의료보험 불시검사란 무엇을 의미하나요?

법률 분석: 1. 의료 보험에 포함된 의료 가격 위반 사항을 조사하고 처벌합니다.

2. 의료 지원에 대한 감독 및 검사; 고용주와 개인의 사회보험 법규 준수 여부를 감독 및 검사합니다.

4. 기본 의료보험 기금 지급 범위에 포함된 의료 서비스 및 의료비에 대한 감독 및 관리를 강화합니다.

5. 공공 의료기관의 고가 의료소모품 집중 조달 준수 여부에 대한 감독 및 검사

6. 공공 의료기관의 의약품 집중 조달 준수 여부에 대한 감독 및 검사 의료 기관

7. 의약품 가격 모니터링 및 비용 조사 실시

8. 의약품 판매 허가 보유자, 의약품 제조업체, 의약품 운영 회사 및 의료 기관이 의약품을 약가당국 실제 구매 및 판매 가격, 구매 및 판매 수량에 대한 감독 및 검사

9.

법적근거: "의료안전국의 2019년 의료보장기금 감독에 관한 고시" 1. 단속을 강화하고 위기 상황을 공고히 한다

(1) 감독 및 검사 전체 범위. 업무 메커니즘을 개선하고 자금 감독의 압박 상황을 공고히 합니다. 각 조정지역은 모든 당사자의 자원을 통합하고 전문 인력을 집중시키며 업무 방식을 혁신하고 관할 구역 내 지정 의료 기관의 계약 위반, 위반 및 불법 활동을 하나씩 조사하고 지정 의료 기관의 현장 검사를 전면적으로 수행해야 합니다. 기관. 지능형 모니터링, 불시 점검, 전문가 검토 및 기타 방법을 종합적으로 활용하여 모든 의료보장금 지급을 사후 검토 범위에 포함시키고, 행사 중 차단 확대와 사전 알림을 가속화해야 합니다. 성 의료보험 부서는 총체적 기획, 총체적 조율, 감독 및 검사를 강화해야 하며, 적시에 조정 구역 내 지정된 의료기관에 대한 현장 조사를 실시해야 하며 현장 조사 비율은 10% 이상이어야 합니다.

(2) 특별관리를 실시한다. 2019년에는 종합점검을 바탕으로 보험사기 근절 특별 캠페인을 실시할 예정이다. 2018년 사기·보험사기 단속 특별조치를 토대로 각 도는 지역 현실과 취약한 연계성을 토대로 1~2가지 특별 거버넌스 우선순위를 결정하고 집중적으로 단속해야 한다. 3월 말 이전에 성 전체에 대한 통일된 특별 치료 업무 계획을 연구하고 작성하여 4월부터 8월까지 국가의료안전국에 제출하고 각 조정 지역에서 특별 치료에 대한 자체 심사를 실시합니다. 9월부터 10월까지 도의료보험국은 무작위로 검사와 검토를 실시하고, 11월말 이전에 특별관리업무 요약서를 국가의료안전국에 제출할 예정이다.

(3) 예고 없이 검사를 실시합니다. 국가의료안전국은 불시검사 업무 메커니즘을 구축하고, 불시검사 업무흐름과 운영기준을 점진적으로 개선하며, 수시로 불시검사를 통해 현지 업무를 감독, 지도할 예정이다. 불시 검사 통지를 받은 후, 모든 성의 의료보험 부서는 업무 규율을 엄격하게 집행하고 검사에 적극적으로 협조하며 필요에 따라 미고지 검사에 대한 후속 조사 및 처리를 완료해야 합니다.

(4) 공격의 핵심 포인트를 강조하세요. 다양한 감독 대상에 대한 위반이 빈번하고 발생률이 높은 특성을 고려하여 핵심 사항에 중점을 두고 단속을 분류하고 상응하는 조치를 시행합니다. 지정의료기관에 대해서는 서비스 특성에 따라 감독의 초점을 더욱 정할 필요가 있다. 2급 이상 공공의료기관에 대해서는 부패혐의, 과다청구, 중복청구, 횡령혐의 등에 대한 조사 및 처벌에 중점을 둘 필요가 있다. 1차의료기관은 입원, 의약품, 소모품 교환, 진단 및 치료 품목 등 행위에 대한 조사 및 처벌에 중점을 두고, 입원 유도 등 행위에 대한 조사 및 처벌에 중점을 두고 있습니다. 피보험자, 의료 서비스 위조, 의료 문서 및 청구서 위조, 병원 입원, 사회 보장 카드 도용. 지정 소매약국을 대상으로 주민등록증을 훔치고 피보험자에게 화장품·생필품 구매를 유도하는 등의 행위에 대해 집중 조사·처벌할 예정이다. 피보험자에 대해 허위 청구서 위조, 허위 이름으로 진료를 요청하는 행위, 사회보장카드를 사용해 현금화하거나 의약품 및 소모품을 구하는 행위 등을 중점 조사 및 처벌할 예정입니다. 의료보험대리점(기본의료보험 및 중대질병보험을 취급하는 상업보험대리점 포함)에 대해서는 내부감사제도 미비, 자금감사 미비, 계약이행실태 조사 미흡, 불법처리 등을 중심으로 조사·처벌하는 등 감독·점검을 강화할 필요가 있다. 의료보험금 지급, 의료보험비 불법지급, 내부직원의 '도둑질', '내·외부 공모' 등의 행위.