청두 직원의료보험클리닉 ***재정보안정책

구(시), 현 정부(행정위원회), 시 정부 부서 및 관련 부서: "직원 기본 의료 보험 외래 진료소를 위한 금융 보안 메커니즘 구축 및 개선을 위한 청두시의 시행 규칙"이 발표되었습니다. 시정부의 승인을 받아 이에 교부되었으므로, 현실에 비추어 성실히 시행하시기 바랍니다. 1. 직원을 위한 기본 의료보험의 외래 재정 보장 메커니즘을 구축 및 개선하는 것이 중요하다는 점을 적극적이고 꾸준히 발전시켜 정책이 예정대로 시행될 수 있도록 전반적인 준비와 관련 지원 조치를 개선해야 합니다. 피보험자의 혜택은 원활하게 전환됩니다. 2. 업무 조정을 강화하여 의료보험, 재정, 보건, 시장 감독 및 기타 부서 간 조화로운 감독 및 서비스 메커니즘을 구축하고 지정된 의료 기관, 피보험자 및 의료 보험 취급 기관의 법률 위반 사항을 심각하게 조사하고 처리합니다. , 의료기관에 대한 감독 및 평가를 강화하고, 지정의료기관의 진단 및 치료 관행을 표준화하도록 추진합니다. 청두 퇴직자의 평균 기본 연금 수준과 같은 관련 데이터를 적시에 공유할 수 있도록 인적 자원, 사회 보장, 의료 보험 부서 간의 데이터 공유 및 교환 메커니즘을 구축합니다. 외래 진료비와 입원비 납부 정책을 잘 연계하고, 외래 보장 혜택 수준을 꾸준히 향상시켜 나가겠습니다. 약물유통 및 사용에 대한 감독을 강화하고 약물재판매 등 불법행위를 엄중 단속한다. 3. 홍보와 지도를 중시하고 홍보방법을 혁신하며 홍보수단을 풍부히 하고 대대적인 홍보를 실시하며 정책을 정확하게 해석한다. 여론의 올바른 방향을 파악하고, 기대치를 합리적으로 유도하며, 피보험자의 의료비 부담을 줄이는 데 있어 근로자 기본 의료보험의 외래 재정 보장 메커니즘을 구축 및 개선하는 중요한 역할을 충분히 홍보하고, 보다 공정하고 지속 가능한 시스템을 촉진합니다. 의료보험*을 적극 홍보합니다. **나눔과 상조의 경제 구축의 중요성. 여론 감시 및 처리 메커니즘을 구축하고 사회적 우려에 적극적으로 대응하며 좋은 여론 분위기를 조성합니다. 청두시 인민정부 사무국은 2022년 10월 11일 직원 기본의료보험 외래 재정 보장 메커니즘 구축 및 개선을 위한 시행 규칙을 발표했습니다. 제1장 일반 조항 제1조는 공제 경제를 더욱 개선하기 위한 것입니다. 및 책임 직원 기본 의료 보험(이하 직원 의료 보험) 시스템은 청두 직원 의료 보험 가입자(이하 피보험자)의 외래 환자 혜택 문제를 더 효과적으로 해결하고 의료비 부담을 효과적으로 줄일 수 있습니다. "직원 기본의료보험 외래 재정 보장 메커니즘에 관한 지도의견 수립 및 개선에 관한 국무원 총판 통지"(국반파[2021] 제14호) 및 "쓰촨성 인민 정부 사무국" 쓰촨성 직원 외래 기본 의료 보험에 대한 재정 보장 메커니즘 구축 및 개선" "시행 조치에 대한 고시"(Sichuan Banfa [2021] No. 85)에서 이러한 시행 규칙을 제정합니다. 제2조 우리는 능력 내에서 최선을 다한다는 원칙에 따라 모든 사람의 책임과 즐거움을 주장하고 시스템을 개선하며 기대치를 유도하고 의료 보안의 핵심 영역과 핵심 링크의 개혁을 가속화하며 외래 비용을 의료 보장에 포함시킵니다. 근로자 의료보험 조정 기금 지급 범위를 확대하고, 근로자 의료보험 개인 계좌를 개혁하고, 외래 재정 보장 메커니즘을 구축 및 건전히 하며, 의료 보험 기금 사용의 효율성을 제고하고, 점차적으로 의료비 부담을 줄입니다. 피보험자를 보호하고 시스템을 더욱 공정하고 지속 가능하게 만듭니다. 제3조 이 세부 규정은 청두 직원 의료 보험에 가입한 사람(퇴직자 및 탄력 근무자 포함)에게 적용됩니다. 제2장 개인계좌관리를 건전히 한다. 제4조 근로자의 의료보험 개인계좌 기록방식을 개선하고, 회사가 납부하는 모든 기본의료보험료를 종합기금에 포함시킨다. 통합회계방식으로 보험에 가입하고 보험료를 납부하는 재직자(탄력근로자 포함, 이하 동일)의 경우 개인계좌는 개인이 납부하는 기본의료보험료에 포함되며, 산입기준은 2입니다. 개인의 보험 지불 기준의 %입니다. 통합 계좌 통합을 통해 보험에 가입한 퇴직자의 경우 개인 계좌는 고정 금액에 따라 통합 기금에서 이체되며, 이체 금액은 2022년 청두 기본 연금 평균 수준의 2.8%이며, 매월 개인 계좌에 적립됩니다. 2022년 청두 기초연금 평균 수준이 결정되기 전, 2021년 청두 기초연금 평균 수준은 2022년 청두 기초연금 평균 수준이 결정된 후에 시행될 예정이다. 개별구축 및 종합설계를 통해 보험에 참여하시는 분들은 개인계좌가 없습니다. 제5조 개인계좌는 주로 지정된 의료기관, 지정된 소매약국에서 보험범위 내에서 피보험자가 부담한 비용을 지불하는 데 사용됩니다. 개인계좌는 피보험자 본인과 배우자, 부모, 자녀가 지정의료기관에서 지출한 의료비와 개인이 의료기관에서 의약품, 의료기기, 의료소모품 구입 시 지출한 비용을 개인계좌로 결제할 수 있습니다. 지정 소매약국, 국가가 실시하는 도시 및 농촌 주민의 기본의료보험, 보충의료보험, 장기요양보험 및 기타 의료보장과 관련된 사회보험에 참여하기 위한 개인부담금. 개인계좌는 공공의료비, 운동체력, 의료소비 등 기본의료보험이 적용되지 않는 지출에 사용할 수 없습니다. 개인계좌 이용 관리를 강화하고, 개인계좌 수입·지출 정보를 의료보안정보관리체계 모니터링·관리에 반영한다. 제6조 개인계좌자금(개혁 전 연도의 개인계좌 잔액 포함)은 규정에 따라 이월, 사용할 수 있으며 법에 따라 상속받을 수 있다. 피보험 직원의 의료보험 관계가 조정 지역 간에 이관되어 지속되는 경우 개인 계정 자금이 함께 이체됩니다. 피보험자의 사망, 해외거주 등 특별한 사유가 있는 경우를 제외하고는 원칙적으로 개인계좌에서 자금을 인출할 수 없습니다. 제3장 외래환자 금융안정 강화 제7조 직원의료보험통합기금과 개인계좌구조를 조정한 후 증가된 통합기금은 주로 외래환자 재정안정을 ​​강화하고 피보험자의 외래환자 안전수준을 제고하는데 사용된다.

보험 가입자가 보험 범위 내에서 지정된 의료 기관 및 적격 지정 소매 약국에서 지출한 일반 외래 비용 및 약 구입 비용은 규정에 따라 직원 의료 보험 조정 기금 지급 범위에 포함됩니다. 외래 환자 재정 보장 메커니즘을 지속적으로 개선하고 질병 보장에서 비용 보장으로의 전환을 점차적으로 실현합니다. 제8조 외래환자 재정 보장 방법에는 주로 일반 외래 진료비 전체 보장, "2가지 질병"(고혈압, 당뇨병) 외래 환자 약 보장, 외래 환자 특수 질병 보장 등이 포함됩니다. 제9조 피보험자는 규정에 따라 외래 재정 보장 혜택을 향유해야 하며 반복적으로 향유해서는 안 됩니다. 제10조 외래환자 재정보장금 지급 범위와 기준은 기본의료보장 지급 범위와 기준을 엄격히 준수해야 한다. 제11조 우리 시 직장의료보험에 가입하고 혜택 향유기간 내에 있는 사람은 규정에 따라 직장의료보험의 일반외래 진료비 종합보장혜택을 향유한다. 제12조 근로자의료보험 일반 외래비용은 자연연도에 따라 조정 보장되며, 공제액은 연간 200위안, 퇴직자는 150위안이다. 3급 지정의료기관 및 적격지정약국은 50%, 2급 이하 지정의료기관은 60%를 지급하며, 위 지급비율에 따라 퇴직자 지급비율을 10%포인트 인상합니다. 통합 계좌 통합 방식으로 보험금을 지급하는 현직 근로자의 연간 지급 한도는 2,000위안이고, 개인 보험에 가입한 현직 근로자의 연간 지급 한도는 880위안입니다. 퇴직자의 연간 지급한도는 1,100위안이다. 제13조 개별구성 및 종합계획방식으로 보험에 가입한 자는 통합계좌결합방식으로 보험변경을 신청할 수 있으며, 보험가입방식이 변경된 후에는 다시 변경할 수 없습니다. 단일구축 및 종합계획방식으로 보험에 가입한 현직 근로자가 보험방식 변경을 신청하는 경우, 변경된 다음달부터 통합계좌통합방식으로 납부하고 개인계좌를 개설하여 그에 따른 의료혜택을 누리게 됩니다. 규정에 따른 보험 혜택. 법정 퇴직연령에 이르렀으나 통합계좌통합방식으로 퇴직의료보험 혜택을 받을 수 없는 분들은 현행 도시근로자기본의료보험 규정에 따라 자발적으로 일회성 추가납부 가능합니다. 청두에서 지불한 금액은 1회 충전 후 다음 달부터 규정에 따라 해당 의료 보험 혜택을 받을 수 있습니다. 규정에 따라 차이가 보완될 때까지 조정 모드를 사용합니다. 이러한 시행 규칙이 시행되면 더 이상 개별 건설 및 전체 계획을 통해 새로운 피보험자가 발생하지 않습니다. 제14조 직원의료보험에 가입하여 약품 치료를 받는 "두 가지 질병" 환자에 대해 "두 가지 질병"에 대한 외래 약 보장의 식별 기준, 약품 범위, 보장 수준, 관리 서비스 등은 외래 환자와 일치해야 합니다. 도시와 농촌 주민을 위한 "두 가지 질병"에 대한 약품 보장. 외래특수질병 기준에 맞는 '2가지 질환' 환자를 외래특수질병 관리 범위에 포함하고 외래특수질병 정책을 시행한다. 제15조 시의료보험국은 의료보험기금의 감당능력에 따라 특수 외래환자 치료 혜택의 수준을 동적으로 조정할 수 있으며, 전체 기금에서 지불하는 특수 외래환자 질병의 범위를 점차 확대하고, 치료 주기가 긴 일부 사례를 포함할 수 있습니다. 심각한 질병에 대한 외래 비용은 외래 특수 질병 보호 범위에 포함되며, 입원에 비해 외래 서비스에 적합하고 경제적이며 편리한 일부 특별 치료가 가능합니다. 이익. 제16조 공무원 의료 보조금에 참여하는 피보험자의 경우, 지정된 의료 기관에서 발생한 일반 외래 비용 전체 범위 내에서 개인이 지불한 의료 비용과 "두 가지 질병" 외래 약물 보호 정책이 포함됩니다. 공무원의료비 지급 범위 공무원 외래진료비 환급제도 시행 제17조 직장 의료보험 외래 진료소의 재정 보장 혜택은 피보험자 본인만이 향유할 수 있으며 연간 지불 한도는 이월되지 않습니다. 제18조 피보험자가 직장에서 퇴직한 경우 의료보험 퇴직금을 받는 달부터 개인계좌 기록방법이 변경된다. 제4장 서비스 및 정산 관리 제19조 성의 통일된 의료 보안 정보 플랫폼을 기반으로 일반 외래 진료소, “2가지 질병” 외래 진료소, 외래 특수 질환 외래 진료 등 시외 의료에 대한 직접 정산 관리 서비스를 지속적으로 추진한다. 진료소 등을 방문하여 피보험자가 집에서 멀리 떨어져 있는 의료 권리를 효과적으로 보장합니다. 제20조: 전반적인 외래 서비스 범위를 확대하고, 자격 준수, 표준화된 관리, 좋은 평판, 합리적인 레이아웃을 보장하고, 구매, 판매 및 재고 관리 시스템을 의료 보험 시스템과 연결하고, 전자 의료 기록 및 전자 처방전을 지원하고, 판매되는 의약품의 실현을 위한 요구사항 전자 추적이 가능한 지정 소매 약국 및 기타 조건이 제공되는 의약품 보호 서비스는 일반 외래환자 서비스 범위에 포함됩니다. 적격 지정 소매 약국에서 외부 처방전 정산 및 조제를 지원합니다. 피보험자가 지정 의료기관에서 외래 의약품 수요를 충족할 수 없는 경우, 적격 지정 소매 약국에서 처방전을 조제할 수 있으며, 지정 소매 약국의 지불 비율도 지원합니다. 규정에 따라 적절한 치료를 받으십시오. 보장 범위에 적격한 "인터넷 +" 의료 서비스가 포함되는지 살펴보세요. 제21조 피보험자가 직접 결제 조건을 갖춘 지정된 의료기관에서 진료를 받고 약품을 구매할 때 규정에 따라 의료비를 개인이 부담하는 사회보장카드 또는 전자의료보험증으로 직접 결제해야 합니다. 의료보험기금에서 지급하는 의료비는 지정된 의료기관이 직접 지급할 수 없는 경우 정기적으로 지급한다. 특별한 사정이 있는 경우, 지정의료기관은 피보험자에게 직접 정산이 불가능한 사유, 처리방법 및 보상방법을 알려야 합니다. 비지정 의료기관에서 발생한 외래진료비는 의료보험기금에서 지급하지 않습니다(응급상황 및 구조서비스 제외).

제5장 감독 및 관리 제22조 직원 기본의료보험 외래 재정 보장 메커니즘과 부합하는 감독 관리 메커니즘을 구축 및 완비하고 관리 서비스 조치를 개선하며 시스템 운영 메커니즘을 혁신하고 피보험자가 의료 자원을 합리적으로 활용하도록 안내합니다. 의료보험기금이 원활하게 운영되고 보호기능을 충분히 발휘하도록 보장합니다. 의료보험기금예산관리제도를 엄격히 실시하고 기금감사제도와 내부통제제도를 강화한다. (1) 의료보험기금의 안전예방통제 메커니즘을 구축하고 건전화하며, 《의료보험기금 사용 감독 및 관리 규정》(국가 법령 제735호)을 엄격히 시행하고, 의료보험기금 감독을 전면적으로 강화한다. 지정의료기관의 서비스활동, 의약품 및 의료소모품의 구매, 판매, 보관 등 의료보험기금의 전분야, 전과정, 전면적 감독을 달성하기 위한 의료보험기금의 감독 및 관리. (2) 외래 진료비에 대한 의료보험 빅데이터의 지능적 모니터링을 강화하고, 과잉 진단 및 치료, 불합리한 약물 사용, 개인 계좌 현금화 및 기타 지정 소매 약국에 대한 불법 행위를 엄중 단속합니다. 외래 환자 재정 보장 서비스 범위는 정기적으로 의료 보험에 보고서를 제출해야 합니다. 취급 기관은 처방전 유통, 약품 구매, 판매 및 예금 장부, 재무 회계 계정에 대한 보고서를 제출하여 의료 보험 기금 감독을 "서비스 관리"로 전환해야 합니다. 기술과 가격'을 보장하고 의료보험기금의 안전하고 효율적이며 합리적인 사용을 보장합니다. 제23조: 개인 계정의 전과정 동적 관리 메커니즘을 구축하고, 개인 계정 관리 방법을 더욱 개선하며, 의료보험 기금 수입 및 지출 예산 관리를 엄격히 실시하고, 개인 계정 사용, 결제, 지불 및 기타 연결에 대한 검토를 강화합니다. . 개인 계좌의 전 과정을 역동적으로 관리하여 의료보험 기금의 원활한 운영을 보장합니다. 의료보험 기금 관리에 대한 내부 통제 시스템을 구축 및 완비하고 처리 감사, 회계 및 출납, 업무 및 금융 등 양립할 수 없는 직위에 대한 상호 제한 메커니즘을 개선하고 내부 감독 위험을 예방 및 해결합니다. 제24조 일차 의료 서비스 체계 구축을 추진하고 계층적 진단과 치료, 주치의 계약 서비스를 개선하며 장기 처방 관리를 표준화하고 피보험자가 일차 수준에서 우선 상담을 받도록 안내합니다. 외래 만성질환 관리 조치의 개선과 함께 1차 의료기관의 진단, 치료 및 의뢰 행위를 표준화합니다. 지정의료기관 협약관리를 강화합니다. 지정 의료기관의 서비스 계약을 개선하고, 직원 일반 외래 의료보험의 재정 보장을 계약 관리 범위에 신속하게 포함시킵니다. 협의 및 협상 메커니즘을 실시하고 "좋은 기술, 우수한 서비스, 저렴한 가격, 합리적인 레이아웃" 원칙을 엄격히 준수하여 지정된 의료 기관의 기준을 엄격하게 검토하고 평가하며 지정된 의료 기관의 관리 메커니즘을 개선합니다. 단계별 분류 및 동적 조정의 원칙. 의료보험에 기재된 의약품(진단 및 치료항목)을 우선적으로 사용하고 본인부담금 비율을 통제하며 병원 외 의약품 구매 유도를 엄격히 금지한다. "대형 처방전"은 규정을 위반하여 발행되며, 지정된 소매 약국의 약품 가격은 쓰촨성 약품 및 장비 중앙 조달 및 약품 가격 감독 플랫폼 요구 사항(예: 온라인 가격)의 가격보다 높지 않습니다. 동일상품, 외래경제정보 구축기준 준수 등을 협약관리에 포함시켜 협약조건 및 지표의 구속력을 강화하였습니다. 의료 행위에 대한 조기 경고, 알림, 분석 및 평가 메커니즘을 개선하고 의료비 증가, 시간당 평균 비용, 카탈로그 외 품목 사용 등 지표를 정기적으로 모니터링하고 지정된 의료 기관을 안내합니다. 진단, 치료, 약물 보장 서비스 제공을 표준화합니다. 지정의료기관의 의료보험자금 활용을 의료보험신용관리에 반영하고, 지정의료기관 일상관리 및 정기심사를 강화하며, 심사결과를 의료보험료 정산, 협약갱신 등과 연계하여 지정의료기관의 자기 관리를 강화하고 진단 및 치료 행위를 표준화하며 의료 보험 기금 감독의 인센티브 및 억제 기능에서 역할을 수행합니다. 제25조: 외래환자 재정 보장에 부합하는 지불 메커니즘을 개선하고 외래환자 의료비 데이터의 수집, 분석 및 적용을 강화합니다. 1차 의료 서비스는 일인당 지불이 가능하며, 인두 지불과 만성 질환 관리의 결합을 적극적으로 모색해야 하며, 당일 수술 및 자격을 갖춘 외래 특수 질환에 대해서는 질병별 지불을 시행할 수 있습니다. 전체적인 외래지불 방식의 개편은 질병진단에 따른 집단지불, 일괄지불이 적합하지 않은 외래 진료비에 대해서는 질병 유형점수에 따른 지급 등의 실제 업무를 토대로 검토할 수 있으며, 프로젝트 단위로 지급할 수 있다. . 의료보험의약품의 지급기준을 과학적이고 합리적으로 결정하고, 의료기관과 환자가 정확한 치료효과와 합리적인 가격으로 의약품을 적극적으로 이용할 수 있도록 지도한다. 제6장 보충 규정 제26조 시의료보험국과 시 재정국은 우월한 제도, 의료보험 기금 지급 능력, 의료 기술 개발 등에 기초하여 외래 환자 재정 보장 및 개인 계좌와 관련된 정책을 적시에 조정할 수 있다. 제27조 본 실시규칙의 구체적인 해석은 시의료보험국이 담당한다. 제28조 본 조치는 2023년 1월 1일부터 시행되며 2027년 1월 31일까지 유효하다. 이전 규정이 본 시행규칙과 일치하지 않는 경우 본 시행규칙이 우선 적용됩니다.