Dip 의료 보험 지불

국가의료보험국은' 지역 적립법 총예산 발행 및 병별 점수 지불 시범 사업 방안 통지' 를 발행했다.

165438+2020 년 0 월

국가의료보험국은' 지역 적립법 총예산 발행과 병별점 유료 시범도시 명단 발행에 관한 통지',' 전국의료보험, 병별 유료 기술규범 (DIP) 및 DIP 병종 카탈로그 (버전 1.0) 발행에 관한 통지' 를 발행했다.

202 1 6 월 ~ 7 월

국가의료보험국은 첫 번째 의료보험 지불 방식 개혁 교차 조사 평가를 조직하여 시범도시 중기 작업의 진척을 감독하였다.

202 1 7 월

국가의료보장국은' 병별로 지불 (DIP) 의료보장관리세칙 (시행)' 을 발표했다.

202 1 년 10 월-1 1 월

국가의료보험국은 2 차 의료보험지불방식 개혁 교차 조사평가를 조직해 시범도시 기말 실제 지불작업을 평가했다.

202 1 1 1 월

국가보건국은' DRG/DIP 지불방식 개혁 3 년 행동계획 발행 통지' 를 발표했다.

202 1 65438+ 2 월

7 1 DIP 파일럿 도시가 배치로 실제 지불에 들어갔고, 제 1 회 중국 CHS-DRG/DIP 지불대회가 베이징에서 열렸다.

2022 년 4 월

국가의료보험국은' 지불방식 관리 서브시스템 DRG/DIP 기능 모듈 사용 연결 작업에 대한 통지' 를 발표했다.

경사각의 정의

진단-개입 패키지 (DIP) 는 대용량 데이터를 사용하여 구축된 완벽한 관리 시스템입니다. 질병 진단+치료 모델' 의 * * * 특징을 탐색하여 의료 기록 데이터를 객관적으로 분류하고, 특정 지역 내에서 질병과 치료 모델의 각 조합에 대한 표준화된 위치를 형성하고, 질병의 심각도, 치료의 복잡한 상태, 자원 소비 수준 및 임상 행동 규범을 객관적으로 반영하며 적용할 수 있습니다.

총 예산 메커니즘에서 점수 점수는 각 의료기관의 연간 의료 보험 지불 총액, 의료 보험 지불 비율 및 병례 총점을 기준으로 계산됩니다. 의료 보험 부서는 질병 포인트 및 포인트 점수에 따라 지불 기준을 형성하여 의료기관의 각 사례에 대한 표준화 지불을 실현하고 의료 서비스 프로젝트 비용을 더 이상 지불하지 않습니다.

경사 침하의 적용 범위

의료 보험 가입자 (직원 사회 의료 보험 및 도시 및 농촌 주민 사회 의료 보험 가입자를 포함) 가 지정 의료기관에 입원하여 발생한 의료비의 총액은' 예산 관리, 총량통제, 병종 분배, 월예결산, 연간 청산' 원칙과 지정 의료기관에 따라 DIP 결산을 실시한다. 해당 진료 과목과 실제 업무를 가진 지정 의료기관은 해당 질병을 치료하는 데 드는 의료비 총액을 배정 범위에 포함시켰다.

(a) 신청의 사업 범위

DIP 결제는 DIP 파일럿 지정 의료기관에서 보험 기금이 지불해야 하는 입원 비용에만 적용되며, DIP 표준 및 지불 정책에 따라 의료 기관이 지정 의료기관을 결산합니다. 보험 가입자와 의료기관 입원 비용 결제는 정해진 정책 결제에 따라 즐기며 DIP 결제의 영향을 받지 않습니다.

(b) 의료기관의 범위.

DIP 결제 규칙은 일시적으로 DIP 파일럿을 수행하는 모든 의료기관에만 적용되며 DIP 파일럿을 수행하지 않은 의료기관은 기존 결제 방법 및 정책을 계속 사용합니다.

(3) 적용 가능한 질병의 범위

DIP 는 진료 대응 관계, 자연 클러스터 조합, 그룹 상세, 그룹 내 변이 계수 감소, 그룹 간 차이 안정, 데이터 진실성 객관적, 진료 행위에 근접해 의사, 환자, 보험측이 쉽게 받아들일 수 있다. 현재 DIP 카탈로그는 정신병, 재활, 장기 입원 환자 이외의 약 99% 를 포괄하여 조작이 편리하고 정교한 응용의 균형을 이루고 의료 보험 지불 위험을 낮췄다.

DIP 카탈로그 라이브러리는 의료 보험 지불 기준 및 조건에 적용됩니다.

DIP 카탈로그 데이터베이스는 질병 진료 방법의 철저한 조합과 클러스터링을 바탕으로 안정적인 그룹화를 식별하고 통합 카탈로그 관리에 통합하는 기본 애플리케이션 시스템으로 그룹 애플리케이션의 정상화를 지원합니다.

DIP 의 그룹화 효율은 응용 효과에 큰 영향을 미칩니다. DIP 의 그룹화 효율성이 떨어지면 분담금 기준이 정확하지 않고 DIP 에서 고저가 청구되는 경우가 많다. 따라서 원칙적으로 로컬 DIP 카탈로그 라이브러리 구축이 완료되면 해당 그룹화 효율성을 고려해야 합니다.

질병 점수 계산

질병 점수는 병원 의료 서비스의 생산량을 평가하고 비교하며 지불의 근거를 형성하는 데 사용할 수 있는 다양한 퇴원 사례의 표준화 단위이다. 구체적인 계산 공식은 다음과 같습니다.

RWi = 미터/미터

이 중 M 은 모든 병례에 대한 평균 입원 비용을 가리키고, mi 는 1 종 질병조합에서 병례에 대한 평균 입원 비용을 가리킨다. 질병과 비용 역년의 발전 추세를 전면적으로 반영하기 위해 지난 3 년간의 과거 데이터를 바탕으로 시간 가중 형식으로 평균 비용을 계산했다. 현재 연도가 2022 년인 경우 20 19: 2020: 202 1 년 =

기울기 점수 값 계산

(a) DIP 예산 포인트 값

DIP 예산점 값은 매년 초에 결정됩니다. 이러한 지불 방식으로 적용되는 입원 비용의 총액을 바탕으로 의료 보험 기금 추정 모델을 구축하고 의료 보험 기금의 전체 예산 관리를 지원하는 것은 지정 의료기관이 의료 보험 프로세스 통제를 실시하는 중요한 지표입니다.

계산은 다음과 같습니다.

예산 점수의 평균 점수 = 가중 평균 연간 입원 총 비용/σ (DIP 점수 * 해당 질병 사례 수)

이 중 연간 입원 총 비용은 가중 평균법을 사용하여 계산되며 DIP 점수의 계산 과정과 유사합니다. 지난 3 년간 입원 총 비용의 가중치는 여전히 1:2:7 이다.

(b) 경사 정산 점 값

DIP 결제점의 수치는 매년 연말이나 이듬해 초에 의료보험 총 예산을 기준으로 결정되며, 지불기준을 계산하고 지정 의료기관과 연간 청산을 하는 데 사용된다.

계산은 다음과 같습니다.

결제 점수 평균 = (DIP 지불에 사용할 수 있는 의료 보험 기금 합계/올해의 의료 환급 비율)/σ (DIP 점수 * 질병 대응 사례 수)

기금 지불 비용 계산

(a) 환자 그룹 지불 기준 계산 방법

질병그룹 지불 기준은 DIP 카탈로그와 점수를 기준으로 지정 의료기관 청산에 사용할 수 있는 의료비 기준이다. 각 질병조합에는 해당 질병그룹 지불 기준이 있으며 비용은 DIP 점수에 따라 계산됩니다. 구체적인 계산 공식은 다음과 같습니다.

질병그룹 지급 기준 =DIP 점수 * 결산점 값

(2) 의료 보험 지불 비용 계산 방법

일반 질병별로 그룹화된 입원 환자의 경우, 의료 보험 기관은 DIP 결과에 따라 지정 의료기관의 입원 비용을 결산합니다. 구체적인 계산 공식은 다음과 같습니다.

DIP 에 따르면, 의료 보험 기금은 지정 의료기관에 지급해야 하는 입원 비용 합계 = [(피보험자가 입원한 DIP 그룹 중 병그룹의 지불 기준-자체 지불비-지불선) * 의료보험 환급율]--* 비용 공제를 권장합니다.

주의: 극단적인 현상이 발생할 경우 (예: 자체 지불이 환자 집단의 지불 기준보다 크고 특정 자체 지불과 출발선의 차이로 인해 DIP 지불 결과가 0 보다 작으면 0 으로 지급됩니다.

DIP 지불 개발

통계에 따르면 전국 7 1 DIP 시범 도시는 3 19 만명의 기본 의료보험을 포괄하고 있다. 국가 시범 외에도 현재 1 1 개 성의 38 개 도시에서 주정부 DIP 시범 개혁이 진행돼 적용 범위가 더욱 확대되고 있다.