톄링시 도시 주민 기본 의료 보험 시범 조치

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의료보험 정책은 지역마다 완전히 동일하지 않으며 일부 지역에서는 의료보험 추가 지급이 허용되고 일부 지역에서는 의료 보험 추가 지급이 허용되지 않으므로 특정 상황에 따라 달라질 수 있습니다. 경우에는 가까운 의료보험국(114상담, 대면상담)으로 상담을 하셔야 합니다. 전국통합사회보장 핫라인 12333에 전화하여 상담하실 수도 있습니다.

다음은 인터넷에서 찾은 정보이며 참고용입니다.

'철릉시 도시주민 기본의료보험 시범조치'가 지난 5월 톄링시 제5차 인민대표대회에서 비준되었습니다. 2008년 8월 14일 제49차 정부 간부회의에서 이 조치를 검토, 채택하였으며, 이 조치는 2008년 8월 1일부터 시행된다.

시장

2008년 6월 17일

첫 번째 일반 조항

제1조는 도시를 보호하고 기본적인 의료 요구를 충족시키기 위한 것입니다. 취업 주민을 대상으로 <도시 주민 기본 의료 보험 시범 프로그램 개시에 관한 국무원 지도 의견>과 <요녕성 인민 정부 의견>에 따라 모든 도시 주민을 대상으로 하는 사회 의료 보장 시스템을 구축합니다. 도시 주민을 위한 기본 의료 보험 시스템 구축에 관한" , 우리 도시의 실제 상황을 바탕으로 이러한 조치를 공식화했습니다.

제2조 이 방법에서 말하는 '도시 주민 기본 의료 보험'(이하 '주민 의료 보험'이라 함)이란 도시 주민의 특수 질병에 대한 입원 및 외래 진료를 말하며, 이는 정부가 조직하고 시행하며, 도시 주민의 부담금과 정부 보조금으로 구성되며, 비용은 사회가 조정하는 의료 보험 시스템에 의해 보장됩니다.

제3조 주민 의료 보험은 다음 원칙을 준수해야 합니다. 모든 당사자의 경제성에 맞는 자금 조달 수준과 보안 표준을 갖춘 낮은 수준에서 시작하여 심각한 상황에 대한 도시 주민의 의료 수요를 보장하는 데 중점을 둡니다. 질병; 정부 보조금으로 보충되는 가족(개인) 지불에 중점을 두고, 정부 조직, 정책 지침, 보험 참여는 자발적이며, 점진적인 발전으로 지출이 결정되고, 약간의 흑자가 발생합니다. ; 관리 조치와 연계된 다양한 의료 보안 시스템 간의 전반적인 조정, 기본 정책.

제4조: 본 조치는 우리 시 행정구역 내 도시 근로자 기본의료보험 제도의 적용을 받지 않는 도시 무직 거주자에게 적용된다. 주민의료보험은 통일된 정책을 시행하고, 군(시), 구별로 조정되어 지역적으로 관리된다. 인저우구, 톄링경제개발구, 판허신도시에 호적을 등록한 도시 거주자는 시의 조정을 받습니다.

제5조 노동사회보장행정부서는 주민의료보험을 담당하는 부서로서 관련 정책의 수립, 조직, 실시 및 조정을 담당한다. 의료보험 기관은 사업 운영과 일상적인 관리를 구체적으로 담당하며, 재정 부서는 정부 보조금 조달, 각종 자금 관리 및 처리를 위한 예산 편성, 기금용 특별 금융 계정 설정, 자금 사용 감독 및 관리를 담당합니다. 기금은 의료 서비스 감독과 의료 서비스 행동 표준화를 담당합니다. 민원 부서는 생활 수당 수혜자를 식별하고 보험 참여를 지원합니다. 교육 부서는 다양한 학생들을 조직하는 일을 담당합니다. 학교에서 의료 보험에 가입하도록 하고, 장애인 연맹은 중증 장애인을 식별하고 보험 가입을 지원합니다. 공안부는 피보험자의 호적 확인을 담당하며 적시에 관련 기본 데이터를 제공합니다. 방법.

제6조 주민의료보험 및 의료서비스는 지정된 장소에서 관리되어야 한다. 의료보험기관은 지정된 의료기관과의 협약에 대한 감독과 관리를 강화하여 자금의 합리적 사용을 보장해야 한다.

제2장 보험 범위 및 적용 절차

제7조 우리 시 행정 구역에 비농업 세대로 등록된 다음 사람은 모두 다음의 규정에 따라 주민의료보험에 가입할 수 있습니다. 다음 조치를 취합니다:

(1) 정규 대학, 기술 학교, 직업 고등학교, 일반 고등학교, 중학교 및 초등학교에 다니는 학생

(2) 미취학 아동 및 18세 미만 아동 비학교 도시 거주자,

(3) 18세 이상(18세 포함) 및 60세 미만의 비취업 도시 거주자

(4) 비도시근로자는 기본적으로 의료보험이 적용되는 60세 이상(60세 포함) 노인이다.

제8조 타 지역에서 연금 또는 연금 혜택을 받고 호적을 우리 시로 이전한 사람은 이 조치의 적용을 받지 않는다.

9조: 주민들은 지역사회를 보험 단위로 사용하고, 지역사회는 의료보험 기관에 가서 보험을 신청합니다. 학생들은 학교를 단위로 하여 보험을 신청합니다. 새로 확인된 최저생활수급자 및 중증장애인은 확인된 달에 지역사회나 학교에서 피보험자 변경 절차를 밟아야 합니다.

피보험자는 의료보험 기관의 심사를 거쳐 조정 지역의 의료 보험 기관에서 '의료 보험 카드'를 발급해 드립니다. 조정 지역의 대리인 은행이 지불을 승인했습니다.

제10조 의료보험에 가입하는 주민은 호적부와 신분증을 제출해야 하며, 최저생계수당 수혜자, 중증장애인은 최저생계수당, 장애증명서 등 관련 서류도 제출해야 한다. 신청 절차를 완료하려면 호적 등록이 위치한 지역사회에 방문하세요.

제11조 주민은 의료보험에 가입할 때 도시주민을 위한 고액 보충의료보험에 가입해야 한다. 고액 보충의료보험은 의료보험 대리점이 일반 보험회사에 위탁하는 방식이다. 개인 지불 기준은 다음과 같습니다: 학생은 20위안, 기타 직원은 40위안을 지불합니다.

제3장 기금 모금

제12조 주민 의료 보험은 주로 개인 부담금을 기반으로 하며 적절한 정부 보조금이 제공됩니다. 지불 및 보조금 기준은 다음과 같습니다.

(1) 18세 미만 미취학 아동, 학교 학생 및 학교에 다니지 않는 거주자의 연간 지불 표준은 80위안, 개인 지불 기준은 40위안, 정부 보조금은 다음과 같습니다. 40위안.

이 중 생계수당 수급자와 중증장애인은 개별적으로 20위안을 지불하고, 정부는 60위안을 지원한다.

(2) 18세 이상(18세 포함), 60세 미만의 비취업자의 지급 기준은 연간 280위안이며, 개인 지급액은 240위안, 정부 보조금은 200만원이다. 40위안. 이 중 생계수당 수급자와 중증장애인은 개인별로 100위안을 지급하고, 정부가 180위안을 지원한다.

(3) 60세 이상 노인(60세 포함)은 1인당 연간 기준 280위안, 개인부담금 180위안, 정부 보조금 100위안을 납부하며, 이 중 최저생활수당 수혜자와 중증장애인은 개별적으로 80위안을 지불하고, 정부 보조금은 200위안이다.

제13조 조건부 고용주는 직원이 부양하는 직계 가족에게 보조금을 제공할 수 있습니다.

제14조 도시 주민 의료 보험료는 매년 미리 징수하며 의료 보험 처리 기관은 다음 기간 동안 도시 주민 의료 보험료를 징수하고 지불할 책임을 집니다. 매년 9월 1일부터 12월 20일까지 납부해야 합니다.

제15조: 규정을 충족하고 보험 가입 후 직장의료보험이나 기타 정부의료보장방식으로 전환한 주민은 더 이상 주민의료보험 혜택을 누릴 수 없으며 납부한 비용도 환불되지 않는다. .

제16조: 주민이 보험 가입 후 해외 정착, 호적 변경, 사망 등의 경우 의료보험 관계는 자동으로 종료되며 납부한 비용은 반환되지 않는다.

제17조 주민의료보험 지급 기준과 정부 보조금 기준은 시의 경제 발전, 사회 보험 수준, 기금 수입 및 지출에 따라 적시에 조정되어야 한다. 노동 사회 보장 부서와 재정. 부서는 계획을 제안하고 정부 승인을 받은 후 이를 시에 제출해야 합니다.

제4장 기본의료보험 혜택

제18조: 특수질환의 입원 및 외래치료에 대해서는 기본의료보험의 "약품목록", "약품목록" 및 "약품목록"을 참조한다. 국가와 도가 제정한 도시근로자 의료보험은 '진단치료항목', '의료시설 범위', 아동약 목록, 진단치료 항목을 실시하며, 발생한 의료비는 보건복지부에서 지급한다. 규정된 비율에 따라 전체 기금을 운영합니다.

제19조: 입주자의 특수 질병으로 인한 입원 및 외래 진료비는 최저 지급 기준 미만인 경우 개인이 부담하며, 의료보험기금과 입주자 개인이 비율에 따라 지급한다. 최소지급기준 이상, 최대지급한도 이하인 경우 보험에 가입한 주민의 첫 입원에 대한 최저 지급 기준은 1급 병원(보건소 포함) 100위안, 2급 병원 300위안, 3급 병원 500위안이다. 당해 연도 중 2회 이상 입원 시 전체 입원비의 최저지급기준을 20% 인하합니다.

연간 전체 기금의 최대 지급 한도는 30,000위안입니다.

제20조: 해당 연도 내 규정에 맞는 주민의 입원비 및 의료비에 대한 전체 기금 지급 비율 기준은 보건소 60%, 1급 병원 55%, 50%이다. 2급 병원은 50%, 3급 병원은 45%.

중증장애인(B급 이상)과 일할 능력이 없고, 수입원이 없는 최저생계비로 생활하는 사람들에게 입원 의료비의 80%를 종합기금으로 지원한다. 소득이 있고, 법적 보호자가 없는 경우 의료비는 사회의료지원을 통해 정산됩니다.

제21조: 다음 질병에 걸린 주민의 외래진료비는 의료보험 종합기금 지급 범위에 포함되며, 전체 기금이 55%를 지급한다. 1년 이내에 여러 번 치료를 받은 분은 1년에 한 번만 최소 지불액만 지불하면 됩니다.

(--) 다양한 악성 종양에 대한 방사선 요법 및 화학 요법

(2) 요독증 투석 치료

(3) 장기 및 조직 거부반응; 이식 치료

제22조 질병으로 인해 치료를 위해 다른 병원으로 이송되어야 하는 거주자는 현지 상급 병원의 승인을 받고 의료 보험 기관에 신고하여 접수해야 합니다. 전체 자금의 최소 지불 기준은 성급 대도시의 경우 800위안, 베이징, 텐진, 상하이로의 이체는 1,500위안입니다. 최저지급기준 이상, 최고지급한도 이하의 의료비에 대한 총 기금은 45%를 지급한다.

제23조: 거주자가 3년 이상 5년(5년 포함) 동안 계속해서 보험료를 납부한 경우, 계속해서 보험료를 납부한 경우 전체 기금 지급액을 2% 증가합니다. 6년 이상(6년 포함), 전체 기금 지급액이 5% 증가했습니다.

제24조: 주민이 의료보험 최대 지급한도를 초과하여 발생한 의료비는 고액 보충의료보험을 통해 정산한다. 대규모 보충의료보험 지급한도는 최대 70,000위안이다.

제25조 레지던트의 단독 입원이란 환자가 입원과 퇴원 절차를 동시에 거치는 과정을 말한다. 응급구조 및 입원이 계속되는 경우에는 1회 입원으로 간주됩니다. 입원 후 5일 이내에 감염병 진단을 받아 전문병원으로 전원해야 하는 경우는 입원으로 간주하며, 병원 등급에 따라 전체 기금의 최소지급기준이 정해져 있다. 수년에 걸친 입원 과정은 입원 기간에 따라 결정됩니다.

제26조 주민 의료보험 혜택 시작 시기: 학생이 보험에 가입한 해 9월 1일부터 기타 도시 주민의 경우 가입한 다음 해 8월 31일까지. 보험금 및 지급액은 1월 1일부터 12월 31일까지입니다.

주민의료보험은 2008년 10월 31일 이전에 가입하고 납부한 사람은 2008년 10월 31일 이후 1년 이내에 가입하고 납부한 사람은 다음 달부터 의료보험 혜택을 받게 된다. 의료보험 혜택 대기기간 3개월. 1년 후 보험에 가입하고 보험료를 납부하면 의료보험 혜택 대기기간은 6개월이 됩니다.

제27조 주민이 납부를 중단할 경우, 납부 중단 기간 동안 발생한 의료비는 통합기금에서 지급되지 않는다. 재보험에 가입한 것처럼 혜택을 받게 되며, 새로운 정책이 수립됩니다. 의료보험 혜택의 대기 기간은 6개월입니다.

제28조: 거주자가 다음 중 하나에 해당하는 경우, 의료보험 공동기금은 (1) 지정되지 않은 의료기관에서 치료를 받을 수 없습니다.

(2) 친척 방문, 휴가 또는 여행 중 갑작스럽지 않은 질병,

(3) 해외 또는 홍콩, 마카오, 대만에서의 치료,

(4) 자해, 자해, 자살(정신병자 제외)

(5) 싸움, 말다툼, 알코올 중독, 약물 남용, 범죄 또는 사회보장 관리 위반으로 인한 부상 및 질병

(6) 교통사고, 우발적 부상, 의료사고 등의 경우 상대방이 의료비 배상 책임을 집니다.

(7) 미용, 정형외과, 선천성 치료 생리적 결함 등;

(8) 국가, 성, 시 도시 거주자 기본 의료 보험 정책에 규정된 기타 비지불 비용.

제5장 의료비 정산

제29조 주민의 입원 의료비가 전체 자금 지급 범위를 충족하는 경우 지정된 의료 기관은 의료 보험 업무 응용 소프트웨어 컴퓨터 네트워크를 사용해야 합니다. 의료보험 대리점에 실시간으로 업로드됩니다. 퇴원 후 진료비 정산 시 통합기금 최저지불기준 이하의 진료비와 개인부담분은 본인이 지정의료기관에서 현금으로 정산한다. 전체 기금에서 지급해야 할 의료비는 의료보험기관의 심사를 거쳐 특별금융계정에서 배정됩니다.

제30조: 거주자가 입원을 위해 다른 병원으로 이송되는 기간 동안 치료비는 본인이 선불로 지불해야 하며, 치료 후 입원치료비는 해당 의료비로 정산해야 한다. 보험 회사에 양도 절차, 유효한 증명서 및 관련 의료 정보를 제공합니다.

제31조: 입주자가 입원하여 지정 의료기관에 의해 해고된 것으로 확인되었으나 여전히 퇴원하지 않은 경우, 해고일로부터 발생한 비용은 전액 기금에서 지급하지 아니한다. 입원의 .

제32조 의료보험취급기관이 지정된 의료기관과 의료비를 정산할 때 전체 자금 범위의 90%를 먼저 할당하고 나머지 10%를 품질 보장으로 적립해야 합니다. 의료 서비스의. 보증금은 연말평가 결과에 따라 다음연도 3월 31일 이전에 정산됩니다.

제6장 의료서비스 관리

제33조 주민의료보험 의료서비스는 지정된 의료기관에서 관리하며, 지정된 의료기관에서 진료를 받으려면 반드시 <철릉시 기본>을 소지해야 한다. 도시 거주자 "의료 보험 카드" 및 "도시 거주자 의료 보험 IC 카드"를 사용하지 않으면 의료 보험 혜택을 누릴 수 없습니다.

제34조: 도시근로자 기본의료보험 지정의료기관은 주민의료보험 지정의료기관이기도 하다.

제35조: 지정된 의료기관은 진료를 받을 때 피보험자의 유효한 증명서를 주의 깊게 확인해야 하며, 위조, 부정하게 사용 또는 변조된 것으로 밝혀진 경우에는 구류하고 경찰서에 신고해야 합니다. 의료 보험 회사가 적시에 처리합니다.

제36조 의료보험기관은 지정된 의료기관과 주민의료보험 의료서비스계약을 체결하고 각자의 책임과 권리, 의무를 명확히 하며 주민의 의료질에 대한 평가, 감독, 관리를 강화해야 한다. 보험 의료 서비스.

제37조 주민의료보험 지정 의료기관은 '질병에 따른 진료, 합리적인 검사, 합리적인 진료, 합리적인 비용 청구' 원칙을 준수하고 내부 관리 시스템을 구축 및 개선해야 한다.

제7장 의료보험 기금 관리

제38조 주민 의료 보험 기금 출처:

(1) 가족(개인)이 지불하는 기본 의료 보험료 ;

(2) 각급 정부가 투자한 주민 의료 보험 보조금,

(3) 의료 보험 기금의 이자 및 부가가치 소득.

제39조 주민의료보험기금은 사회보험기금의 특별재정계정으로 관리하며 독립적인 회계와 전용기금의 적용을 받으며 유용해서는 안 된다. 의료보험기관은 자금조달, 지급, 관리업무를 잘 수행해야 하며 재무회계제도와 내부감사제도를 건전히 구축하고 재정부서와 감사부서의 감독을 받아야 한다.

주민의료보험금과 이자소득에 대해서는 세금 및 수수료가 면제됩니다.

제40조 사기, 허위 청구, 악의적으로 의료보험 자금을 사취한 경우, 범죄가 성립될 경우 법에 따라 형사책임을 추궁합니다. 법.

제41조: 주민은 주민의료보험 업무를 감독할 권리가 있고, 보험료 납부와 의료보험 혜택 향유에 대해 문의할 권리가 있으며, 지정된 의료기관과 피보험자를 처벌할 권리가 있다. 법률, 규정 위반 불법 행위를 신고할 경우 노동보장 및 감독 부서는 신고를 받은 후 적시에 조사 및 증거를 수집하고 관련 규정에 따라 처리해야 합니다.

제8장 보충 규정

제42조: 중대한 전염병, 재난, 응급 상황으로 인한 주민의 의료비는 도시 주민의 의료보험 총괄 기획 기관이 공동 부담한다. 1급 인민정부가 해결한다.

제43조 도시 주민의 의료보험 카드 사용, 의료 관리, 입원 의료비 정산, 병원 소개 등은 도시 근로자 기본 의료 보험의 관련 규정에 따라 실시됩니다. .

제44조 톄링시 노동사회보장국은 본 규정의 해석을 담당한다.

제45조 본 조치는 2008년 8월 1일부터 시행된다.