문제도 있습니다.

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1. 기존 문제

1. 의료 보험 시행 제도가 엄격하지 않고, 지정의료기관의 의료행위도 표준화되어 있지 않습니다. 일부 지정의료기관은 경제적 이해관계에 따라 진료비 수입이 진료과 및 의료진의 경제적 이해관계와 직결된다는 점을 조장하거나 불이행해 의료진의 입원기준을 낮추는 경우도 있다. 동시에, 각종 검진방법, 고가의 약품 및 의료재료의 과도한 사용, 질환과 무관한 의약품 및 검진의 무작위 처방 등 의료소비가 확대되는 상황이 나타나고 있다.

2. 정보관리 수준이 낮고, 취급기관의 지정병원에 대한 감독 및 관리가 부족하다. 일부 지정 병원에서도 의료보험 전산 정보 네트워크 관리에 투자했지만 실시간 정보 업로드 시스템 구축은 현재의 객관적인 상황에 따라 아직 만족스럽지 못하고 위반 비용이 낮으며 시행이 어렵습니다. 병원 위반이나 의사 위반에 대한 처벌도 미미하고, 처벌 효과도 미흡하다.

3. 각 지정의료기관에는 의료보험사무소를 설치하거나 의료보험업무를 전담하는 사람을 두고 있으나, 대부분의 의료보험사무소의 기능은 의료보험기관과의 정산업무 거래 및 의료보험업무에 국한되어 있습니다. 교육, 조정, 감독 및 관리 역할을 효과적으로 사용할 수 없습니다.

2. 조치

첫째, 내부 통제 강화

1. 부서 내 직위를 합리적으로 배치하고 직무를 명확히 하며 감독 및 제한 메커니즘을 구축합니다. 직위 간, 자금 수집, 지불, 할당, 예금 및 지출과 같은 주요 연결에 대한 감독 및 통제를 강화합니다. 단위장 간 업무 분담과 사업부서의 기능 분담에 따라 '책임자는 책임'이라는 원칙에 따라 책임체제를 시행하고 있습니다.

2. "수입과 지출의 이중 관리"제도를 엄격히 실시하고 "특별 자금, 특별 목적, 특별 계정 및 특별 계정 관리"를 과감히 실시하여 기금 운영을 표준화합니다.

두 번째는 외부 감독 강화입니다.

1. 온라인 모니터링 및 통제. 의료감독과는 병원과 약국의 정산 현황을 온라인으로 검토합니다. 문제가 발견되면 업로드된 데이터는 즉시 반환되어 다시 계산됩니다.

2. 현장 감독 및 통제. 정기적 또는 비정기적으로 지정의료기관에 대한 불시점검을 실시하여, 침대걸이 등 이상사항이 발견될 경우 즉시 확인하여 처리합니다.

3. 사례 검토 제어. 전담인력을 구성하여 매월 지정병원별 진료기록 중 10% 이상을 불시점검하여 문제가 있는 진료기록이 발견될 경우 관련 규정에 따라 처리합니다.

4. 프로토콜 제어. 지정 의료기관 및 약국과 '지정기관 및 지정 서비스 계약'을 체결하여 지정 의료기관 및 약국의 서비스 행위를 표준화합니다. 본 계약의 관리 조항을 위반하는 경우 그에 따라 처리됩니다.

5. 부서별 연계 메커니즘을 구축합니다. 기율검사 감독, 보건, 인사 및 사회보장, 약품 감독, 재정, 감사, 언론 등 부서의 기능을 충분히 발휘하고 간부 평가 및 임용, 급여 성과 연계, 직위 등에서 적극적으로 조치를 취합니다. 평가 및 기타 측면을 검토하고 함께 협력하여 의료 및 보건 시스템과 메커니즘의 건전한 운영을 촉진합니다.

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