DIP 의료보험 정산은 어떻게 하나요? 이 글을 읽고 나면 이해가 되실 겁니다!

질병별 지급의 본질은 지역의료보험기금의 전면적 통제를 기본으로 하며, 의료서비스포인트 방식 정산방식은 질병의 종류를 산정단위로 한다. 이 결제 방식은 포인트 방식, 총액 관리, 질병 기반 결제를 교묘하게 결합한 것으로, 단일 결제 방식에 비해 시스템 설계 및 구현 프로세스가 더 복잡합니다. 질병 점수와 DIP 지급 기준이 구체적으로 어떻게 계산되는지 앞서 설명한 바 있으며, 이러한 내용은 아직 준비 단계입니다. DIP 시범분야가 정식 시행 단계에 있을 때 해결해야 할 핵심 문제는 무엇입니까? 지불 방식으로서 DIP의 핵심 기능은 의료 보험 부서가 지정된 의료 기관에 지불할 수 있는 기반을 제공하는 것입니다. 그들 사이의 구체적인 비용 정산 프로세스가 명확해야 합니다. 이는 정산 업무가 기반을 잘 갖추고 규칙을 준수하도록 할 뿐만 아니라 의료기관의 자본 운용에 대한 부담을 완화하고 진료비 정산의 적시성과 정확성을 높이는 데에도 도움이 될 것입니다. DIP 시범도시의 정산 업무에 조금이나마 도움이 되기를 바라며, 수수료 정산 과정에서 집중해야 할 내용과 핵심 기술을 정리하고 정리했습니다

1. 정산 대상 : DIP 정산 의료보험부서와 지정 의료기관 간 정산 방식으로, 피보험자와 지정 의료기관 간 입원비 정산은 당분간 DIP 정산에 영향을 받지 않습니다.

응용질환 범위: DIP의 가장 큰 특징은 방대한 의료데이터 샘플을 기반으로 한다는 점이다. 현재 DIP 카탈로그는 정신과, 재활 및 간호 장기 입원 사례를 제외하고 거의 99%의 사례를 다루고 있습니다.

2. 의료보험금 지급수수료 계산 01. 환자단체 지급기준 산정방법 : 환자단체 지급기준 = DIP 점수 * 정산점수

02. 지급금액 산정방법 산정식 : 의료보험기금이 DIP에 따라 지정의료기관에 지급하는 입원비 총액 = ∑ [(피보험자가 입원한 DIP군의 환자단체 지급기준 - 자기부담 - 특정자기부담) -지급액 - 한도) * 의료보험 환급비율 〉-∑ 권장 진료비 공제

03. 예시 국립의료보험연구소 Ying Yazhen 부국장이 인용한 급성 맹장염 보존적 치료의 예시를 사용합니다. , 실천을 위한 구체적인 상황은 다음과 같다. : 급성충수염 보존적 치료를 위한 의료보험금 = [질병점수(0.306) × 정착점수 단가(14,400위안) - 본인부담금(900위안) - 특정 본인부담금(0위안) - 기준액(600위안)] - 권장 공제액(60위안) = 2846.4위안, 아래와 같이:

참고: 자기 부담 비용은 의료비입니다. 의료보험 의약품 카탈로그, 진단 및 치료 항목 및 의료 서비스 시설의 범위를 벗어난 비용 지불은 현지 의료 보험 정책에 따라 지불금의 일부를 지불해야 합니다. 본인부담금은 개인이 먼저 지불하고 나머지 부분은 의료보험 지급 범위에 포함됩니다. 공제액은 지역 의료보험 범위 내에서 개인이 먼저 지불해야 하는 금액을 의미합니다. 지방의료보험이 규정한 보험범위 내 지급 및 상환비율, 권장공제란 감독보조부정목록에 근거하여 발견된 비정상비용을 말한다. 주의사항: 본인부담금이 환자단체 지급기준과 특정 본인부담금 및 기준치의 차이보다 큰 등 극단적인 현상이 발생할 경우 DIP 지급 결과는 0 이하가 됩니다. , 지급액은 0이 됩니다.

3. 의료보험금 지급 및 정산 얼마만큼의 금액을 지급할 것인지가 결정되면 이제 의료보험회사가 어떤 방식으로 지급해야 하는가만 남습니다. 병원. "국가 DIP 기술 사양"의 요구 사항에 따라 일반적으로 자금 사전 할당, 월별 사전 정산, 연간 사전 청산 및 연간 청산의 네 가지 내용이 포함됩니다.

01. 기금은 의료보험 관련 관리 규정을 위반하지 않은 지정 의료기관에 대해 전체 관리 지표의 일정 비율에 따라 의료 보험 기관을 사전 충당합니다. 2년간 평가결과가 양호할 경우, 연초에 상기에 따라 지정의료기관의 연간 의료보험료 총액 중 일정비율을 지정의료기관에 선지급한다. 비율은 각 적용지역별로 지역의 실제 상황을 토대로 결정되며, 보통 1~2개월 단위로 비율을 설정한다.

02. 월별 사전정산. 질병점수 정의부터 연말에 의료보험기관과 의료기관이 통일적으로 정산한다. 그러나 의료기관의 선지급 부담을 완화하기 위해 의료보험기관은 비용의 일부를 의료기관에 선지급한다. 연간점수 가격은 연말에 의료활동이 종료된 이후에만 산정이 가능하므로, 월별 비용은 해당 월의 상황에 따라 추정하여 비용을 지급할 뿐만 아니라 의료기관에 알려준다. 점수 상황, 일석이조. 3단계로 진행됩니다:

(1) 데이터 취합 단계(다음 달 7일 이전 완료) 의료보험청의 주요 업무 내용은 건별 기금 회계 금액 전체를 확인하는 것입니다. DIP 정산 범위에 포함되며, 지정 의료기관별 월별 통합기금 회계비를 종합한 것을 전제로 적절한 비율을 설정하여 각 의료기관별 월별 사전정산자금 총액을 결정한다.

(2) 정산 전 자료 검증 단계(다음달 15일 이전 완료) 의료보험청의 주요 업무 내용은 DIP 보조 디렉토리를 활용해 월별 정산 전 자료를 조정하는 것이다. 월별 정산 작업을 완료하는 것을 전제로 하며, 동시에 지정된 의료 기관에 데이터를 피드백하여 확인합니다.

(3) 월별 사전 정산 결과 결정(다음 달 25일 이전 완료) 의료 보험 기관은 월별 사전 정산에 대한 일련의 지표 계산을 완료하여 최종 월별 결과를 구성합니다. 사전결제 결과. 자료를 취합한 후 해당 부서에 제출하고 납부금액에 따라 의료기관에 지급한다. 그림을 사용하여 요약합니다.

03. 연간 사전 청산 연간 사전 청산은 주로 의료 기관과의 데이터 확인 및 공식 청산 전 데이터 전처리를 의미하며 다양한 DIP 지표 계산 및 의료 평가를 포함합니다. 의료기관의 보험심사 현황입니다. 연간예치청산의 구체적인 실시과정은 아래 그림과 같습니다.

04. 연간예치청산 연간청산은 연간예치청산 결과를 바탕으로 취급기관이 의료기관에 최종 지급하는 금액입니다. 청산 최종 연간지급금액은 연말 청산금액이며, 연간 월별 정산금액과 사전충당금의 차액이 총액입니다. 구체적인 흐름도는 다음과 같다.

DIP지급 정산내역을 심층적으로 연구한 결과 '월선납, 월선정산' 정산내역 시행으로 인해 또 다른 관점에서 볼 수 있다. ", DIP는 관련 규제 당국에서 요구하는 시간을 단축시켰습니다. 의료 기관의 불합리한 진단 및 치료 행위에 대한 피드백 시간과 시기적절하고 강력한 시정은 DIP의 과학적 비용 관리 개념을 완벽하게 구현합니다.

드릴 말씀이 있습니다. 이 기사는 제 개인적인 의견일 뿐입니다. 분석에 불완전한 부분이 있으면 제때에 비판해 주시고 정정해 주시기를 바랍니다.