의료보험 병동의 '고의적 환자'

1. 야간 조사 결과 입원환자는 입원하지 않은 것으로 확인됐다.

올해 7월 말 난닝시 사회보장국 직원은 정기 야간 조사에서 특정 환자가 입원한 사실을 발견했다. 난닝광지가오펑병원 사회보장정보시스템에 입원 등록된 피보험자 7명은 검사시간 동안 병원에 입원하지 않았다.

분명히 병원에 입원했는데 왜 아무도 없나요? 당직 의사는 7명의 환자 중 병원 환경이 좋지 않다며 집에 가서 잠을 자는 사람도 있었고, 다른 일로 휴가를 요청한 사람도 있었고, 샤워를 하고 옷을 갈아입으러 집에 갔다는 사람도 있었다고 설명했다.

난닝시 사회보장국 지정관리과 담당자에 따르면 병원 측은 여러 가지 이유를 찾아 설명했지만 환자들은 밤에 병원에 머물 필요가 없다. 입원 요건을 충족했음에도 불구하고 환자를 병원에 입원시키는 것은 부적절합니다.

'광시 기본의료보험 지정 의료기관 의료보험 서비스 의사 관리에 관한 경과조치'에 따라, 의료보험에 가입한 의사가 입원 자격이 없다고 판단되어 환자를 입원시키는 경우 , 4점이 감점되며 해당 의사에 대한 의료보험 서비스가 3개월간 정지됩니다. 의료보험조정기금은 이들 7명의 환자 치료에 소요되는 의료비 3만8000위안을 충당하지 않는다.

8월 28일 기자가 난닝광지가오펑병원 사무실에 연락해 상황을 파악했으나 병원에서는 응답이 없었다.

2. 때로는 병원의 규정 위반일 수도 있고, 때로는 환자의 고의일 수도 있다

병원에 입원한 환자들이 밤에 집에 머무르는 것은 병원만의 현상이 아니라는 사실을 기자는 알게 됐다. 일부는 병원 위반이고 일부는 환자가 병원 관리에 불복종했기 때문이다.

용의 한 3차병원 관계자에 따르면 병원마다 입원 기간 동안 환자의 외박을 금지하는 규정이 있을 예정이지만, 여전히 경증 환자나 중증 환자가 있을 것으로 보인다. 집 근처에 있는 사람이 허락 없이 집에 가는 현상. 때로는 개별 의사가 수용하는 경우도 있습니다. 환자가 강제로 외출을 요구하거나, 단순히 몰래 빠져나가는 경우, 병원에서는 환자를 강제할 방법이 없고 등록과 신고만 할 뿐입니다. 전반적으로 이는 많은 병원이 직면한 관리 문제이기도 합니다.

다른 3차 병원의 한 의사는 환자들이 입원하면 이를 통보할 것이며, 입원환자는 외박을 할 수 없다는 규정에 대한 통지서에 서명할 것이라고 말했다. 의사와 간호사는 필요에 따라 병동을 순회하고 검사 기록을 작성하여 환자가 진료과나 병원에 없는 것으로 확인되면 기록을 작성하여 해당 병원 부서에 보고합니다. 시민인 간씨는 병원에 입원했을 때 혼자 밥을 먹으러 나갔다고 했다. 얼마 지나지 않아 간호사가 전화를 걸어 병원에 돌아가지 않으면 다시 오라고 했다. 간호사는 환자를 퇴근시키기 위해 넘겨줄 수 없었다.

“피보험자의 입원 치료와 외래 치료에 대한 의료 보험 정산 및 지불 방법이 다릅니다.”난닝시 사회 보장국 지정 관리과 담당자는 보험에 가입하지 않은 환자는 있다고 말했습니다. 입원 조건을 충족하면 입원은 규정 위반입니다. 의료보험기금에는 자체적인 사용규칙이 있습니다. 의료보험기금의 안전을 보장하기 위해 사회보장기관은 모든 유형의 위반사항을 엄격하게 조사하고 처리합니다.

3. 약물의 불합리한 사용, 과도한 검사 등도 위반에 해당됩니다.

사회보장기관 역시 위반사항을 엄격히 조사하는데 많은 어려움을 겪고 있습니다. 예를 들어, 병원이 많아 위반 사항을 적시에 감지하지 못할 수도 있습니다. 8월 28일 저녁, 기자는 난닝시 동둥구의 한 병원을 방문하여 병원 입원환자동 7층 병동의 침대가 비어 있고 환자가 하룻밤도 묵지 않는 것을 목격했다. 이 침대에 누워있는 환자들은 밤에 병원에 오지 않고 낮에 진료를 받으러 왔다고 한다.

난닝시 사회보장국 직원은 이전 조사에서 많은 위반 사항과 위반 사항이 발견됐다고 말했습니다. 예를 들어, 병원에서 행하는 불합리한 약물복용, 불합리한 검사 등은 환자와 무관하며, 입원환자가 1회 입원 후에도 회복되지 않거나 퇴원상태에 이르지 못한 경우를 의미한다. 여러 차례 입원, 각종 입원 및 퇴원 검사를 반복하여 위장입원을 처리하고, 타인의 의료보험 정보를 활용하여 다른 환자의 입원절차 및 정산 등을 처리합니다.

비교적 은밀한 불법 방법인 과잉진단의 경우 추가 진단을 위해 더 많은 검사가 필요한 환자도 있지만 의학 역시 표준화된 임상경로가 있어 의료보험 의사들은 과학적, 합리적으로 수행해야 한다. 의료 기준에 따라 검사를 실시하고 진단 및 치료 서비스를 제공합니다.

4. 기금의 안전성을 확보하기 위한 다양한 검사 방법

의료보험금은 피보험자의 '생명을 구하는 돈'이며, 의료보험금을 불법적으로 사용하고 있습니다. 피보험자의 이익에 해를 끼칩니다. 이를 위해 난닝시 사회보장국도 의료보험 기금의 안전을 보호하기 위한 다양한 방법과 조치를 채택했습니다. 예를 들어 지정의료기관에 대해서는 일일점검, 연차점검, 온라인점검, 야간점검, 특별점검, 유관기관 합동점검, 신고·불만 접수 등을 통해 점검할 수 있다. 이번에 난닝 광지 가오펑 병원에서 발견된 이상 징후는 정기 야간 검사 과정에서 발견됐다.

정기적인 점검도 항상 사전에 보고되는 것은 아닙니다. 담당자는 여러 차례 검사 대상 병원을 결정한 뒤 직원들이 도착하면 해당 병원에 연락한 뒤 현장 검사를 실시해 입원자 명단과 환자 입원 현황을 확인한다고 전했다. 또한 난닝 사회보장기관은 지능형 검토 시스템을 사용해 의료보험 의사가 처방한 처방에 대해 사전 알림을 제공합니다. 의사가 처방한 의료 서비스나 약품이 진단 및 치료 기준이나 의료 보험 범위를 초과하는 경우, 메시지가 나타나고 의사는 환자의 상태에 따라 강제 처방을 결정할 수 있습니다. 이후 의료보험당국은 이들 처방에 대해 사후 검토를 실시해 감독의 질과 효율성을 높일 예정이다.

의료보험 의사가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우, 중증도에 따라 1회당 4점 또는 6점을 감점합니다.

(1) 해당되는 것으로 확인됩니다. 입원조건 미충족

(2) 행잉베드로 입원한 사람 확인

(3) 병원으로 분해된 사람 확인

(4) 보험 환자의 입원을 거부하거나 기피하는 사람을 확인합니다.

(5) 무자격 보험 환자를 위한 외래 특수 만성 질환 치료를 신청하기 위해 허위 인증 자료를 제공하는 행위

( 6) 기본의료보험 ㄴ, 다종 의료비를 가종 의료비로 통합하여 정산한다.

의료보험 의사가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 매번 12점이 감점됩니다.

(1) 의료 서류 위조, 진단서 허위 발급 등으로 의료보험 자금을 사취하는 행위 , 허위 입원 등;

(2) 처방약을 현금이나 물건으로 교환하기 위해 피보험자와 담합하는 행위;

(3) 허위 입원 치료를 신청하는 행위

(4) 기본의료보험 지급 범위에 속하지 않는 의료비를 기본의료보험 지급 범위로 전환

(5) 지정된 비의료보험에 카드리더 대여 의료 기관 및 약국 이용

(6) 의료 보험 정책 및 관리 규정을 고의로 오해하고 피보험자를 선동하여 부작용을 초래하는 행위

(7) 보험 의사는 자신의 이름으로 처방전과 의료 지시서를 작성할 수 있습니다.

(8) 보건 및 가족 계획 행정 부서에 의해 의료 종사자 자격이 6개월 이상 정지되었습니다.

처리조치:

연간 2점 감점 시 경고 조치하며, 위반에 따른 의료비는 지급하지 않습니다.

해당하는 경우 연간 총 4점이 감점되며, 의료보험이 정지되며, 3개월간 의사가 복무한 경우 규정을 위반한 의료비는 지급되지 않습니다.

합계가 6점일 경우 해당 연도 중 공제되는 포인트가 6개월간 정지되며, 규정을 위반한 의료비는 지급되지 않습니다.

연간 총 12점을 공제하면, 2년간 의료보험 의사 업무가 정지되며, 불법 의료비는 지급되지 않습니다.