기본의료보험 총지급액 조정에 대한 의견 요약

1. 임무 목표는 "자금 수입과 연계하여 총체적 통제 강화"에 따라 의료 보건 제도 개혁 심화에 관한 당 중앙위원회 정신과 국무원 문서에 따라 결정됩니다. 이를 바탕으로 외래 진료 조정 방안을 모색하고, 입원환자와 외래 환자의 주요 질병 보호와 결합된 '질병별 지불' 개혁 방향을 모색하는 데 약 2년 정도 소요될 예정이다. 모든 조정 지역에서 전체 통제 작업을 수행합니다. 의료보험 기금 수입, 지출의 예산 관리와 결합하여 전체 계획 영역에서 총 통제 대상을 합리적으로 결정하고 계층적 의료 서비스 시스템의 기능적 분할과 1차 의료 및 보건의 양방향 의뢰 요구 사항을 기반으로 합니다. 기관 및 병원의 경우, 전체 통제 대상은 모든 수준의 의료 기관에서 다양한 유형의 고정 지점으로 분류됩니다. 품질보증, 비용관리, 표준화된 진단치료를 핵심으로 하는 의료서비스 평가감독 체계를 단계적으로 확립하고, 의료비의 과도한 증가를 통제하며, 기본의료보험 성과를 개선하고, 국민의 기본의료권익을 더욱 잘 보호해야 한다. 국민의료보험을 마음껏 발휘하고 공립병원 개혁 등 사업을 지원하고 촉진합니다.

2. 기본원칙 첫째, 기본을 지키는 것입니다. 수입에 따라 지출을 결정하고 수입과 지출의 균형을 유지하며 약간의 흑자를 유지하는 원칙을 견지하여 피보험자의 기본 의료 수요를 보장하고 의료 및 보건 자원의 합리적인 사용을 촉진하며 의료비의 과도한 증가를 통제합니다.

두 번째는 과학적이고 합리적이다. 총관리대상은 지정의료기관의 과거 비용자료와 의료보험기금예산 등을 토대로 의료비 상승, 자금 및 의료서비스의 변동 등을 고려하여 과학적으로 계산하고 합리적으로 결정하여야 한다.

세 번째는 개방성과 투명성입니다. 총액 통제 및 관리 절차는 공개적이고 투명해야 하며, 총액 통제 및 관리 현황을 정기적으로 국민에게 보고해야 합니다. 의료보험 대리점과 지정 의료기관 간 협상 메커니즘을 구축하고, 경영 참여에 있어 의료인과 업계 학계(협회)의 역할을 충분히 발휘한다.

넷째는 인센티브와 제약이다. "잉여 보유 및 초과 지출 공유"라는 합리적이고 적절한 인센티브 및 제한 메커니즘을 구축하여 지정된 의료 기관의 열의와 주도성을 높여 관리를 강화하고 비용을 통제하며 품질을 향상시킵니다.

다섯 번째는 경영 강화다. 총액관리 실시 전후에 의료서비스 수준이 저하되지 않고 질이 보장되도록 부서간 협력을 강화하고 종합적인 수단을 활용하며 의료보험 모니터링 역할을 수행한다.

3. 주요 내용

(1) 기금 예산 관리를 강화하고 개선합니다. 기본의료보험재원 세입·세출예산관리체계를 완비하고 기본의료보험세입예산을 면밀히 편성한 기초 위에서 세출예산을 더욱 강화하며 기금예산관리와 비용결산관리를 결합하여 예산집행을 강화한다. 각 조정지역은 최근 몇 년간 지방의료보험기금의 실제 지급상황과 피보험자수, 연령구조, 질병범위의 변화, 정책조정 등의 요인을 종합하여 연간 기금지출예산을 과학적으로 편성해야 한다. 및 치료 수준. 지방자치단체 조정이 이루어진 지역 역시 지방자치단체 기금예산관리체계 구축과 시·구(군)급 의료보험기관의 계층적 관리권한을 바탕으로 기금예산을 세분화하고 세분화해야 한다.

(2) 전체적인 지역적 총체적 방제 목표를 합리적으로 결정한다. 조정지역은 수입과 지출을 결정하고 수입과 지출을 균형있게 유지하며 소폭 흑자를 유지하는 원칙을 준수해야 하며, 기본의료보험의 연간 기금예산에서 피보험자 및 개인의 일회성 보험료 선불을 공제한 후, 지역 외 진료, 퇴직자를 위한 진료 및 지정된 소매 약국에서의 지출을 조정하고 다양한 지출 위험, 피보험자의 의료 소비 수준 및 기타 요인을 고려하여 결정해야 합니다. 조정지역 내 지정의료기관에 지급되는 의료보험기금의 연간 총관리 목표입니다. 총액을 통제하는 동시에 피보험자의 기본권익을 보호하고 피보험자의 개인적 부담을 통제하는 것이 필요합니다.

(3) 전체 통제 지표의 세부 분석. 최근 3년간 각 지정 의료기관의 서비스 제공 및 실제 진료비 발생 현황을 바탕으로 수준별, 항목별, 지정 서비스 범위, 유효 서비스 규모, 초진단 및 의뢰 등을 기준으로 권역 전체 연간 총관리 목표를 설정한다. 지정의료기관의 업무 및 기타 요인을 고려하여 외래와 입원의 비용을 구분하여 각 지정의료기관에 맞게 세분화합니다. 분류별, 등급별 지정의료기관에 대한 기본의료보험의 차등지급정책을 따르고 기층급에 치우치는 데 중점을 두고 지정 기층의료보건기관의 지표가 합리적인 비율을 차지하도록 하여야 한다. 계층적인 의료 서비스 시스템 구축과 풀뿌리 의료 및 보건 기관과 병원 간의 양방향 관계 구축은 합리적이고 질서 있는 의료 패턴 형성을 지원합니다.

(4) 의사소통과 협상에 주의를 기울이십시오. 조정 지역은 개방성과 투명성의 원칙을 따르고, 총체적인 통제를 시행하기 위한 절차와 방법을 공식화하고, 이를 대중에게 공개해야 합니다. 의료보험기관과 지정 의료기관 간 효과적인 협상 메커니즘을 구축할 필요가 있으며, 지역별 종합관리 대상을 분할할 때에는 지정 의료기관 대표, 관련 업계 협회, 피보험자의 의견을 폭넓게 수렴해야 한다. 여건이 허락하는 지역에서는 지정의료기관을 등급 및 종류에 따라 여러 그룹으로 나누고, 지정의료기관의 대표자 지명이나 역할 등을 통해 그룹간, 그룹간 협의를 통해 각 지정의료기관의 구체적인 내용을 정할 수 있다. 지정의료기관간 공정한 경쟁을 촉진하기 위한 산학연(협회)의 종합통제지표입니다.

(5) 인센티브 및 제한 메커니즘을 확립합니다. '잉여유보, 과잉지출분담'원칙에 따라 기본의료보험기금과 지정의료기관간의 잉여금과 과잉지출의 공유방식을 합리적으로 결정하며 지정의료기관의 의료비관리에 대한 열의를 충분히 동원한다.

의료의 양, 질, 안전성 확보와 심사 강화를 토대로 비용초과분은 지정의료기관이 합리적으로 분담하고 잉여금은 지정의료기관이 합리적으로 보유하는 체제를 점진적으로 구축해 나간다. 총 할당량을 초과한 의료기관은 원인을 분석하고 관리를 개선하며 목표 시정 제안을 내놓아야 한다. 의료보험기관은 진료를 원하는 피보험자의 급격한 증가 등으로 인해 지정된 의료기관에 합리적인 초과지출이 발생한 경우 기금예산 집행에 따라 보상할 수 있다. 의료보험기관은 관련 특정 조건에 대해 지정된 의료기관과 협의하고 이를 지정된 서비스 계약에 명시해야 합니다.

(6) 고정 소수점 서비스 계약에 포함됩니다. 총액 통제 및 관리 내용을 정액 서비스 계약에 포함시키고, 총액 통제 및 관리 요구 사항에 따라 계약 내용을 조정 및 개선할 필요가 있습니다. 총액을 통제한 후 발생할 수 있는 상황을 고려하여 1회 평균비용, 재방문율, 입원율, 인당비율, 피보험자의 부담수준, 진료의뢰율, 수술률, 선택수술률, 중증환자 비율 등 고정정액계약 평가지표체계를 구축하고 관리를 강화합니다.

(7) 비용 정산 관리를 개선합니다. 지역의료보험조정기관은 총관리지표를 구체적인 지급방법 및 기준과 결합하고 일정비율의 품질보증기금과 연말 청산자금을 합리적으로 확보한 후 총관리지표를 각 정산주기(원칙적으로 월수)로 나누어야 한다. 기준으로 사용) 지정의료기관에서 의료서비스가 원활하게 운영될 수 있도록 지정 용역 계약에 따라 대금 전액을 적시에 정산합니다. 지정된 의료기관의 정산주기 동안 총관리지표를 초과하지 않는 의료비에 대하여 의료보험기관은 약정에 따라 전액, 적시에 배분하여야 하며, 총관리지표를 초과하는 의료비는 유예할 수 있다. 연말 청산 전까지는 검토되지 않습니다. 의료보험기관이 약정에 따라 의료비를 제때에 완납하지 못한 경우에는 지방자치단체 행정부서에서 감독을 강화하고 시정명령을 내리며, 법과 규율을 위반한 자에 대해서는 규정에 따라 처리해야 한다. 법.

의료보험 기관은 전체 통제 지표의 일정 비율을 기준으로 운전자본 자금을 설정하고 이를 협약에 따라 지정된 의료 기관에 할당하여 자본 운용에 대한 압박을 완화할 수 있습니다. 의료보험기관과 지정 의료기관 간 정기적인 정보소통 메커니즘을 구축하고, 의료비 동태현황을 대국민에게 공개해야 한다. 개혁 과정에서 의료기관의 실효 업무량이나 비용 구조에 큰 변화가 있을 경우, 조정 지역 의료보험 기관은 실제 상황에 따라 연중 중간에 지정 의료기관의 총 관리 지표를 조정할 수 있습니다.

(8) 의료 서비스에 대한 감독을 강화합니다. 지역 보건, 인적자원, 사회보장 부서를 조율하여 전체 시행 이후 발생할 수 있는 환자 기피 및 거부, 서비스 기준 저하, 서비스량 허위 보고에 대응하여 지정된 의료기관의 의료 행위에 대한 감독을 강화해야 합니다. 금액 통제. 의료서비스의 양이나 질이 기준에 미달하는 지정의료기관에 대하여는 협약에 따라 품질보증보증금을 적정하게 차감하여야 한다. 의료보험 정보시스템을 개선하고, 신고 및 민원 채널 차단을 해제하고, 모니터링 지표를 명확히 하고, 핵심 위험 예방을 강화해야 합니다. 계약 위반 및 의료 위반에 대한 조사 및 처벌을 강화하기 위해 부서 간 공동 작업 메커니즘을 구축할 필요가 있습니다.

(9) 결제방식 개혁을 추진한다. 전면적인 통제를 실시하면서 인두부담금, 질병종류 등 지급방식의 개편을 적극 추진할 필요가 있다. 지역 여건에 따라 지역의료보험 현황과 건강관리에 적합한 지급방식을 선택하고, 의료보험 지급방식의 과학성을 지속적으로 개선하여 자금성과 및 운용효율성을 제고하는 것이 필요하다.

4. 조직 및 실행

(1) 조직 리더십을 강화합니다. 총체적 통제는 의료보험제도 개혁을 심화하는데 있어서 중요한 임무이며 각 지방에서는 이를 중시하고 조직적 리더십을 강화하며 이 사업을 핵심으로 삼아야 한다. 의료 보험 업무를 실용적으로 잘 수행하십시오. 각 성(자치구, 직할시)은 연구와 지도를 강화하고 전반적인 배치를 강화해야 하며, 조정 지역에서는 구체적인 업무 계획을 연구하고 제정하며 성실하게 조직하고 실행해야 합니다.

(2) 조정 및 협력. 부서간 조정을 강화하고 부서별 책임을 명확히 하며 업무 시너지를 형성합니다. 재정부는 인사부, 사회보장부와 협력하여 기본의료보험기금 예산관리의 종합적 실시와 관련된 업무를 완수하고, 의료보험기금 예산관리 시스템과 방법을 공동으로 개선하며, 예산집행을 강화해야 한다. 의료 보험 기관의 비용 정산. 보건부는 의료기관과 의료인의 행위에 대한 감독을 강화하고, 의료보험 지급방식 개혁을 공립병원 개혁을 위한 효과적인 방안을 모색하는 기회로 삼아야 한다. 지역보건계획과 의료기관설립계획에 따라 병원의 수와 규모를 엄격히 통제할 필요가 있으며, 공립병원이 건축자금을 빌리는 것을 엄격히 금지한다. 상황에 적응하고 의료서비스의 정교한 관리를 강화하며, 병원의 전체 비용 회계와 표준화된 진단 및 치료를 촉진해야 합니다. 의료비용을 통제하고, 의료진의 비용 통제 인식을 제고하며, 진단 및 치료 서비스 행위를 표준화하기 위한 다양한 조치가 취해져야 합니다. 각 지역은 인적자원, 사회보장, 재정, 보건 등 부서가 참여하는 조정 작업 메커니즘을 구축하여 총체적 통제 업무에 관련된 주요 문제를 신속하게 연구하고 해결해야 합니다.

(3) 청렴성 위험의 예방 및 통제에 주의를 기울이십시오. 총액 통제 및 관리 과정에서 모든 조정 지역 의료 보험 기관은 "개방성, 공정성, 공정성" 원칙을 준수하고 지정된 의료 기관과의 협의를 강화하며 절차의 개방성과 투명성을 달성해야 합니다. 의료보험기관과 지정의료기관 간 협의는 원칙적으로 '1병원 1협상'을 해서는 안 되며, 협의를 통해 결정된 종합관리지표를 적시에 국민에게 공개해야 한다.

총액 통제 및 관리의 전 과정은 징계 검사, 감독 및 기타 부서는 물론 사회 모든 당사자의 감독을 적극적으로 수용해야 합니다. 의료보험 대리점과 지정 의료기관 간의 총액 관리 및 관리 과정에서 발생하는 분쟁은 서비스 약관 및 관련 법령에 따라 처리됩니다.

(4) 정책 홍보를 잘 하세요. 우리는 홍보 및 여론 업무의 중요성을 매우 중시하며, 정책을 효과적으로 홍보하고 해석하여 의료진과 피보험자가 총체적 통제의 중요성을 이해하고 개혁을 지원하기 위해 이해하고 협력할 수 있도록 합니다. 총액관리업무 중 중대한 사항이나 문제가 발생한 경우 적시에 보고하고 적절하게 처리해야 합니다.

이 의견은 인사부서와 사회보장부서를 담당하는 기본의료보험에 적용된다.

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