광저우 입원 의료 보험 결제 방법

광저우시 사회의료보험 의료비 결산방법 < P >' 광저우 사회의료보험 < P > 의료비 결산방법' 발행에 관한 통지 술노사의사 [29] 3 호 < P > 구역, 현급 시 노동보장국, 재정국, 보건국, 각 지점 집행 과정에서 문제가 발견되면 즉시 관련 부서에 반영해 주십시오. 시 노동 사회 보장국 시 보건국 시 재정국 2 _ _ 9 년 3 월 16 일 < P > 광저우 시 사회의료보험 의료비 결산 방법 제 1 조 본 시 사회의료보험 의료비 결산 관리 강화, 의료보험 기금 사용 효율 향상 제 2 조 본 시의 의료보험 기관, 사회보험 지정 의료기관 (이하 지정 의료기관), 사회의료보험 가입자들 (이하 보험인) 간의 의료비용 결산은 이 방법을 적용한다. 제 3 조 시 의료보험 취급기관은 본 시의 사회의료보험 의료비의 결산 및 관리를 담당한다. 의료 보험 비용 결제는 2 단계 심사 제도를 실시한다. 2 급 의료 보험 기관은 지정 의료기관의 의료 보험 비용 결산 신고를 접수하고 매달 초심 의견을 제출하여 재심 부서에 보고한다. 보험인의 의료비에 관한 산발적인 상환을 담당하고, 매달 재심부서에 총결산하여 조사를 준비하다. 시 의료 보험 기관은 초심을 거친 의료비용을 요약, 재심 및 재심 결산 결정을 내릴 책임이 있다. 산발적 환급에 대한 의료비 추출 검토를 담당한다. 제 4 조 보험인이 지정 의료기관에서 의료를 받는 의료비는 시 의료보험관리기관과 지정 의료기관이 다음과 같이 정산한다. (1) 일반문 (긴급) 진료 기본의료비는 의료 서비스 품목이나 월평균 한도 또는 연간 1 인당 한도 등으로 정산한다. (b) 지정 만성병 외래 진료 기본 의료비는 의료 서비스 항목 및 주기 한도에 따라 결제한다. (c) 외래 환자 특정 프로젝트의 기본 의료 비용은 의료 서비스 품목 또는 서비스 품목 및 주기 한도 등에 따라 결제됩니다. (4) 가정병상 기본의료비용은 의료서비스 항목 및 총액통제나 침대일 평균비용 정액 등에 따라 결산한다. (5) 지정 병종 또는 치료 프로젝트 (이하 총칭하여' 단병종') 의료비는 연간 또는 주기 평균 비용 한도로 결제한다. (6) 단병종 이외의 질병 (이하 총칭하여' 일반질병') 입원 기본의료비용은 의료서비스나 연간 평균 비용 정액 또는 침대일 평균 비용 정액 등에 따라 정산된다. (7) 본 시는 관련 규정에 따라 확정된 기타 결산 방식이다. 제 5 조 평균 비용 결정 (제한) 금액 결산 기준은 시 노동보장부서가 펀드의 수지 상황에 따라 본 시의 지정 의료기관을 참고하여 1 사회보험년도 내에 보험인이 의료로 발생한 일반 질병 입원 기본 의료비 또는 단일 병종 의료비 합계를 참고하여 해당 의료인, 침대일 등의 지표로 전체 평균을 측정한 후, 지정 의료기관과 협의하여 확정한 평균 결산 비용 결정 (제한) 을 작성하였다. 각 지정 의료기관의 평균 비용 (제한) 결산 기준이 결정된 후 시 의료보험 기관이 지정 의료기관과 서비스 계약을 체결했다. 합의 기간 내에 본 시는 새로운 의료 보험 정책을 실시할 때, 새로운 정책에 따라 관련 기준을 확정하고, 보충 협의에 서명하여 상응하는 조정을 한다. 제 6 조 평균 비용은 표준 비용 범위를 결산 (제한) 한다. (a) 일반 질병 입원 기본 의료비 연간 평균 비용 할당량 또는 침대 일일 평균 비용 할당량 (이하 총칭하여 "일반 질병 평균 비용 할당량") 결제 기준 비용 범위에는 일반 질병 및 관련 합병증 진단 및 치료 중 병을 통제해야 하는 합병증에 대한 기본 의료비가 포함됩니다. (b) 단일 질병 의료 비용 연간 또는 주기 평균 비용 한도 (이하 총칭하여 "단일 질병 평균 비용 한도") 결산 기준 비용 범위에는 단일 질병 및 관련 합병증 진단 및 치료 중 질병 합병증을 통제해야 하는 모든 의료비가 포함됩니다. 제 7 조 평균 비용 결정 (제한) 금액 결제 기준의 승인. (a) 일반 질병 평균 비용 정액결제기준 승인: 1, 본 시 동급, 동일 유형 지정 의료기관 처음 2 개 사회보험년도에 일반 질병에 걸린 보험 가입자의 실제 결산을 받은 입원 또는 침대일 평균 기본의료비, 그해 평균 비용 정액결산기준 4 배 이상의 기본의료비 제거, 일반 질병 기본의료비 평균 수준 측정 (이하' 일반 질병비용 평균 수준') 2. 각 지정 의료기관의 처음 2 개 사회보험년도에 일반 질병에 걸린 보험인이 실제로 정산한 입원 또는 침대일 평균 기본의료비에 따라 일반 질병의 평균 기본의료비 정액결제기준을 확정한다. 하지만 최고는 일반질병비용 평균수준의 12%, 최저는 일반질병비용 평균수준의 7% 를 넘지 않는다. (b) 단일 질병 평균 비용 한도 결제 기준 승인: 1, 단일 질병 진단 및 치료 기준에 따라, 각 진단 및 치료 프로젝트의 요금 가격에 따라 단일 질병의 평균 비용을 계산하고, 각 단일 질병의 특성에 따라 전체 합병증 비용을 적절히 늘리고 단일 질병 의료 비용의 평균 수준 ("단일 질병 비용의 평균 수준") 을 측정합니다. 2, 단일 질병 비용의 평균 수준에 따르면, 동일 등급 지정 의료기관의 처음 2 개 사회보험년도에 환자 단일 질병을 치료하는 보험인이 실제로 정산한 입원 평균 비용 상황을 참고하여 각 등급의 지정 의료기관의 단일 질병 평균 비용 한도 결산 기준을 확정한다. (3) 같은 등급의 같은 유형의 지정 의료기관의 기준에 따라 지정된 지정 의료기관의 평균 비용 (제한) 결제 기준을 추가합니다. 제 8 조 평균 비용 정액 방식으로 정산된 일반 질병 입원 기본 의료비의 월별 결산. 의료 보험 규정에 부합하는 일반 질병 입원 기본 의료비, 월 평균 비용이 평균 비용 정액 결산 기준보다 낮은 경우 실제 발생한 조정비용으로 지급됩니다. 평균비용 정액결제기준보다 높은 것은 일부를 초과하여 잠시 지불하지 않고 연말까지 함께 청산하도록 남겨두었다. 매년 6 월의 기본 의료비는 심사를 거쳐 지불을 허가한 부분으로, 연간 심사 후 연간 청산 심사비와 함께 결산한다. 제 9 조 평균비용 정액 방식으로 정산된 일반질병 입원 기본의료비의 연간 청산. (1) 검진을 거쳐 의료보험 규정에 부합하는 일반 질병 입원 기본의료비, 연간 평균 비용이 평균비용 정액결제기준 85% 미만인 경우 실제 발생된 기본의료비에 따라 청산하고 해당 조정비용을 지급한다. (2) 의료 보험 규정에 부합하는 일반 질병 입원 기본 의료비, 연간 평균 비용이 평균 비용 정액결제기준 85% (85% 포함) 보다 높지만 평균 비용 정액결제기준보다 낮은 경우 실제 발생한 해당 조정비용을 먼저 지불하고 실제 발생한 기본 의료비와 평균 비용 정액결제기준 사이의 비용을 다음과 같이 청산한다. 연간 종합 평가 점수 9 점 이상; 대형 의료비 심사와 무작위 추출 병례 심사 전체 평균 점수 9 점 이상. 2. 다음 조건을 동시에 충족하는 경우, 5% 의 기준에 따라 해당 조정비용을 지불합니다. 연간 가입자의 전체 자요율은 본 방법에 규정된 기준을 초과하지 않습니다. 연간 종합 평가 점수 85 점 이상; 대형 의료비 심사와 무작위 추출 병례 심사 전체 평균 점수 85 점 이상. 3. 상기 조건과 연내 의료보험 위반으로 시 노동보장부에서 기한 정류나 기타 처벌을 명령한 경우 해당 조정비용을 지불하지 않습니다. (3) 의료 보험 규정에 부합하는 일반 질병 입원 기본 의료비, 연간 평균 비용이 평균 비용 정액결제기준보다 높은 경우, 먼저 평균 비용 정액결제기준 범위 내의 해당 조정비용을 지불하고, 평균 비용 정액결제기준에서 평균 비용 정액결제기준 115% (115% 포함) 범위 내의 비용을 다음과 같이 정산한다. 1. 동시에 다음 조건을 충족함 연간 종합 평가 점수 9 점 이상; 대형 의료비 심사와 무작위 추출 병례 심사 전체 평균 점수 9 점 이상. 2. 다음 조건을 동시에 충족하는 경우, 5% 의 기준에 따라 상응하는 조정비용을 보상한다. 연간 보험인의 전체 자요율은 본 방법에 규정된 기준을 초과하지 않는다. 연간 종합 평가 점수 85 점 이상; 대형 의료비 심사와 무작위 추출 병례 심사 전체 평균 점수 85 점 이상. 3. 상기 조건을 충족하지 않고 평균비용 정액결제기준의 115% 이상을 초과하는 비용은 해당 조정비용을 청산하지 않습니다. (4) 이 조에 언급된 해당 조정비용은 그해 해당 지정 의료기관의 일반 질병 입원 기본 의료비의 조정기금 지급율로 계산된다. 지정 의료기관 종합심사방법은 시 의료보험관리기관이 별도로 제정해 노동보장행정부 확인 후 실시한다. 제 1 조 대규모 의료비 결산 방법. 보험인의 일반 질병 입원 (또는 치료 과정) 결제당 기본 의료비가 지정 의료기관 연간 평균 비용 정액결제기준 4 배 (이하' 대량의료비') 를 초과하는 경우 시 의료보험 기관이 조직한 의료전문가가 병례 및 의료비용을 심사해 의료보험 규정에 부합하는 기본 의료비, 평균비용 정액결제기준의 4 배 이상을 넘어 의료서비스 사업방식에 따라 결제하고 지급한다 평균비용 정액결제기준 4 배 이내의 부분은 일반질병 평균비용 정액결제표준비용 범위 결산 및 조정비용 지불에 포함돼 있습니다. 평균비용 정액결제기준의 4 배 이상을 초과하는 기본의료비용은 지정 의료기관의 일반 질병정액결제표준비용 범위에 포함되지 않는다. 제 11 조 침대의 일일 평균 비용 정액 방식으로 정산된 입원 기본 의료비는 연간 평균 비용 정액 결산 방식을 참고하여 지정 의료기관에 조정비용을 지급한다. 침대의 일일 평균 비용 한도에 따라 결제되는 입원 기본 의료비, 초과 한도 부분 조정 기금은 지불하지 않습니다. 제 12 조 의료 서비스 프로그램 방식으로 정산된 일반 질병 입원 기본 의료비 결산 방법. 지정 의료기관의 월별 신고 결산에 대한 의료비는 시 의료보험관리기관이 무작위로 5% 이상 (최소 1 부 미만) 의 병례와 의료비용을 무작위로 뽑아 심사를 진행한다. 불합리한 검사, 치료, 약 등에 대한 비용, 입원, 불합리한 입원, 전원 등의 행위 발생 비용 (이하 총칭하여' 위반비용') 을 분해해 지정 의료기관에서 같은 기간에 결산을 신고한 것이다. 시 의료 보험 기관은 감사에서 발견된 위반 사항을 지정된 의료기관에 피드백합니다. 이의가 없을 경우 시 의료 보험 기관이 의료 보험 규정에 부합하는 조정비용을 지급합니다. 이의가 있을 경우, 지정 의료기관은 피드백 정보를 받은 후 15 일 (영업일 기준) 이내에 시 의료 보험 기관에 서면 항소와 설명을 제출해야 합니다. 시 의료보험 취급기관이 전문가 심사를 조직한 후 규정에 따라 조정비용을 지불하다. 제 13 조 평균 비용 한도에 따라 결산되는 단일 병종 의료비의 결산 방법. (a) 보험 가입자는 지정된 의료기관에서 실제 발생한 단일 질병 의료 비용을 의료보험 조정 기금 시작 기준을 설정하지 않고 의료 보험 조정 기금과 개인이 규정된 비율에 따라 분담한다. (2) 보험자가 스스로 선택한 의료보험 규정 기준을 초과하는 서비스시설비와 특수재료 한도표준비용 ("초과표준비용") 을 제외한 기타 단병의료비용은 모두 지정 의료기관 단병한도결제표준비용 범위에 포함돼 있다. 초표준비용은 보험인이 전액 지불하고, 지정 의료기관 단병종 한도 결산표준비용은 고려하지 않는다. 피보험자나 그 가족들이 확인하지 않은 초표준비용은 지정 의료기관이 전액 부담한다. 피보험자 또는 그 가족들이 확인한 초표준비용은 피보험자가 전액 부담한다. (3) 지정 의료기관이 결산을 신고한 단병의료비는 단병평균 비용 한도 기준에 따라 해당 조정비용을 지급한다. 초과 한도 부분 조정 기금은 지급되지 않습니다. 단일 질병 평균 비용 한도 기준에 따라 정산되는 특정 질병 또는 프로젝트 범위, 표준 및 방법은 시 노동보장행정부가 시 재정 및 보건부서와 별도로 제정한다. 제 14 조 보건 행정부의 승인을 받아 해당 단병종 진료과목 실시, 해당 의료시설과 기술조건 보유, 해당 단병의료업무 1 년 이상 전개된 본 시 사회보험점 의료기관은 모두 단병종 평균 비용 한도 결산을 실시하는 지정 의료기관 범위를 신청할 수 있다. 제 15 조 가정병상, 응급입원관찰 및 지정 만성병 기본의료비 결산 방법. (a) 가정 병상 기본 의료비는 의료 서비스 항목 및 총액에 따라 통제되거나 침대일 평균 비용 정액에 따라 결산하고 조정비용을 지급한다. 피보험자 가족 병상 연간 평균 비용은 지정 의료기관의 일반 질병 입원 평균 비용 정액 결산 기준을 초과해서는 안 되며, 일부 조정 기금은 지불하지 않는다. (2) 응급입원은 기본 의료비용을 의료 서비스 항목에 따라 결산하고 조정비용을 지불하는 것을 관찰한다. 응급실 체류 관찰 후 본원 입원 치료로 직접 전입한 의료비는 입원 비용 결산에 포함됐다. (3) 지정 만성병 외래 진료 기본 의료비는 의료 서비스 항목 및 주기 한도에 따라 결산하고 조정비용을 지급한다. 제 16 조 지정 의료기관에 장기간 입원하거나 가족 병상 치료를 하는 가입자는 9 일마다 1 명의 입원 인원으로 연속 입원하거나 침대를 설치한다. 정신병, 결핵 가입자는 연속 입원을 18 일마다 1 명의 입원 인원으로 계산한다. 입원 한 명당 1 회 기본요금을 내야 한다. 제 17 조 가입자는 입원 기간 동안 병세로 인해 병원 치료가 필요한 경우, 기급 표준비용은 1 차 입원으로 계산한다. 병원 이전 지불 기준이 병원 전출보다 높으며, 가입자는 병원으로 전입하여 표준 비용 차액을 보충해야 한다. 병원 전출보다 낮은 것은 별도로 표준비용을 낼 필요가 없다. 병원 전출 (입입) 에서 발생한 실제 기본 의료비는 병원 입원 평균 비용 기준 7% (7% 포함) 를 초과해 1 명의 입원 비용 기준에 따라 결제한다. 7% 미만으로 의료 서비스 항목에 따라 결제합니다. 피보험자가 입원하는 동안 특수한 사정으로 원내 전과치료가 필요한 경우 발생한 의료비 결산 방법은 별도로 제정된다. 제 18 조 보험인은 퇴원 후 15 일 이내에 같은 질병의 재발로 다시 입원해야 하는 경우, 지정의료기관 부주임의사 이상의 전문가 진단을 거쳐 의료보험관리기관의 심사를 거쳐 전번 입원이 퇴원기준에 부합하고, 재입원이 입원 기준에 부합하는 경우, 지정 의료기관에 대해 입원 결산 1 개를 계산한다.