심천 2종 의료보험 잔액

심천 시 사회의료보험 외래환자 중병 관리 조치

심천 사회의료보험 규정[2008] 제11호

제1조는 시의 사회복지를 보호하기 위한 것이다. 의료보험 가입자 피보험자(이하 피보험자라 함)의 중병 외래 의료혜택은 《심천시 사회의료보험조치》 및 《심천시 특정질병 관리에 관한 지도의견》에 따라 표준화되고 관리됩니다. 광동 기본의료보험 외래진료소'(광동 노동회 서한) [2006] No. 1446)에 따라 다음과 같은 조치를 제정합니다.

제2조: 이 조치에 언급된 심각한 외래환자 질병은 다음과 같습니다:

첫 번째 범주에는 고혈압(2기 및 3기), 관상동맥 심장 질환, 만성 심장병이 포함됩니다. 부전, 간질환, 경화증(비보상기), 만성 바이러스성 간염(B, C형 간염, 활성기), 중등도 및 중등도 이상의 만성 폐쇄성 폐질환, 류마티스 관절염, 전신홍반루푸스, 당뇨병, 글로빈 생산 장애(지중해빈혈 또는 지중해빈혈) , 재생불량성빈혈, 혈우병, 파킨슨병, 정신분열증.

두 번째 범주에는 만성 신부전증(요독증 단계)에 대한 외래 투석, 장기 이식 후(거부반응 방지 치료), 외래 화학 요법, 방사선 요법 및 악성 종양에 대한 방사성 핵종 요법이 포함됩니다.

신장, 심장 판막, 각막, 뼈, 피부, 혈관 및 골수 이식 후 거부반응 치료는 기본의료보험 가입자에게 적용되며, 심장 및 간 이식 후 거부반응 치료는 대상자에게 적용됩니다. 지역 보충의료보험에 가입되어 있습니다.

지방자치단체 노동사회보장행정부는 기금 수입과 지출에 따라 중증 외래환자 수를 단계적, 일괄적으로 늘릴 예정이다.

제3조 종합의료보험 피보험자에게는 본 방법 중 제1류 외래 중병 관련 규정을 적용한다. 종합의료보험, 입원의료보험, 농민의 근로자의료보험에 가입합니다.

제4조 피보험자가 심각한 외래질환을 앓고 있는 경우에는 시 노동사회보장국이 지정하는 진단병원에서 진단검사 절차를 거쳐야 한다(부록 1 참조). 세부 목록) 다음 절차에 따라:

(1) 주치의는 "심천 사회 의료 보험 외래 환자 중병 진단 증명서"(이하 "증명서"라 함)를 작성하고, 해당 전문진단팀 소속 의사 2인(진단팀장 1인)의 검토 및 서명을 거쳐 의료보험청에서 확인서 날인을 받은 후 지정의료기관에서 '증명서'의 내용을 입력하게 됩니다. "를 의료 보험 정보 시스템에 등록하여 검토 및 확인을 위해 시 사회 보험 기관에 전송합니다. "증명서" 원본과 관련 질병 증명서 사본은 매월 진단 병원으로 전송됩니다. 시 사회 보험 기관에 보고합니다. 서류 제출 및 보관을 담당하는 보험 대행사.

피보험자가 과거 심각한 외래질환 진단을 받고 지난 1개월간 계속해서 약을 복용한 경우, 최근 외래진료 기록 및 관련 정보를 진단병원 주치의에게 제공해야 합니다. 질병의 진단서 원본(원본 확인 및 사본 보관)을 받은 후 위의 절차를 따르십시오.

진단병원은 중증 외래질환 입원기준에 따라 피보험자에게 '증명서'를 발급해야 한다.

(2) 시외진료를 받을 수 있는 피보험자는 시의 진단병원 또는 시의 사회복지단체에 등록된 지역 2급 이상의 의료기관에서 발급한 '증명서'를 소지해야 한다. 보험대리점에 보고하고 시의 사회보험 기관에 보고하고 기관의 검토 및 확인을 받습니다.

진단병원은 중증 외래질환과 관련된 전문진단팀 및 의사의 명단을 지자체 사회보험기관에 보고해야 하며, 진단팀의 리더와 구성원은 직위를 가진 현직 인력이어야 한다. 해당 전문 분야의 부주임 의사 이상인 경우, 진단팀은 인력 변경 시 적시에 시 사회보험 기관에 변경 사항을 보고해야 합니다.

제5조 피보험자가 중병 외래환자로 시 사회보험기관의 심사 및 확인을 받은 경우 사회보장 카드인 '심천 사회의료보험 외래진료소'를 제시해야 한다. 중병의료기록부' 및 '증명서' 본 시 지정 의료기관의 외래 진료소에서 진료를 받고, 본 시 지정 의료기관에서 진료를 받지 않은 자에 대하여 해당 사회의료보험금을 지급하지 않습니다. 단, 다음 상황은 제외됩니다.

(1) 긴급 구조가 발생하는 경우

(2) 이 도시의 사회 보험 기관으로부터 월 연금을 받고 다른 지역에 거주한 퇴직자 해당 국가(홍콩, 마카오, 대만 제외, 이하 동일)에서 장기 거주지에서 선정되어야 함 , 시 사회 보험 기관에 등록 절차를 거쳤습니다.

(3) 국내 장기 주둔자(본 도시에 호적을 등록한 피보험자로서 다른 도시에서 근무하는 사람(홍콩 포함) 홍콩, 마카오, 대만, 이하 동일) 3개의 현지 의료보험 지정 의료기관을 근무지에서 중증 외래 치료 의료기관(범주 1)으로 선택하고 시 사회보험 기관에 등록해야 합니다.

피보험자가 만성 신부전증(요독증 단계)으로 인해 외래 혈액투석이 필요한 경우, 우리시 지정 의료기관에서 혈액투석을 받아야 합니다(구체적인 목록은 부록 2 참조).

피보험자는 진료를 받을 때 '심천 사회의료보험 외래 진료소 주요 질병에 대한 특별 외래 진료 기록'을 사용해야 하며, 향후 참고를 위해 진료 기록과 보조 검사 결과를 적절하게 보관해야 합니다. 피보험자가 동시에 여러 가지 심각한 외래 질병을 앓고 있는 경우, 두 번째 심각한 외래 질병이 확인되면 "심천 사회 의료 보험 외래 중병 특별 외래 의료 기록"이 더 이상 접수되지 않습니다.

'심천 사회의료보험 클리닉 중증질환 특별 외래환자 의료기록'은 사회보장카드, 신분증, '증명서'를 가지고 시 사회보험기관이나 시립 진단병원에서 발급받을 수 있다. 교체할 경우에는 이전의 "심천 사회의료보험 중병 외래 진료소 특별 외래 의료 기록"을 참고용으로 제출해야 합니다.

피보험자가 "증명서" 또는 "심천 사회의료보험 중병 외래 진료소 특별 외래 의료 기록"을 분실한 경우, 원래 진단 병원의 의료 보험 사무실 또는 시 사회 보험 기관에 가서 신청해야 합니다. 본인의 사회보장카드 및 신분증으로 교체(수령)합니다.

지정 의료기관은 변경된 피보험자의 의료기록을 사회보장기관에 제출하여 보관해야 한다.

제6조 외래 중병(1류)으로 고통받는 종합의료보험 가입자는 시 사회보험기관의 심사 및 확인을 거쳐 다음과 같은 외래 의료보험 혜택을 누릴 수 있습니다.

종합진료 기본의료보험 및 지역보충의료보험 약품목록의 약품비, 외래중증질환을 앓고 있는 피보험자에게 발생한 진단 및 치료 항목 목록의 진단 및 치료항목 비용(범주) 1) 외래진료실은 개인계좌로 지급하며, 개인계좌가 부족한 경우 외래기본의료보험비와 지방보조의료보험비가 전직 시 근로자 평균연봉을 초과하는 경우 지급한다. 의료보험연도에 연 5% 이상 증액하여 외래 주요 질환에 해당하는 외래 진료과목 범위에 해당하는 경우 70%를 기본 의료보험통합기금 및 지역보충의료보험통합 회계범위에 포함 축적. 대규모 외래 장비 검사 및 치료 항목은 본 조에서 규정한 회계 범위에 포함되지 않습니다.

제7조 종합의료보험, 입원의료보험, 이주노동자 의료보험 가입자가 심각한 외래질환(제2류)을 앓고 있는 경우, 지방자치단체 사회보험기관의 승인을 받아 기본금액의 90% 발생한 의료비 기본의료보험 중병통합기금 지급범위에 포함되며, 지역 보충의료비는 지역 보충의료보험기금에서 80%를 지급한다.

제8조: 피보험자가 발생한 심각한 외래 질환(범주 1)에 대한 의료비는 의료 보험 연도에 따라 검토 및 상환되며 점진적으로 회계 처리됩니다.

제9조 종합의료보험 피보험자가 지정 의료기관에서 외래 중병(제1류)으로 인해 발생한 외래 전문의료비는 기본의료보험조정기금과 지방자치단체가 부담한다. 보충의료보험금은 지정의료기관에서 납부하고, 개인이 납부한 부분은 개인계좌 또는 현금으로 납부함. 개인이 납부한 현금도 납부함. 을 위한.

피보험자가 만성신부전(요독증기)으로 인해 외래에서 혈액투석을 받는 경우, 투석비용은 기본의료보험비와 지역보충의료보험비에 포함되어 기록되어야 한다. 규정에 따라 의료기관을 지정합니다.

제10조 피보험자가 다음과 같은 상황 중 하나에 해당하는 경우, 규정에 따라 시 사회보험 처리기관에 가서 심사 및 상환을 받을 수 있습니다.

(1) 피보험자 우리시 지정 의료기관의 만성 질환으로 인해 신부전증(요독증기) 외래 복막 투석, 장기 이식(거부반응 방지 치료), 외래 화학 요법, 방사선 요법, 악성 종양에 대한 방사성 핵종 요법을 받고 있습니다.

(2) 본 조치 제1조 제5조 1항에 명시된 세 가지 상황.

제11조: 지정 의료기관은 심각한 외래환자 비용을 매월 정리한 후 시 사회보험기관에 정산을 신청해야 한다.

제12조 피보험자가 외래 중병(1급)으로 고통받는 것으로 간주되는 경우 본 방법에 규정된 외래 중병(1급) 치료를 받을 수 있는 유효 기간은 2년이다. 환자가 완치되지 않아 계속 외래 진료를 받아야 하는 경우에는 유효기간 만료 전 3개월 이내에 다시 인증 절차를 거쳐야 합니다.

제13조 진단병원 또는 피보험자가 외래 중병 식별 과정에서 사기 행위를 한 경우, 이들의 식별은 무효이며 피보험자는 외래 중병을 다시 식별해야 한다.

제14조 이 조치는 2008년 4월 1일부터 시행된다.

제1조: 우리 시 사회의료보험 가입자의 권익을 보호하기 위해 피보험자의 진료행위를 규제하고 의료보험기금을 합리적으로 사용한다. 의료보험 조치'(이하 '심천 사회의료보험 조치'), '조치')에서 본 조치를 제정합니다.

제2조: 이 조치는 종합의료보험, 입원의료보험, 이주노동자 의료보험, 출산의료보험 등 사회의료보험에 가입한 피보험자의 의료관리에 적용된다.

제3조 피보험자가 진료를 받기 위해 지정 의료기관에 갈 때에는 사회보장카드를 제시해야 하며, 이는 피보험자의 의료계산 및 상환 증빙으로 사용된다. , 동시에 방문 중 진료, 적절한 치료 및 약물의 합리적 사용을 위해 "시 보건 행정부 통일 양식" "외래 진료 기록부"를 사용해야합니다. "외래진료기록부"에 자세히 기록되어야 합니다.

제4조 입원의료보험 및 이주노동자 의료보험 가입자는 다음 규정에 따라 본 시의 사회보건센터를 선택하고 선택한 사회보건센터의 외래진료소에서 진료를 받아야 합니다.

(1) 입원의료보험 및 이주노동자 의료보험 재직 가입자의 경우, 고용주는 가장 가까운 보건소 또는 지역의료기관에 선정을 신청해야 합니다.

(2) 농촌 지역 도시인이 마을 또는 주식회사 단위로 보험에 가입하는 경우 마을 또는 주식회사는 가장 가까운 보건 서비스 센터 또는 지역 의료 서비스 센터에 가서 선택을 신청해야 합니다.

(3) 기타 인력은 자신의 필요에 따라 스스로 선택해야 합니다. 거주 지역에서 가장 가까운 지역 보건 서비스 센터나 지역 의료 서비스 센터에 가서 선택을 신청하세요.

제5조 피보험자가 지정된 의료기관에서 진료를 받을 때 기본의료보험 및 지방보충의료보험에 기재된 약품, 진단치료항목, 의료서비스시설을 이용할 때 발생한 의료비는 다음과 같다. 보충 의료보험 기금은 본 방법의 규정에 따라 지급한다.

기본 의료 보험 기금은 피보험자가 지정된 의료 기관에서 치료를 받을 때 발생하는 본 조치의 부록 1에 나열된 의료 비용을 상환하지 않습니다.

본 방법의 별표 2에 규정된 의료비는 출산 의료 보험 가입자가 치료를 받을 때 발생하는 의료 비용을 출산 의료 보험 기금에서 지불합니다.

제6조 피보험자가 진료를 위해 지정된 의료 기관의 외래 진료소에 갈 때 다음 규정을 따라야 합니다.

(1) 외래 진료 기록을 제시하고

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(2) 외래 중병을 앓고 있는 피보험자는 치료를 받을 때 중병에 대한 시의 사회 의료 보험 특별 외래 의료 기록을 가져와야 합니다.

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(3) 피보험자는 진료를 받을 때 자신의 개인정보를 공개해서는 안 됩니다. 사회보장카드를 타인에게 대여하여 사용할 경우에는 의약품, 비치료의약품의 과다처방, 변경 등을 요구할 수 없습니다. 진료기록부 열람, 의약품을 의약품으로, 의약품을 물품으로 교환하거나 현금인출 등을 할 수 있습니다.

제7조 피보험자는 입원을 위해 지정된 의료기관에 갈 때 다음 규정을 따라야 합니다.

(1) 입원 수속 시 다음 사항을 제공해야 합니다. 사회 보장 카드 및 신분증, 입학 허가서에는 지원자 또는 그 가족의 서명이 있어야 하며 지문을 채취해야 합니다.

(2) 사회 보장 카드를 제공할 수 없는 경우; 입원수속 시에는 입원수속일로부터 3일 이내에 카드를 제출해야 하며, 카드 연체 시에는 입원의료비가 기록되지 않습니다.

(3) 입원 기간 동안 환자는 의사의 적극적인 진료에 협조해야 합니다.

(4) 경미한 질병으로 인해 침대를 걸거나 가명으로 입원해서는 안 됩니다.

(5) 퇴원 조건을 충족하는 사람은 퇴원할 수 없습니다.

(6) 퇴원 시 피보험자는 과도한 양의 약물 또는 진단 및 치료 항목을 가지고 퇴원할 수 없습니다. 후속 검사 및 검사 비용은 입원 계정에 기록되지 않습니다.

(7) 이주 근로자 의료 보험 가입자는 선택한 사회 보건 센터의 정착 병원에 입원해야 합니다.

(8) 이주노동자 의료보험 가입자의 상태로 인해 의뢰가 필요한 경우, 원정착병원에서 단계별 의뢰를 위한 의뢰증명서를 발급받거나, 전문지식을 갖춘 의료기관에 의뢰해야 합니다. 도시의 메커니즘과 동일하거나 더 높은 수준에 있습니다.

(9) 피보험자는 의학적 원칙을 위반하거나 기타 불합리한 의료 및 약물 요구를 해서는 안 됩니다.

제8조 피보험자가 시 외 지역에서 진료를 받을 경우, 다음 규정에 따라 실시해야 합니다:

(1) 이 도시에서 질병을 진단하고 치료할 수 있는 경우, 도시 외부에서 의뢰할 필요가 없습니다.

(2) 시 외부로 의뢰된 경우 환자는 다음에 따라 이송되어야 합니다. 환자가 다시 의뢰되는 경우 의뢰 증명서가 발급되어야 합니다.

(3) 의뢰 증명서 또는 타지 지정 의료기관 소개서는 중복하여 사용할 수 없습니다.

(4) 타지 지정 의료기관 소개서는 1회 치료에 유효합니다. ; 후속 상담을 위해 원래 입원 의료기관으로 돌아가야 하는 경우에는 이송 절차를 거치지 않아도 되지만, 사회 보험 기관에 가서 후속 상담 접수 절차를 거쳐야 합니다. 후속 방문 전, 원래 수용 의료기관으로 돌아가 입원 및 후속 상담을 받아야 합니다. p>(5) 전원병원은 3급 이상의 지역 비영리 지정 의료기관이어야 한다.

제9조 본 시에 호적이 있고 중국 내 다른 도시에서 장기간 근무하는 피보험자 또는 퇴직 후 중국 내 다른 도시에서 거주한 피보험자는 다음 규정을 따라야 한다. 현지에서 치료를 받는 경우:

(1) 피보험자는 지역 의료기관 3곳을 지역 의료기관으로 선택하여 지방자치단체의 사회보험기관에 등록합니다.

(2) 피보험자가 지역 의료기관을 선택 의료기관에서 진료를 받는 사람은 "조치" 규정에 따라 피보험자가 등록 전 지역 의료기관에서 발생한 의료비를 다음과 같이 처리합니다. 시외 의료;

(3) 보험에 가입한 인삼 직장에 복귀하거나 이 도시에 정착하는 사람은 즉시 시 사회보험 기관에 등록을 취소해야 합니다.

제10조: 본 시에 호적을 갖고 있는 피보험자 중 중국 내 다른 도시에서 장기간 근무하거나 퇴직 후 중국 내 다른 도시에 거주하는 피보험자는 현지 지정 의료기관을 선택해야 합니다. 다음 규정에 따른 기관:

(1) "심천 사회 의료 보험 가입자를 위한 외부 의료 치료를 위한 지정 의료 기관 등록 양식"(3부)을 작성합니다.

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(2) 지방 읍(읍)급 병원 3곳을 선정 위 공공의료기관은 의료기관의 도장을 받은 후 진료를 받는 의료기관이다. 검토 및 봉인

(3) 피보험 단위 또는 본인의 도장으로 등록 등록된 단위는 소속 사회 보험 기관에 가서 등록해야 합니다.

(4) 현지 의료등록조건에 부합하는 경우 사회보험기관은 등록증을 발급한다.

제11조 시 사회보험기관에서 외래 중병으로 판정한 피보험자가 치료를 원하는 경우 "심천 사회의료보험 외래 중병 관리 조치"의 규정을 준수해야 합니다. .

제12조 가족계획 방침을 준수하는 산모의료보험 가입자는 산전검사, 분만입원, 산후방문, 가족계획수술(유아비용 제외)을 받게 되며, 산모의료보험 가입자는 본 규정에 따라 실시해야 한다. 다음 규정:

(1) 시내 지정 의료기관에서 진료를 받으려면 사회보장카드, 주민등록증, 진료기록부, 결혼증명서, 가족계획증명서(가족계획증명서)를 발급받아야 합니다. ) ;

(2) 본토 사람들을 위한 의료 절차 (2)(((((9 주산기 산전 검진, 출산 입원, 산후 방문 및 가족 계획 수술 ( (유아 비용 포함)이 아닌 경우에는 "심천 사회의료보험 현금 상환 관리 ​​조치"를 시행합니다.

제13조 피보험자가 다음과 같은 상황 중 하나에 해당하는 경우, 시 사회보험 기관에서 조사를 실시할 수 있으며, 피보험자는 협력하고 상황을 진실하게 보고하며 관련 자료를 제공해야 합니다.

(1) 월간 일반 외래 누적 방문 횟수가 15회 이상(4시간마다 방문)

(2) 3회 연속 일반 외래 누적 방문 횟수 월이 30회 이상(4시간마다)

(3) 월간 누적 외래 진료비가 6,000위안을 초과하는 경우

(4) 일반 외래 누적 진료비 동일 의료보험연도 내 의료비가 20,000위안을 초과하는 경우.

(5) 입원 보험 가입자의 1년 의료보험 외래 진료 비용 총액이 800위안을 초과합니다.

(6) 종양 방사선 치료 및 화학 요법의 월간 외래 비용은 10,000위안 이상입니다.

(7) 요독 투석의 월간 외래 비용은 15,000위안 이상입니다.

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(8) 신장이식 후 거부반응 치료를 위한 월간 외래 비용이 15,000위안을 초과하는 경우, 자신의 사회 보장 카드를 타인에게 대여하여 사용하거나 타인의 사회 보장 카드를 부정하게 사용하는 경우;

(11) 지정된 의료기관 또는 지정 소매 약국에 사회 보장 카드를 예치하는 행위,

(12) '조치' 위반이 보고된 경우,

(13) 기타 위반.

제14조 피보험자가 본 방법 제13조에 해당하는 경우 사회보험기관은 피보험자에게 10일 이내에 사회보장카드, 신분증, 의료기록을 지참하도록 통지할 수 있다. 근무일, 진료비 영수증 및 기타 정보를 제공하고 사회 보험 기관에 상황을 설명합니다. 피보험자가 기한 내에 상황을 설명하지 않거나 사유가 불충분한 경우 사회보험처리기관은 조사를 개시할 수 있으며 조사 개시일로부터 사회의료보험 회계를 정지하고 서면으로 피보험자에게 통지할 수 있다.

사회의료보험 회계가 정지된 피보험자는 여전히 사회의료보험 혜택을 누릴 수 있지만 의료비는 현금으로 지불해야 합니다. 보험 현금 환급 관리 대책' 환급을 검토합니다.

시 사회보험기관은 사회의료보험 회계정지일로부터 90일 이내에 확인을 완료하고 영업일 10일 이내에 이를 전달해야 한다.

시 사회보험청은 제15조에 따른 조사 및 검증을 거쳐 다음 규정에 따라 처리합니다.

(1) 사회의료보험 규정 위반 사항이 없는 경우 , 확인일로부터 5개월 근무일 이내에 사회의료보험 회계가 재개됩니다.

(2) 사회의료보험 규정을 위반한 사람은 2019년 12월에 지방자치단체의 사회보험기관에서 조사 및 처벌을 받습니다. "조치"의 관련 조항에 따라

(3) 피보험자가 범죄 혐의를 받는 경우, 지방 사회 보험 기관은 해당 사건을 사법 당국에 이첩하여 처리해야 합니다.

제16조: 퇴역군인 및 1~6급 상이군인의 의료관리는 이 조치를 참조하여 실시한다.

제17조: 이 조치는 다음에 시행된다. 2008년 4월 1일. 원래의 "심천 도시 근로자 사회 의료 보험 가입자의 의료 관리 조치"(심천 사회 보장 법 [2003] No. 82)는 본 조치 시행일로부터 폐지됩니다.

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