의료보험 지능형 심사 위반에 대한 규정은 무엇인가요?

의료보험 지능심사 위반에 대한 구체적인 규정은 다음과 같습니다.

1. 비기본의료보험 목록. 의료보험 목록에 따르면 본인부담, 산재보험기금만 납부, 출산보험기금만 납부하는 약품, 진단치료품목에 대한 환급을 검토한다. 산모보험에 한정된 의약품 및 품목에 대한 환급 대상) (검토를 하십시오)

2. 제한된 적응증(조건)을 위반하여 약물을 사용하는 경우. 명확하게 정의된 적응증 및 사용 조건을 갖춘 약물에 대한 적응증 검토를 수행합니다.

3. 병원 유형 및 수준을 제한합니다. 예를 들어 의약품 의료보험 카탈로그의 비고 부분에 따르면 병원(구체적으로 어느 병원인지 명시), 유형(종합 또는 전문의), 등급과 관련된 "중등 이상의 의료 기관"에 국한된 내용이 있습니다. (1급, 2급, 3급 병원) ) 검토용

4. 신생아 및 어린이에 한정된 3대 의료보험 목록 중 의료보험 약품 및 지급 항목을 검토합니다. (도시 및 농촌 주민의 의료보험은 검토하지 않습니다.)

5. . 3대 의료보험 카탈로그에서 성별별 사용 특성이 있는 의약품 및 품목을 검토하세요.

6. 입원 중에는 비용 지출 날짜를 검토하지 않습니다. 세부 비용 발생일이 입원일을 초과하거나, 비용 내역이 한꺼번에 업로드되는 상황을 검토하세요.

7. 특정 기간 내 진단 및 치료 항목의 사용 빈도가 규정을 준수하는지 검토합니다.

의료보험 지능형 심사 과정:

1. 매월 1일부터 10일까지 지정 의료기관이 의료보험 대리점에 전월 입원 진료비 정산을 신청한다. 월. 의료보험 기관은 매월 14일 이전에 의료보험 정보 시스템에서 정산 정보에 대한 검토, 검토 및 승인을 완료해야 합니다.

2 정산 데이터 푸시는 의료 보험 정보 시스템에서 자동으로 푸시됩니다. 지능형 검토 시스템에 정산 데이터 정보

3. 문서 사전 검토를 위한 지능형 검토 시스템은 매월 17일 이전에 컴퓨터로 사전 검토용 데이터를 추출합니다. 네트워크는 예비 심사 데이터를 확인하고, 예비 심사를 통해 완료된 문제 문서를 의료 기관 심사 결과 홍보 및 이의 제기 시스템으로 푸시합니다. 18일부터 20일까지 각 의료보험기관은 수동심사 비용가방 거부 제안 데이터를 지능형 심사시스템에 입력하고, 예비심사 데이터와 수동심사 데이터를 바탕으로 심사의견서를 생성하게 된다.

4.고정사항 의료기관은 매월 21일 해당 병원 의료자료의 심사결과를 심사결과공표 및 이의제기시스템에서 확인하여 의심규정에 의해 심사된 문제서류에 대해 이의가 있는 경우 다음 달 15일까지 지능형 심사 시스템에 신청해야 하며, 지정된 시간 내에 피드백이 제공되지 않은 경우에는 이의가 없는 것으로 간주됩니다.

5. 검토, 최종 검토 및 공제의료보험사는 매월 15일부터 27일까지 지능형심사시스템을 통해 지정된 의료기관에 제출서류를 수작업으로 검토하여 정책요건에 부합하는 경우 지능형심사시스템을 통해 환급하고, 요건을 충족하지 못하는 경우 심사를 거쳐 차감됩니다.

요컨대 의료보험 지능심사 위반 규정에는 비기본 의료보험 목록, 제한된 적응증(조건)을 위반한 약물 사용, 병원 종류 및 등급 제한, 아동 제한, 성별 제한 등이 포함된다. , 입원 중이 아닌 지출 날짜를 검토하고 제한된 빈도를 초과합니다.

법적 근거:

'의료보장기금의 지능적 검토 및 모니터링 지식베이스와 규칙베이스(심판) 관리방안' 제3조

이 법안의 목적에 따라 의료 보안 자금의 지능적인 검토 및 모니터링은 의료 보안 부서가 관련 법률, 규정, 규정 및 관련 산업 표준 및 규범에 의존하고, 국가 통합 의료 보안 정보 플랫폼에 의존하고, 정보 기술을 사용하고, 빅데이터를 활용하여 의료보장금 전 과정의 사용현황을 실시간으로 동적으로 모니터링하고, 모니터링 결과에 따른 협약관리 및 행정감시 감독관리 방법을 연구합니다.

지식베이스는 의료보장자금의 지능적 검토와 모니터링에 필요한 지식과 기반의 집합체이다.

룰 베이스는 규제 대상의 관련 행위의 합법성과 준수 여부를 판단하기 위한 지식 베이스를 기반으로 하는 논리, 매개변수 지표, 참조 임계값 및 판단 수준의 모음입니다.