이 8가지 상황에서는 의료 보험이 보상해드릴 수 없습니다!

의료보험증만 있으면 진료도, 약 구입도 걱정할 필요가 없습니다. 그런데 정산과 환급을 하고 나서야 여전히 의료보험이 환급되지 않는 상황이 있다는 걸 알게 되는 경우가 있는데, 오늘은 의료보험카드가 환급되지 않는 8가지 상황을 정리해봤습니다. 결제와 상환으로 인해 고민이 되시는 것은 당연합니다.

1. 사회 보장 카드를 정상적으로 사용할 수 없습니다. 사회 보장 지불 중단, 지불 시간 부족 및 자기 제거로 인해 사회 보장 카드를 정상적으로 사용할 수 없으며 의료 보험이 상환되지 않을 수 있습니다.

사회보장금 지급이 정지되면 의료보험금 지급도 정지되며, 의료보험증도 당연히 지급되지 않는다. 해결책: 사회 보장 제도를 갚으십시오. 정상적인 상황에서는 개인이 도시 근로자의 사회보장 기여금을 충당할 수 없으며 단위에서만 지불할 수 있다는 점에 유의해야 합니다. 고용주가 없다면 유연한 고용을 가진 사람들에게 사회보장 혜택을 제공할 수 있습니다.

지불 시기가 부족하다. 정상적인 상황에서 도시근로자 의료보험은 의료보험 혜택을 누리려면 3개월간 계속해서 납부해야 한다. 도시·농촌 주민의료보험과 신농촌협동의료는 해당 보험연도에만 혜택을 받을 수 있다. 예를 들어, 2018년에는 보험에 가입했지만 2019년에는 보험에 가입하지 않은 경우, 2019년에 아파서 입원한 경우에는 보험금을 받을 수 없습니다. 이후 2020년 의료보험료를 납부하면 피보험자는 2020년에만 의료보험 혜택을 누릴 수 있게 된다. 해결책: 도시 직원 의료 보험을 계속 지불하고 지불을 중단하지 마십시오. 도시농촌주민의료보험과 신농촌협동의료보험은 매년 납부시기에 맞춰 납부하여야 한다.

사회보장카드의 자기장이 없어지는 경우는 흔합니다. 본인의 의료보험카드에 이런 일이 발생했는데, 병원에 갔을 때 인식이 되지 않아 환급을 받지 못했습니다. 해결책: 지역 사회 보장 기관에 문의하여 카드를 재충전하거나 교체하십시오.

2. 제3자 책임자가 있는 경우, 제3자 책임자가 의료보험 비용을 부담해야 하며, 의료보험은 지급하지 않습니다.

사례 자오삼촌은 식료품을 사러 집에 가는 길에 신호등에 빨간불이 켜진 전기차에 치였습니다. 상대방은 자오삼촌을 건강검진에 데려가겠다고 했지만 그렇지 않았습니다. 그는 의료 보험을 갖고 있었고 상대방에게 빨리 일을 해줄 수 있었습니다.

분석: 자오삼촌의 접근 방식이 잘못됐다. 우리나라 '사회보험법' 제30조에 따르면, 교통사고, 싸움 등의 책임이 있는 제3자가 있는 경우에는 책임 있는 제3자가 의료보험 비용을 부담해야 하며, 의료보험에서는 이를 배상하지 않습니다. 또한 자오삼촌이 스스로 병원에 가서 진료를 받고 의사에게 부상의 실제 원인을 설명하지 않고, 우발적인 낙상 등의 사유를 근거로 의사가 치료를 허용하고 의료보험을 이용하도록 허용하는 경우 환급에는 사기 및 보험 사기가 포함되며 이는 불법입니다.

3. 업무상 상해보험 지급 범위에 해당하는 경우에는 의료보험으로 보상되지 않습니다. 사례: 치안 아줌마는 식품회사의 생산 작업장에서 일하던 중 악기에 부상을 입었고, 병원에 치료를 받기 위해 많은 돈을 썼습니다. 의료보험에서는 보상해 주지 않을 것이라고 말했습니다.

4. 예방백신 예방백신 등은 보건의료 범위에 해당하므로 의료보험이 적용되지 않습니다. 얼마 전 시민인 쑨 씨는 BCG 백신과 B형 간염 백신 1차 접종을 받기 위해 신생아를 데리고 병원에 갔는데, 예방접종을 받았을 때 의료비를 상환받을 필요가 없다는 말을 들었다. 이러한 아동의 계획된 예방접종 백신은 공중 보건 부담이 되었기 때문에 해당 범위 내에서는 환급을 위한 의료 보험이 필요하지 않습니다.

'사회보험법' 제30조 분석에서는 보건당국이 부담해야 하는 의료비는 기본의료보험 기금 지급 범위에 포함되지 않는다고 명확히 규정하고 있다. 2020년 7월 발표된 의약품 사용' 관리 임시조치에서도 예방백신은 의료보험 지급 범위에 포함되지 않는다는 점을 지적했다. 예방백신인 광견병백신, 인플루엔자백신, 자궁경부암백신, 폐렴백신 등은 의료보험이 적용되지 않습니다.

5. 진료를 위한 해외여행 및 해외진료는 의료보험으로 보상되지 않습니다. 사례: 리 씨의 아들은 유학을 갔다가 유학 중에 중병에 걸려 수만 위안의 비용을 지출했습니다. 다른 곳에서도 상환이 가능하다는 말을 들은 리씨는 아들의 치료비 정산 서류를 현지 사회보장센터로 가져갔다. 직원은 해외 의료는 상환이 불가능하다고 말했는데, 이는 다른 곳의 진료와 다르다. 그러나 리 씨는 설명을 듣지 않고 폭동을 일으켰다. 필사적으로 현지 의료보험센터는 경찰에 신고하기로 결정했는데...

위 상황을 분석해 보면 리씨의 아들은 기본의료보험에 가입했지만 규정에 따라 해외에서 발생한 의료비는 치료를 받은 경우에는 의료보험기금이 지급되지 않습니다.

6. 지정의료기관이 아닌 곳에서 진료를 받은 경우에는 응급상황이 아닌 한 급여하지 않습니다.

케이스 샤오저우와 라오우가 베이징으로 임시 출장을 갔으며 베이징 내 다른 지역에서 진료 등록을 하지 않았다. 출장 중 샤오저우 씨는 갑자기 급성 위장염에 걸려 인근 지정병원 응급실에서 진료를 받았다. 의사는 샤오저우 씨에게 의료보험에 응급서류와 의료비 관련 청구서를 제출해도 된다고 말했다. 수동 상환의 경우. 라오 우는 류마티스 관절염으로 치료를 받기 위해 같은 병원에 갔으나 병원에서는 보상해 주지 않았다. 라오우는 "샤오저우의 진료비는 왜 보상받을 수 있는데 나는 왜 보상을 받을 수 없는 걸까?"라며 매우 의아해했다.

의료보험 지정병원 분석은 사회보장 의료자격을 갖춘 병원 목록을 말한다. 피보험자는 공개된 목록에 따라 치료를 받을 병원을 선택합니다. 피보험자는 의료보험증을 소지하고 지정된 의료기관에서 진료를 받는 경우 관련 규정에 따라 진료비를 지급받을 수 있습니다. 다른 곳에서 진료를 받으려면 사전 등록이 필요하며, 그렇지 않을 경우 긴급한 경우를 제외하고는 의료비가 지급되지 않습니다.

7. 의료보험 범위 외의 의료비는 의료보험 목록 중 본인부담금으로 지불해야 하는 부분과 의료보험 목록 외의 자기부담금 전액을 본인이 부담해야 합니다. 개인이며 의료 보험으로 상환받을 수 없습니다. 의료보험으로 보상받을 수 있는 의료비는 주로 의료보험 카탈로그에 따라 다릅니다. 의료보험의 "3가지 목록": 의약품 목록, 진단 및 치료 항목 목록, 의료 시설 목록.

의약품 카탈로그를 예로 들어 보겠습니다. 카테고리 A 의약품: 100% 상환, 카테고리 B 의약품: 70%-80% 상환, 나머지는 본인 부담, 카테고리 C 의약품: 상환 불가, 100% 자기부담! 그렇다면 카테고리 A, 카테고리 B, C의 비율은 어떻게 될까요? 현재 중국에서 판매가 승인된 약품의 총 수는 약 200,000개입니다. 카테고리 A 및 카테고리 B)는 전체 의약품 수의 1.3%에 불과합니다. 많은 좋은 약품, 특정 약품, 표적 약품이 목록에 포함되어 있지 않아 의료 보험으로 상환받을 수 없습니다. 상태가 심각할수록 의료보험이 적용되지 않는 약품을 더 많이 사용하게 되며, 모두 본인부담금으로 지불됩니다!

8. 공제액 한도선 위, 한도선 아래 공제액 한도를 초과하는 경우 본인 부담으로 비용을 지불해야 하며 의료 보험에서 상환할 수 없습니다. 의료보험 카탈로그에 따르면, 의료보험 범위에 속하는 의료비는 100% 환급되지 않습니다.

현재 외래든 입원이든 하단에는 공제액 라인, 상단에는 한도 라인이 있다. 공제액 한도 이하 및 한도액 초과에 대한 환급은 허용되지 않으며, 본인이 부담해야 합니다. 난징 도시 근로자 의료 보험을 예로 들면, 현직 근로자의 외래 진료소에 대한 최소 지불 한도는 1,200위안이고 상한선은 2,000위안입니다. 3차병원 입원의 경우 최소지불액은 1,000위안, 상한액은 180,000위안이다. 그렇기 때문에 국민건강보험 시대에도 여전히 자금조달이 용이하고 물적자금조달 사업이 많이 이뤄지고 있는 것입니다.

의사를 만나기 전에 몇 가지 제안 사항을 기억해 두십시오. (1) 의료 보험이 보상할 수 없는 8가지 상황을 숙지하십시오. (2) 의료 보험 카드를 정상적으로 사용할 수 있는지 확실하지 않은 경우; , 또는 이직 등으로 사회보장이 변경된 경우, 진료를 받기 전에 해당 지역 의료보험국에 전화하여 정상적인 의료보험 혜택을 받을 수 있는지 확인하십시오. (3) 의료보험 지정 의료기관으로 가십시오. 확실하지 않은 경우에는 지역 의료보험국이나 의료기관에 전화하여 사전에 확인할 수 있습니다. (4) 의료보험에서 부족한 부분을 보충하기 위해 상업용 의료보험이 제공됩니다.