빅데이터 비용 통제 외에 국내에서 '지능형 의료보험 모니터링'을 촉진할 수 있는 다른 방법은 무엇인가요?

장쑤성 창저우시 직원의료보험기금관리센터 펑웨이중 소장은 "2013년 하반기 자료로 테스트를 진행했으며 입찰 절차가 진행 중"이라고 말했다. 5월 말 21세기 비즈니스 헤럴드 기자 - 사람들에 따르면 사회부의 관련 요구 사항에 따라 현지 인력 및 사회 보장 시스템은 기본 의료 보험 의료 서비스 모니터링 및 데이터 마이닝 구축을 수행해야 합니다. 시스템이며, 기한은 2014년 말입니다.

의료보험 지급방식 개혁이 점차 어려워지는 상황에서 인적·사회보장체계가 의료보험비를 통제할 수 있는 또 다른 새로운 방식이다. 내장된 모니터링 소프트웨어를 통해 의료보험금 지급 현황을 실시간으로 모니터링하여 진단 및 치료의 합리화를 촉진하고 자금 사용의 효율성을 향상시킵니다.

이 시스템의 구축은 의료보험 인력 및 사회보장 시스템의 관리 역량을 크게 향상시킬 뿐만 아니라 의료보험 관리 통합을 위한 전투에서 그 비중을 높일 것입니다. 기초데이터 축적과 표준화는 향후 의료보험 제3자 관리에도 좋은 기반이 마련될 것이다.

그러나 인간과 사회 시스템이라는 개념은 여전히 ​​의료기관과의 치열한 경쟁에 직면해 있다. 일반적으로 독점적 위치에 있는 공공의료제도를 개편하지 않으면 의료보험이 할 수 있는 역할은 제한될 것이다.

기술이 관리를 강요한다

인적자원부는 2012년 하반기부터 기본의료보험 및 의료서비스 모니터링 시스템 구축을 계획하기 시작했다. 올해 2월 상하이에서 발생한 '친링 사건'은 중환자에 대한 무분별하고 빈번한 책임 회피라는 왜곡된 선불제 시행의 결과를 매우 극적으로 보여주었습니다.

그러나 의료보험 재정이 점점 늘어나면서 지출 통제가 어려워지고 있다. Peng Weizhong에 따르면 창저우의 도시 직원 의료 보험 및 도시 거주자 의료 보험에 가입한 사람은 120만 명이며, 연간 의료 보험 기금 기여액은 27억~28억 위안, 지출 금액은 25억~26억 위안입니다. 이는 올해의 균형점에 매우 가깝습니다. 미국의 다른 지역에서는 지난 1~2년 동안 그해 의료보험 기금이 바닥을 쳤다는 보고가 자주 있었습니다.

인적자원부와 사회보장부는 2012년 9월 관련 업무를 본격 추진하기 시작했고, 2013년 '의료서비스 모니터링 시스템 구축을 위한 기술계획 고시'를 발표했다(인적자원정보). Letter [2013] No. 26) 모든 지역은 가능한 한 빨리 작업을 시작해야 합니다.

항저우를 포함해 17명의 조종사가 대표하는 의료 서비스 모니터링 시스템은 지능형 검토를 위해 전문 소프트웨어를 사용하여 처리 배치 규모를 늘릴 수 있을 뿐만 아니라 실시간 검토도 가능하게 합니다. - 진강 사회보장센터 , 장쑤성 국가 의료 보험 시범 도시 Shi Xiaoxiang 부국장은 21세기 비즈니스 헤럴드 기자에게 이전에는 의료 보험이 실시간 모니터링을 완전히 구현할 수 없었다고 말했습니다.

인적자원부가 추진하는 기본의료보험 의료서비스 모니터링 시스템도 의약품, 의료기관 등 10개 항목 400여 항목에 달하는 의료보험 기본정보 데이터베이스를 구축할 예정이다. , 의료진, 질병, 진료 정산 지표는 인사 및 사회 보장 시스템의 의료 보험 관리를 위한 데이터 기반을 마련합니다.

이 시스템은 국가가 추진하는 중병보험 사업에도 직접적인 혜택을 줄 것입니다. "중대한 질병 보험(Hexun Insurance) 시스템을 설계하려면 기본 의료 보험 데이터에 대한 매우 상세한 분할 분석이 필요합니다."라고 장쑤성 타이창 시 의료 보험 정산 센터 소장 Qian Yingqi가 말했습니다.

게임 의료기관

앞서 언급한 기본정보 데이터베이스 외에 제안된 기본의료보험 의료서비스 모니터링 시스템의 또 다른 핵심 콘텐츠는 유연하게 구성 가능한 모니터링 규칙 데이터베이스이다. 인적자원사회보장부는 다양한 장소에서의 의료 모니터링 업무에 대한 실무 경험과 지정 기관의 관리 방법을 수집하여 비교적 완전한 모니터링 규칙 라이브러리를 구축할 것을 요구하고 있습니다.

인적자원부와 사회보장부가 마련한 모니터링 규정에는 잦은 진료, 과도한 진료비, 과도한 약물복용, 과도한 진단 및 치료, 반복적인 진단 및 치료, 불합리한 약물 사용 등이 포함된 것으로 이해된다. , 부당입원, 허위진료, 허위진료, 입원 등을 세분화한 감시규칙 241개, 분석규칙 294개 등이다.

단, 현지 사정에 따라 곳곳에서 추가 및 삭제가 있을 예정입니다. 예를 들어, 장쑤성 인적자원 및 사회보장 시스템은 관련 규정을 64개로 단순화하고 빈 등록 건수, 병원 직원의 누적 진료 방문 건수, 중증 외래환자 제공 등을 '기타 위반사항'에 나열했습니다. 자격이 없는 의사에 의한 질병 서비스 등 매우 세부적인 모니터링 규칙.

인적자원부와 사회보장부가 구상한 시스템은 프로젝트의 증가 또는 감소 외에도 모니터링 규칙, 모니터링 대상, 비즈니스 시나리오, 기간, 임계값 등을 지원하는 유연한 정의를 달성할 수 있습니다. 의료 카테고리, 보험 유형, 병원 수준, 질병 분류 및 기타 매개변수 설정을 통해 다양한 장소의 실제 상황에 적응할 수 있습니다.

21세기 비즈니스 헤럴드 기자에 따르면 일부 지방 수도에서는 규칙 라이브러리를 통일된 방식으로 개발하는 반면, 다른 곳에서는 입찰 권한을 지방 정부에 분산시키고 정부 부서가 상용화된 임베디드 모니터링 소프트웨어 구매를 담당합니다. 형태에 관계없이 해당 모니터링 규칙은 인사 및 사회 보장 시스템의 의료 보험 관리자에게 강력한 조력자로 간주됩니다.

그러나 이에 대해 외부 세계에서는 의견이 다릅니다. "장쑤성(江蘇省)은 하나의 지방일 뿐이고, 약을 먹는 습관은 남북마다 다릅니다." 장쑤성 약품업협회 관계자는 "규칙을 잘 활용하지 않으면 분쟁이 생기기 쉽거나 직접 검토가 늘어나게 될 것"이라고 말했다. 의료 보험 센터의 업무량.

3차 병원 사람들은 이 새로운 시스템에 대해 훨씬 더 많은 의구심을 갖고 있습니다. "가장 큰 걸림돌은 일부 내장 소프트웨어가 비준수 비용을 직접 공제하고 지급을 거부할 수 있다는 점입니다. 하지만 의료 보험 수입은 우리 병원 수입의 절반에도 미치지 못합니다."라고 상하이의 한 3차 병원 관계자는 설명합니다.

오랫동안 의료보험 개혁을 연구해 온 상하이 사회과학원 후수윤 연구원은 현재 공립병원과의 경쟁에서 의료보험이 이점을 갖지 못한다고 생각한다. 자금조달뿐 아니라 인적 자원의 매칭 측면에서도, 특정 문제를 제때 발견할 수 있는 모니터링 기술이 있다고 하더라도 이를 발견한 후 즉시 처리할 수 있는 방법과 수단, 힘은 현재로서는 감당할 수 없는 부담입니다. 인사부와 사회보장 부서를 위한 것입니다.

따라서 지급방식 개혁이 그 역할을 발휘하기 위해서는 공립병원 자체의 개혁이 필요하며, 인력부서와 사회보장부서는 현재의 취약한 감독과 집행이라는 곤경에서 벗어나야 한다. 의료보험 관리 업무의 사회화 위탁 문제