하이난성 지역 조정 구역의 도시 거주자를 위한 기본 의료 보험 시행 조치

도시 거주자 의료 보험에 가입하려면 사회 연금 보험에 가입하지 않아도됩니다. 기업 근로자의 기본 의료 보험에 가입하려면 먼저 연금 보험에 가입해야합니다.

하이난성 지역 조정 구역 도시 거주자를 위한 기본 의료 보험 시행 조치를 발표하는 하이난성 인민 정부 총판공고문 [2008] 제31호

모든 시, 현, 자치현 정부, 성 정부 직속 단위의 주민:

'하이난성 지역 조정 지역 도시 거주자를 위한 기본 의료 보험 시행 방법'은 주 정부의 승인을 받아 이제 귀하에게 발급되었습니다.

2008년 3월 18일

하이난성 지역 조정 구역

도시 주민 기본 의료 보험 시행 조치

제1장 일반 원칙

제1조는 "도시 주민을 위한 기본 의료 보험 시범 프로그램 실시에 관한 국무원의 지도 의견"(Guofa [2007] No. 20)과 "하이난 성 인민 정부가 발표한"에 근거합니다. 기본의료보험 시범사업에 관한 의견 고시"(Qiongfu [2007] 제35호), "도시 주민을 위한 기본의료보험 시범사업에 관한 하이난성 인민정부의 보충 통지"(Qiongfu [2007] 제35호) . 59) 및 “노동” 이러한 조치는 사회보장부의 2008년 도시주민 기본의료보험 확대 시범도시 목록 승인(노동사회보장부서한, 2008) 정신을 토대로 마련되었다. 24) 및 우리 도의 실태를 소개한다.

제2조: "낮은 수준의 시작을 견지하고, 심각한 질병에 대한 도시 주민의 의료 수요를 보장하는 데 중점을 두고, 점차적으로 보호 수준을 향상시키는 데 중점을 둡니다"라는 원칙에 따라 지역 조정 구역(원창시, 충해시, 단저우시, 완닝시, 우즈산시, 동방시, 딩안현, 둔창현, 청마이현, 링가오현, 창장현, 러동현, 링수이현, 바이사현, 바오팅현 포함) , 충중현 및 양푸경제개발구)은 도시 주민의 의료 안전 문제를 효과적으로 해결하기 위해 심각한 질병을 조정하는 데 중점을 둔 도시 주민을 위한 기본 의료 보험 시스템을 구축합니다.

도시근로자기본의료보험의 적용을 받지 않는 비농업 호적 주민(이하 농업주민)은 지역관리원칙에 따라 도시주민 기본의료에 참여해야 한다. 가족 등록이 있는 지역에 있는 보험.

제3조 구역 조정구는 도시 주민 기본의료보험 조정 단위로서 지역 자금 조정, 시현 관리, 흑자 및 부족 조정 모델을 실시한다. 지역은 지역 내 통일된 금융 표준, 통일된 처리 및 지불 표준, 통일된 자금 관리, 통일된 징수 기관 및 통일된 처리 기관을 조정합니다.

제4조 성급 인사 노동 안전 부서는 관련 부서와 협력하여 지역 조정 지역의 도시 주민 기본 의료 보험에 관한 규칙과 규정을 연구하고 제정하는 책임을 진다. 지역조정구역 내 각 시, 군(양푸 포함, 이하 동일)의 인사, 노동, 보위부는 시, 군의 도시주민 기본의료보험 제도의 실시, 관리, 감독을 담당한다.

성 재정부는 지역 조정 구역의 도시 주민 기본 의료 보험 자금 조정 자금을 관리합니다. 지역조정구역 내 각 시·군 재정부서는 해당 시·군 도시주민의 기본의료보험기금 관리를 담당한다.

성 지방세무국은 지역 조정 지역의 도시 주민을 위한 기본 의료 보험료 징수 및 감독을 담당합니다. 지역조정구역 내 각 시·군 지방세 및 사회보험료 징수감사부서는 지역사회 노동안전기관의 지원을 받아 시·군 도시주민의 기본의료보험료 징수 업무를 담당한다.

성 사회보험 기관은 지역 내 도시 주민의 기본 의료 보험 지급에 대한 지역 조정 및 감독을 담당합니다. 지역조정구역 내 각 시, 군의 사회보장기관은 해당 시, 군의 도시주민에 대한 기본의료보험 지급을 담당한다.

도 농업개척총국과 그 소속 농장, 기업체는 농촌주민의 도시주민 기본의료보험 가입을 촉진, 등록, 지급하는 업무를 담당한다. 지방 농업간척국은 국이 부담하는 보조금의 일부를 집행하는 업무도 담당합니다.

보건, 홍보, 개발 및 개혁, 교육, 민사, 공안, 식품 및 약품 감독, 감사, 장애인 연맹 및 기타 각급 부서는 각자의 임무를 수행하고 적극적으로 협력합니다. 도시주민의 기본의료보험사업.

제2장 보험 범위 및 지급 방법

제5조 지역 조정 구역 내 시, 군의 비농업 호적은 도시 근로자 기본 의료 보험 적용 범위에 포함되지 않습니다. 제도 대학, 중학교, 초등학교 학생(실업계 고등학교, 공고학교, 기술학교 학생 포함), 어린이, 기타 도시 비취업 주민이 자발적으로 도시 주민 기본의료보험에 가입할 수 있습니다. 재학생은 학생등록을 한 곳에서 보험에 가입됩니다.

제6조 구역 조정구 도시주민의 기본의료보험은 1년에 한 번 정기지불제도를 실시한다.

2008년 납부시기는 2008년 9월부터 2009년 12월까지 동팡과 둔창이 보험료를 납부한 2분기이다. 2008년 9월 1일부터 2009년까지 보험료를 납부한 주민은 도시주민 기본을 누린다. 2008년 7월부터 2009년 12월까지 기타 시·군(양푸 포함)에서 보험료를 납부하고, 2009년 12월 31일에 도시주민 기본의료보험 혜택을 받습니다.

2009년부터 매년 4분기는 다음 해 도시민 기본의료보험료를 징수하는 시기다.

주민은 보험에 가입하고 보험료를 납부한 후 다음해 1월 1일부터 12월 31일까지 도시주민 기본의료보험 혜택을 누릴 수 있다.

지역 조정 지역에 있는 도시 거주자의 기본 의료 보험료에 대한 구체적인 징수 방법은 지방 재정 부서가 지방 세무 부서 및 지방 인사 노동 보안 부서와 협력하여 별도로 제정합니다.

제3장 기금 모금

제7조 지역 조정 구역의 도시 주민 기본 의료 보험에 대한 자금 조달 기준:

(1) 성인 1인당 연간 재정 기준 수수료 개인납부 60위안, 재정보조금 80위안을 포함해 140위안이다. 재정보조금 중 중앙정부 보조금은 40위안, 성정부 보조금은 32위안, 시군정부 보조금은 8위안이다.

(2) 미성년자 1인당 연간 융자 기준은 개인 납부 20위안, 재정 보조금 70위안을 포함해 90위안이다. 재정보조금 중 중앙정부 보조금은 40위안, 성정부 보조금은 24위안, 시군정부 보조금은 6위안이다.

(3) 생활 수당을 받을 자격이 있거나 심각한 장애가 있는 학생과 아동에게 필요한 개인 기부금은 기타 생활비로 1인당 연간 5위안의 비율로 중앙 정부에서 지원됩니다. 수당 수혜자, 근로능력 상실자 중증장애인, 60세 이상 저소득층 노인, 기타 취약계층의 보험에 필요한 개인부담금을 중앙정부에서 30만원 보조 연간 1인당 위안. 중앙 재정 보조금을 제외하고 모든 부족액은 시·군 재정으로 지원되며, 시·군 도시의료지원기금에서 지급된다.

도시근로자 기본의료보험이 적용되지 않는 도시우대 수혜자의 개인부담금은 시·군 재정에서 전액 지원하고, 시·군 도시의료지원기금에서 지출한다.

중증장애가 아닌 장애인의 경우, 보험 가입에 필요한 개인 부담금의 50%를 재정에서 지원하고, 필요 자금의 80%를 주 재정에서 부담하며, 20%는 시·군 재정에서 부담한다.

(4) 농촌 주민이 지역 조정 구역, 시, 군 도시 주민 기본 의료 보험에 가입하는 데 필요한 재정 보조금은 중앙 재정 보조금 외에 80%를 지방 재정에서 부담합니다. 20%는 농업개척총국이 부담한다.

중앙 재정 보조금을 제외하고 생계 수당, 우대 혜택, 중증 장애인, 저소득층 60세 이상 노인의 수급 자격을 갖춘 농촌 거주자의 개인 부담금 부족액은 모두 장애인 개인부담금은 재정지원금의 50%, 소요자금은 80%이다. %는 성재정에서 부담하고 20%는 농업간척총국에서 부담한다.

제8조 중증장애라 함은 중국장애인연맹의 《중국 장애인 실무평가기준(심판)》에 따른 장애 1급 또는 2급에 도달한 자를 말한다.

저소득층은 해당 지역에서 민원부가 정한 1인당 소득이 전년도 최저생활보장기준의 2배 미만인 가구를 말한다.

9조: 조건이 있는 고용주는 직원의 가족이 지불하는 보험료에 대해 보조금을 제공할 수 있습니다. 다양한 경제 단체, 사회 단체, 개인이 도시 주민의 기본 의료 보험을 지원하기 위해 자금을 기부하도록 권장하지만 강제 할당은 허용되지 않습니다.

제4장 기본 의료 보험 혜택

제10조 본 방법의 규정에 따라 도시 주민 기본 의료 보험료를 납부하는 도시 주민(이하 피보험자라 함)은 다음과 같은 혜택을 누릴 수 있습니다. 통합 기금 처리에서 지불. 피보험자가 보험료 납부를 중단하면 혜택을 누릴 수 없게 됩니다.

제11조 지역 조정구의 도시 주민 기본 의료 보험 조정 기금은 주로 하이난성 도시 주민 기본 의료 보험 약품 목록, 질병 목록 및 외래 치료 특수 질병 목록에 부합하는 피보험자에게 사용됩니다. 진단 및 치료 프로젝트 및 서비스 시설 전체의 의료비. 구역 조정 지역 도시 주민의 기본 의료 보험에는 개인 계정이 없습니다.

제12조 정산 연도 내에 규정된 요건에 부합하는 보험 가입자의 의료비는 기준액이 기준액 미만인 경우 개인이 지불해야 하며, 기준액을 초과하고 최대 지급 한도 미만인 의료비는 개인이 지불해야 합니다. 기금 전체는 전체 집단에서 지불한다. 기금과 개인 피보험자는 지불 비율에 따라 책임을 진다.

도시 의료 지원 조건을 충족하는 보험 가입이 어려운 주민은 관련 규정에 따라 지방 민원 부서에 지원금을 신청합니다.

(1) 최소 지급 기준

1급 병원은 150위안, 2급 병원은 400위안, 3급 병원은 600위안이다. 회계연도 1년 이내에 입원한 경우 공제액은 누적 계산되며 총 공제액은 600위안을 초과할 수 없습니다.

(2) 지급 비율

1급 병원: 전체 기금에서 65%를 지불하고 35%를 개인이 부담합니다. 2급 병원: 55%를 개인이 부담합니다. 전체 기금 및 45%는 개인이 부담합니다. III. 레벨 1 병원: 45%는 전체 기금에서 지불되고 55%는 개인이 지불됩니다.

'하이난성 도시거주자 기본의료보험 약품 목록'의 'B급 목록'과 '하이난성 도시거주자 기본의료보험 진단 및 치료 항목 관리 규정'에 따른 비용 일부를 지급한다. 도시 주민 기본 의료 보험 적용 진단 및 치료 항목에 대해 피보험자는 먼저 본인부담금의 20%를 지불한 후 본 규정의 규정에 따라 지불합니다.

(3) 연속 6년 이상 보험에 가입한 경우 전체 기금의 최대 지급 한도는 23,000위안이고, 가입한 경우 전체 기금의 최대 지급 한도는 26,000위안입니다. 8년 이상 보험에 가입한 경우 전체 기금의 최대 지불 한도는 30,000위안입니다.

Dongfang과 Tunchang의 결산 연도는 2008년 9월 1일부터 2009년 12월 31일까지입니다. 피보험자는 최소 지불 기준을 한 번만 지불하면 되며 전체 기금의 최대 지불 한도는 27,000위안입니다. ; 기타 시, 현(양푸 포함)의 경우 2008년 7월 1일부터 2009년 12월 31일까지가 결산연도입니다. 피보험자는 최소 지불 기준을 한 번만 지불하면 되며 전체 기금의 최대 지불 한도는 30,000위안입니다.

제13조 도시주민의 기본의료보험 중 특수질병 외래치료 의료비 지급방법은 별도로 규정한다.

제14조 콜레라, 흑사병 등 갑급 전염병의 의료비는 전액 기금에서 지급한다. 위생 행정 부서가 확인한 급성 전염병 및 전염병에 대한 의료 비용은 인민 정부가 특별 자금으로 결제합니다.

제15조 도시주민 기본의료보험기금은 다음 비용을 지급하지 아니한다:

(1) 승인 없이 비지정 의료기관에서 발생한 의료비

(2) 지불 중단 기간 동안 피보험자가 발생한 비용

(3) 자살, 자해(정신 질환 제외), 싸움, 싸움, 알코올 중독, 약물 남용 및 기타 범죄 또는 "공공안보" 위반 행정처벌법에 따른 부상 및 질병에 대한 비용

(4) 여행 또는 출국 중에 발생한 비용

(5) 비용 미용, 정형외과(기능성 정형외과 제외), 신체적 결함 치료 등으로 인해 발생한 비용

제5장 의료서비스 관리

제16조 도시주민의 기본의료보험은 지정된 의료기구가 관리한다. 의료기관 개업 허가증을 취득한 모든 의료위생기관(농촌의료위생기관 포함)은 시, 군 인사, 노동보장 행정기관과 위생행정부서의 심사와 인증을 거쳐 자격을 취득해야 한다. 취급기관과 서비스 계약을 체결합니다. 지정 의료기관은 통일된 표지판을 게시해야 합니다.

제17조: 지정된 의료 서비스 기관에 대한 출입 메커니즘을 구현합니다. 시·군 인사부, 노동안전행정부는 보건행정부서와 함께 지정의료기관에 대한 정기점검을 실시하고, 조건에 맞는 자에 대해서는 지정자격을 유지하고 있는 것으로 확인되며, 시·군사회복지관은 보험대리점은 해당 조건을 충족하지 못하는 경우 해당 자격을 취소하고 서비스 계약을 해지합니다.

제18조 지정된 모든 의료기관은 가격 정책을 엄격히 실시하고 도시 주민의 기본 의료 보험 기본 약품 목록과 기본 의료 서비스 가격을 공개해야 합니다.

제19조 지정된 의료기관의 의료진은 질병에 따라 질병을 치료하고 합리적인 검사, 합리적인 치료, 합리적인 의뢰의 원칙을 준수하며 규정된 의학적 진단 및 치료에 따라 엄격하게 진단 및 치료해야 합니다. 기술 표준을 준수하고 피보험자에게 서비스를 제공합니다. 좋은 의료 서비스를 제공합니다.

제20조: 피보험자는 '하이난성 도시 주민 기본 의료 보험 의료 보험 증서'(이하 '의료 보험 증서'라 함)를 소지하고 지정된 의료 기관에 가서 진료를 받습니다. 규정에 따라 도시주민의 기본의료보험 혜택을 누리고 있습니다.

제21조 지정된 의료기관에서 피보험자가 발생한 의료비가 도시주민 기본의료보험 관련 규정에 부합하는 경우 지정된 의료기관은 먼저 규정에 따라 계좌를 직접 기록해야 한다. 사회보험기관 및 지정의료기관은 규정에 따라 처리 여부를 검토한다. 지정된 의료기관은 입원한 피보험자에게 비용목록을 제공해야 하며, 환자 본인 또는 관련 대리인, 인증인이 서명하고 확인해야 합니다. 서명으로 확인되지 않은 의료비는 기금 전체에서 지급되지 않습니다.

제22조 피보험자는 먼저 시, 현급 지정 의료기관에서 치료를 받아야 하며, 지속적인 치료를 위해 상급 지정 의료기관으로 이송되어야 합니다. 시·군 지정 의료기관에 진료를 신청한 후 의료기관이 의견을 제시하고 시·군 사회보험기관의 승인을 받은 후 다음급 지정 의료기관으로 이송하여 진료를 받을 수 있다. 치료. 추천 절차에 대한 증거가 없는 경우 전체 기금이 지불되지 않습니다.

제23조 중환자 또는 응급환자가 응급상황으로 응급입원을 위해 직접 상급지정의료기관으로 이송된 경우 근무일 기준 10일(10일 근무일 포함) 이내에 시에 보고해야 한다. 당일) 입학 후, 카운티 사회 보험 기관에 신고하고 동시에 소개 절차를 완료하십시오.

제24조: 승인을 받은 비지정 의료기관에서 발생한 의료비는 피보험자가 선지급하며, 퇴원 후에는 시, 군 사회보험기관의 심사를 거쳐 지급한다. 규정. 비용 환급 절차를 진행하는 경우에는 "의료보험증", 진료 의뢰 신청서, 퇴원 증명서(관인 포함), 비용 목록, 청구서 및 기타 관련 증빙 자료를 발급해야 합니다.

제25조: 보험에 가입한 시, 군(양포경제개발구 포함) 외부에 거주하는 피보험자는 거주지의 지정된 병원 두 곳 중 한 곳을 신청할 수 있으며, 카운티 사회보험 기관에서 심사를 거쳐야 합니다. 신청서를 승인하고 관련 절차를 처리합니다. 발생한 의료비는 본 방법의 규정에 따라 처리한다. 해당 절차가 요구된 대로 완료되지 않을 경우, 전액 지급되지 않습니다.

제26조: 급성 질환으로 인해 응급 치료를 받기 위해 일시적으로 출국하는 ​​사람은 영업일 기준 10일(영업일 기준 10일 포함) 이내에 해당 시, 군 사회보험 기관에 신고하고 처리해야 합니다. 관련 절차. 발생한 의료비는 본 방법의 규정에 따라 처리한다. 해당 절차가 요구된 대로 완료되지 않을 경우, 전액 지급되지 않습니다.

제27조 다음 상황이 발생하는 경우 지정된 의료 기관은 피보험자를 소개해야 합니다.

(1) 검사 및 상담을 통해 진단할 수 없는 어려운 질병

(2) 진단, 치료 및 구조 조건을 충족하지 못하는 심각한 질병

(3) 필요한 검사, 진단 및 치료 항목 및 시설 부족

( 4) ) 진단이 확실하여 피보험자가 하위지정의료기관으로 전원하여 지속적인 치료를 받기를 요청합니다.

제6장 기금 관리 및 감독

제28조 지역 조정 구역 내 시, 현의 도시 주민 기본의료보험 기금의 재정 관리 및 회계는 다음 사항에 따라야 한다. 사회보험 규정을 시행하고 지역 조정 구역의 도시 주민 기본 의료 보험 기금 조정 시스템을 구축합니다.

제29조 구역 조정 구역 내 각 시,현의 도시 주민 기본 의료 보험 기금은 시현 조정 자금과 조정 자금으로 구성됩니다.

(1) 시·군 종합통합기금은 시·군 보험에 가입한 도시주민에게 각급 재정이 지급하는 모든 보조금 및 개인부담금에서 조정자금을 공제한 나머지 금액이다. 시군종합자금은 주로 시군 도시보험에 가입한 주민의 규정에 맞는 의료비를 지급하는 데 사용된다.

(2) 조정자금은 도시주민 기본의료보험의 연간 총 자금 중 일정 비율을 기준으로 시군별로 인출한다. 조정 자금 관리 방법은 성급 재정 부문이 성급 인사, 노동, 보안 부문과 협력하여 별도로 제정합니다.

제30조: 각 시, 현은 감독, 감사, 기타 부문, 전국인민대표대회 대표, 중국인민정치협상회의 위원으로 구성된 도시주민 기본의료보험 감독위원회를 설립한다. 피보험자 대표자 중 피보험자 대표자는 전체인구의 20% 이상이어야 한다. 감독위원회는 기금의 수입, 지출 및 관리를 감독할 책임이 있습니다.

제7장 상벌

제31조 도시주민 기본의료보험사업에서 탁월한 성과를 낸 부서, 지정 의료기관 및 관련 직원에게 포상한다. 시,군민 정부가 칭찬합니다. 구체적인 표창 방법은 시, 현 인민정부가 제정한다.

제32조 사회보험취급기관 또는 그 직원이 다음 행위 중 하나를 범한 경우, 범죄 혐의가 있을 경우 유관부서에서 관련 규정에 따라 처리해야 한다. 처리를 위해 사법 당국에 넘겨짐:

(1) 직무 유기 또는 금융 규율 위반으로 인해 도시 거주자 기본 의료 보험 기금에 손실 발생

(2) 횡령 , 도시 주민 기본 의료 보험 기금 남용, 뇌물 요구 및 수수, 직무 유기 및 직권 남용, 개인 이익을 위한 부정행위

(3) 다음과 같은 환급 항목을 승인 없이 승인하는 행위 도시 거주자 기본 의료 보험에 속하지 않는 경우,

(4) 승인 없이 피보험자의 치료를 변경하는 경우,

(5) 도시 거주자를 위한 기본 의료 보험 자금을 보류하거나 유용하는 경우 ;

(6) 기타 도시 주민의 기본 의료 보험 관련 규정을 위반한 경우.

제33조 지정의료기관 및 그 직원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우, 범죄 혐의가 있는 경우에는 사안의 경중에 따라 관련 규정에 따라 처리한다.

(1) 도시 주민 기본의료보험 관리조치가 제대로 마련되지 않았고, 위반행위가 자주 발생해 기본의료의 정상적인 진행에 영향을 미친다.

(2) 하이난성 도시 주민의 기본 의료 보험을 엄격하게 시행하지 않음 기본 의료 보험 의약품 목록, 질병 목록, 외래 치료를 위한 특수 질병 목록, 진단 및 치료 항목의 범위, 서비스 시설의 범위, 요금을 분해하고 무작위로 부과하며 국가 가격 정책을 엄격하게 이행하지 않는 경우

(3) 진단 및 치료 규정을 엄격하게 이행하지 않는 경우 , 환자 순환, 무작위 진료 의뢰, 입원 적응증 완화 및 무작위 검사 실시

(4) 질병으로 인해 치료를 위해 상급 지정 의료 기관으로 이송되어야 하는 환자를 보류합니다.

(5) 도시 주민 기본의료보험 관련 정책 및 규정을 엄격히 이행하지 않고 허위 청구서를 작성하여 도시 주민 기본의료보험 기금에 손실을 초래한 경우

(6) 의료인이 검증되지 않거나, 진단 및 치료 등록을 하지 않거나, 허위로 진료를 받으려는 사람들에게 편의를 제공하는 행위,

(7) 도시 기본 의료 보험의 약품 규정을 위반하는 행위 거주자 및 고액 처방전 또는 위조 처방전 작성,

( 8) 업무 편의를 이용하여 자동차로 약을 처방하거나 환자와 협력하여 위조품을 만들고, 자기부담 의약품, 건강 제품 및 생활 필수품을 기본 목록에 포함된 의약품

(9) 기타 도시 주민 규정 위반 기본 의료 보험 관리 규정.

제34조 피보험자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우에는 전액기금으로 지급한 의료비를 환수하는 것 외에 사안의 경중에 따라 비판 및 교육을 실시한다. 피보험자가 범죄를 저지른 것으로 의심되는 경우 사법부로 이송됩니다. 기관의 처리:

(1) 도시 주민의 기본 의료 보험 자금을 사기 위해 의료 청구서 및 처방전을 위조합니다.

(2) 치료를 위해 타인에게 "거주자 의료 보장"을 대여하는 행위

(3) 의료 청구서, 의료 기록, 처방전, 검사 보고서 또는 불법 검사를 개인적으로 변경하는 행위

(4) 지정 의료기관에서 발행한 의료비를 변경하는 행위 불법 재판매 행위

(5) 기타 도시 주민의 기본 의료 보험 관리 규정을 위반한 행위 .

제8장 보충 규정

제35조 지역 조정 지역의 도시 주민 기본 의료 보험에 대한 재정 기준 및 급여 지급 기준은 경제 및 사회 발전 수준과 기금의 실제 운영은 지방 인사, 노동 및 보안 부서가 지방 재무 부서와 협력하여 조정합니다.

제36조 성급 인사, 노동, 보안 부서는 본 규정의 해석을 담당합니다.

제37조 본 조치는 공포일로부터 발효된다.

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