절강 의료보험 의사 관리 시스템

의료보험 안내

1. 보험 가입 및 지급

1. 보험 범위 및 보험 대상

타이저우 도시 지역 근로자 기본 의료 보험은 도시 기업, 국가 기관, 기관, 사회 단체, 민간 비기업 단위 및 도시 지역(자치구, 자오장구, 황옌구, 루차오구 포함) 내 도시 유연 고용 인력의 모든 직원에게 적용됩니다. 위 대상자가 기본연금보험에 가입해야 하는 경우, 기본의료보험 가입 시 먼저 기본연금보험에 가입해야 합니다.

2. 지급기준 3. 지급기준 및 급여항목

의료보험 각 결산연도(매년 7월 1일부터 다음 해 6월말까지)별 지급기준 )을 월별로 징수하며, 전년도 지역 근로자의 평균 월급을 지급기준으로 하며, 각 보험종별은 해당 비율에 따라 부과되며, 매년 6월에 고시되어 7월에 조정됩니다.

단위형 기본의료보험 공무원 보조금

중대질병보험

보험종류

단위별 개인단위-개인 이전

기관

민간 기관

민간 기관 8% 2%/442

기업 5%//442

개인/5%// 82

참고: 1. 중대질병보험은 상업보험으로 운영되며 지급비율은 0.6%~0.7%로 잠정적으로 10위안으로 책정됩니다. 2006년 결산년도는 단위와 개인이 각각 40%, 전체 기금이 20%를 부담한다. 2. 태주대학은 공무원 보조금을 지급한다.

기업기본진료(입원환자 종합지불), 기업기본진료(외래개인계좌지불, 입원종합지불), 공무원의료비지원(외래환자 및 입원환자 민간지불) 등 진료항목별로 지급액이 다르다. 하인 보조금) .

3. 신규 직원의 의료 보험 신청 방법

(1) 본 등급 및 타이저우 3구의 기본 의료 보험에 가입하지 않은 신규 교직원 및 직원 시는 입학 후 반드시 보험증서 2장을 흰색 배경의 2인치 컬러 사진(사진 뒷면에 이름과 부서 기재)과 신분증 사본을 교무실에 제출해야 합니다. 보험 가입 절차.

(2) 전직 또는 소개 대상인 신규 교직원은 다음 조건에 따라 처리되어야 합니다.

1 기본의료보험에 가입한 교직원 동급, 타이저우시 3개 구에서는 기존 의료보험 카드를 학교 인사처에 제출하고 학교 인사처에서 보험 가입 절차를 다시 처리합니다.

② 타이저우시 및 3구 이외의 성에서 기본 의료보험에 가입한 직원은 흰색 배경의 2인치 컬러 사진 2장(사진 뒷면에 이름 및 부서 기재)을 제출해야 합니다. 입학 후 신분증 사본을 학교 인사처에 보내면 보험 가입 절차가 진행됩니다. 지불 후 1개월 후에 인사처에서 타이저우 사회보장센터로 가서 발급을 받으라고 통보합니다. "직원 상호 조정 지역 의료 보험 관계 이전 양식"을 작성하여 원래 참여 장소의 의료 보험 기관에서 관계 이전을 처리하고, 시립 의료 보험 센터에서 이 양식에 따라 해당 개인 계정 등록 및 소액 지불을 처리합니다. 최초 결제 기간이 인정됩니다. 참고: 관계 이전은 결제 중단 후 3개월 이내에 처리되어야 하며, 3개월을 초과할 경우 무효가 되며, 지방 외 이전은 무효가 됩니다.

(3) 의료보험 종사자가 줄어들면 어떻게 해야 합니까?

① 인사관계 전보 및 종료 : 학교 인사처에서 '보험 단위 직원 증감 양식'을 작성하여 전출하게 되며, 전보가 이루어진 날부터 해당 의료보험 혜택이 정지됩니다. 해당 연결 절차는 가능한 한 빨리 완료되어야 합니다. 2개월 이상 절차가 완료되지 않으면 보험 가입이 중단됩니다.

② 퇴직자의 의료보험 관계 처리: 단위 퇴직 서류가 발급된 후 학교 인사실에서 "보험 단위 직원 증감 양식"을 작성하고 관련 퇴직금 지급 절차를 진행합니다. , 퇴직자 자신이 의료 보험 카드, 증명서를 제공하도록 요구합니다.

3 사망한 사람의 의료보험 관계 처리: 교직원실에서 "피보험자 단위 직원 증감 신청서" 작성을 담당하며, 해약 시 해당 의료보험 혜택이 중단됩니다. 사업이 발효되는 날짜.

4 신입사원이 의료보험 혜택을 받을 수 있는 시기 : 보험금을 납부한 다음날부터 의료보험 혜택을 받게 됩니다.

2. 의료보험 개인 계좌

1. 개인 계좌 이체

개인 계좌로 자금을 이체하는 방법에는 공무원 납부 부분이 있습니다. 보조금보험 단위는 연령에 따라 기본의료보험 단위지급부분을 연령별로 배분하고, 기본의료보험 개인부담부분을 모두 배분한다.

개인계좌는 매년 7월 일시에 의료보험IC카드로 이체되며, 실제로 매년 7월 1일에만 전체 의료보험 정산 연간 할당량을 연령별로 나누어 운영하고 있다. 월 단위로 이체하며, 구체적인 배분은 다음과 같습니다. 소득 비율은 다음과 같습니다.

공무원 보조금이 있지만 공무원 보조금이 없는 연령

35세(1+ 0.8+2)%

*결제기반*12( 0.8+2)%

*결제기반*12

36~45세(2세 이상) 1.8+2)%

*지불 기반*12(1.8 +2)%

*지불 기반*12

46세 ~ 퇴직(3+) 2.8+2)%

*지불 기반*12(2.8+ 2)%

*지급 기반*12

은퇴

직원 (4+5)%

*지불 기반*125% *지불 기반*12

참고: 위 표의 1%, 2%, 3%, 4% 공무원 보조금으로 할당되며, 0.8%, 1.8%, 2.8%, 5%는 기본 의료 단위로 할당되고, 2%는 기본 의료 개인 부담금으로 할당됩니다. 퇴직금 처리 및 보험금 조정 시에는 의료보험 절차가 끝난 다음 달부터 해당 계좌 금액이 조정됩니다.

2. 개인 계정의 목적

개인 계정은 금년도 할당량과 전년도 잔액의 두 부분으로 나누어지며, 금년도 개인 계정과 전년도 계정이라고 합니다. 년의 개인 계정. 매년 7월 잔액 이월 시 카드 잔액은 모두 이월 후 지난 년간의 잔액으로 이체됩니다. 당해 연도 할당량은 후진 공무원 보조금을 전액 지급하기 전 외래 및 입원 의료비를 지급하는 데 직접 사용하고, 연도별 잔액은 개인 현금 지급액 중 자기부담금 부분을 지급하는 데 사용된다. "수년간의 균형은 진정으로 자신의 것입니다."

3. 개인계좌 조회

현재 우리 시의 의료보험 거래는 오프라인 방식을 채택하고 있기 때문에 의료기관에서는 피보험자와 IC 카드 결제를 완료한 후 정기적으로 결제 데이터를 업로드합니다. 의료보험기관이므로 현재 의료보험기관에서는 실시간 개인계좌조회를 제공할 수 없습니다. 피보험자는 가장 최근의 의료보험 정산영수증에 지출내역과 잔액이 기재되어 있는지 확인하시기 바랍니다.

4. 개인계좌 이체 및 탈퇴

계좌를 보유하고 있는 피보험자가 다른 곳으로 이체하는 경우(도외 이체는 불가하며, 탈퇴만 가능) 개인계좌 잔액은 이체계좌로 이체(이체처의 은행, 계좌명, 의료보험기관 계좌번호 필수) 또는 출금 가능(이체처에 개인계좌가 없는 경우) ), 계좌를 갖고 있는 피보험자가 보험을 해지하거나 보험금이 감소하는 경우 계좌를 인출합니다. 계좌를 갖고 있는 피보험자가 사망한 경우에는 잔액을 인출할 수 있습니다. 그의 가족에 의해. 상기 인원의 계좌에 이체 중 한도 초과가 발생한 경우(매년 7월 IC카드 이월 시 1년 사용 가능 한도가 카드에 적립되나, 다음 해 6월까지 납부해야 함) 한도가 실제로 적립되기 1년 전)에는 초과인월 금액을 현금으로만 납부해야 합니다.

3. 의료보험증

1. 이용 및 양도

의료보험 진단서는 의료보험 IC카드와 의료보험 달력으로 구성됩니다. 진료를 받을 때나 약품을 구입할 때, 의료보험기관을 방문하여 지정된 의료기관에서 관련 절차를 밟을 때에는 반드시 의료보험증을 지참해야 합니다. 의료보험증은 개인용이므로 구부러지거나, 비틀리거나, 긁히거나, 긁히지 않도록 주의하고, 고전압, 강한 전자파, 저온 및 고온 등의 환경에 노출되지 않도록 주의하십시오. 휴대전화 및 액체 물질과의 접촉을 피하세요.

모든 피보험자의 의료보험 IC 카드는 사용하기 전에 매년 7월에 중국건설은행 지정 지점으로 이관되어야 합니다:

CCB 시티 지점 저축 카운터 : No. 86-2, Jiaojiang Gongren Road

개발구 건설은행 저축 카운터: No. 238 Donghuan Avenue

Jiaojiang City Gate 저축 사무실: Jiaojiang Real Estate 옆 무역센터

자오장 추이화 저축 사무소: Yan No. 218 Yu Road

자오장시 지점 저축 사무소: No. 44 Jiefang North Road

자오장 푸첸 사무소 중산 분점: No. 451 Shifu Avenue

Huangyan District Hengjie Road 저축 은행: No. 220, Hengjie Road, Huangyan

Huangyan District Tiannan Savings Bank: No. 460, Huangyan Hengjie West Road

Huangyan District Construction Bank Counter: Huangyan Tianchang North Road No. 209

Luqiao District Zhenzhong Road Savings Office: No. 117 Ginzuo Street, Luqiao

루차오구 청베이 지점: 루차오시 진수이로 108호

린하이건설은행 제2저축사무소: 린하이시 치청로 65호

2.

새로 발급된 의료보험증은 해당 기관의 의료보험 관리자가 신분증을 가지고 직접 수령해야 하며, 위탁받은 경우에는 본인의 신분증으로 수령해야 합니다. 의 경우, 위탁자의 신분증과 대리인의 신분증을 지참하셔야 합니다. 새로운 IC 카드가 이월되어 연중 직접 사용할 수 있습니다.

3. 분실신고 및 재발급(문의전화: 8556022)

의료보험 IC카드가 분실 또는 훼손되었으므로 분실신고 및 카드교체 업무는 제때에 처리되어야 합니다. 적시에 보고하지 않아 발생하는 자금 손실은 개인의 책임으로 발생합니다. 피보험자는 불필요한 손실을 방지하기 위해 먼저 전화로 분실신고(신분증 확인 필수)를 하신 후, 3일 이내에 의료보험기관을 방문하여 분실신고 및 카드 재발급 업무를 3일 이내(신분증 지참) 처리하시면 됩니다. 분실신고기간은 15일 이후, 15일 이내 발견시 의료보험센터에 전화하여 분실신고를 취소할 수 있습니다. (신분증번호 확인 필수) 분실신고 기간이 만료된 후, 반드시 의료보험기관의 도장이 찍힌 분실신고서를 제출해야 새 카드를 발급받을 수 있습니다. 증명서와 달력을 분실한 경우, 신분증과 달력을 지참하여 현장에서 새 증명서와 달력을 신청할 수 있습니다. 신분증과 원본 사진.

증명서와 달력을 교환할 때는 반드시 기존 증명서와 달력을 지참해야 하며, 기존 증명서를 새 증명서로 교환할 경우에는 기존 증명서에 스탬프가 찍혀 무효 처리됩니다. 보관을 위해 그 사람에게 돌려 보냈습니다. IC 카드 교체 비용은 20위안, 인증서와 달력 교체 비용은 3위안입니다.

IV.의료보험 관련 개념

기본의료보험이 적용되지 않는 의료비

(1) 도 노동부가 정한 의약품 목록에서 사회보장부서와 지방자치단체 노동부 및 사회보장부가 정한 진단 및 치료 항목, 의료 서비스 시설 및 지불 기준 범위를 벗어난 의료비

(2) 치료를 받고 구매하기 사회보장기관의 승인 없이 비지정 의료기관 및 비지정 소매 약국에서 물품을 판매하는 행위

(3) 승인 없이 치료를 위해 다른 장소로 이송하는 행위

(4) ) 승인 없이 특별 검사 및 특별 치료를 수행하는 행위

(5) 법률 위반, 범죄, 자살, 자해, 싸움, 약물 남용, 알코올 중독 등으로 인해 발생한 의료비;

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(6) 해외 여행 중 발생한 의료비

(7) 교통사고, 의료사고, 광범위한 식중독 및 기타 책임 청구에 대해 지불해야 하는 의료비.

지정 의료기관, 지정 소매약국

시내 지정 의료기관: 타이저우 병원, 타이저우 중앙병원, 타이저우 시립병원, 타이저우 중의약병원, 타이저우 제일인민병원, 황옌 지역 중의약병원, 타이저우 병원 루차오 캠퍼스, 루차오 중의약 병원, 각 구의 모자 보건 진료소 및 향 보건소 등

성 지정 의료기관: 저장대학교 의과대학 제1부속병원, 저장대학교 의과대학 제2부속병원, 저장대학교 의과대학 부속 산부인과병원, 저장대학교 부속 쇼병원 의과대학, 절강성 암병원, 절강성 인민병원, 절강성 중의약병원, 절강병원, 항저우 제3인민병원, 절강성 통더병원.

지정 소매 약국: 개발구 용향약국, 자오장푸약국, 건춘당약국, 황옌오저우약국, 통렌탕약국, 런지약국, 루차오젠민약국, 바오허탕약국, 린하이팡이인약국 등

의료보험 약품 목록, 의료보험 의료 서비스 품목 목록

우리시 의료보험 기금 지급 범위는 "절강성 기본 의료보험 약품 목록, 의료 서비스"를 통일적으로 따릅니다. 품목 카탈로그', 두 카탈로그 모두 접근 관리가 구현되어 있으며, 두 카탈로그 이외의 의약품, 의료 서비스 및 의료 재료의 사용에 대한 비용은 의료 보험 기금에서 지불하지 않으며 모두 개인 비용입니다. 두 가지 의료보험 목록에 포함된 약품, 의료 서비스 및 의료 재료는 "A범주"와 "B범주"로 구분됩니다. "A범주" 항목에서 발생한 모든 비용은 의료 보험 비용 관련 규정에 따라 지불됩니다. "B류"에 해당하는 항목은 피보험자가 직접 지불한 후 의료보험 관련 규정에 따라 지불합니다. 즉, 본인부담부분과 본인부담부분을 제외한 피보험자의 진료비 총액이 의료보험기금에 편입된 정산비용이 되며, 이를 처방의료비라 한다.

5. 의료보험 및 진료혜택 및 비용 정산

외래환자 계좌 및 공무원 보조금 지급

기업의 기본진료 혜택을 위한 외래 진료소 제공

계좌가 있는 피보험자는 의료보험 IC 카드로 정산한 후 의료보험 카드를 직접 지참하고 지정된 의료기관 외래에 방문하면 됩니다. 정산 청구서의 "현금 결제" 금액입니다.

구체적인 결제방법은 다음과 같습니다.

기초의료원에서 발생한 처방의료비는 당해 연도 개인계좌에서 지급 가능합니다. 당해 연도 소진 시 개인현금 지급(있는 경우 전년도 개인계좌 우선 지급)

공무원의료비 진료소에서 발생한 소정의료비는 해당 연도부터 지급 가능 당해연도 개인계좌를 소진한 후, 공무원지원금을 연령별로 나누어 지원합니다(45세 미만은 75%, 45세 미만은 85%). 46세~은퇴자 90%), 잔액은 개인현금으로 지급(기존 계좌가 있는 경우 기존 계좌에서 우선 지급)

의약품 구입 약국

국가에서 규정한 일반의약품은 기본적으로 보험 가입자가 선택한 소매 약국에서 구입할 수 있습니다. 지정된 의료기관에서 의사가 처방하고 의사의 서명과 날인을 받아야 합니다. 해당 기관 외부에서 조제되는 처방전용 특수 도장은 지정된 소매 약국에서 구입할 수 있습니다.

지역입원조정, 개인계좌, 공무원급여 지급

질병으로 입원이 필요한 피보험자는 의료보험증을 지참하고 지정 의료기관에서 입원수속을 해야 한다. 의료보험 IC 카드로 정산한 후 정산 청구서에 기재된 '현금결제' 금액만 결제하시면 됩니다.

의료보험연도 내 입원비 전체에 대한 최저지급기준(공제한도) 및 최고지급한도는 매년 6월말 고시되며, 최저지급기준은 평균임금의 10% 정도이다. 2차 입원별 본인부담금 기준은 50% 감면되며, 본인부담 상한액은 전국 지방직원 평균연봉의 약 4배이다. 작년.

(2006년 의료보험 최저지급기준은 1,200위안, 최고지급한도는 81,000위안으로 잠정)

구체적인 정산방법은 다음과 같다(구간계산, 누적지급) :

규정 최저지급기준을 초과하고 전년도 성 직원 평균 급여의 2배(2006년 의료보험년도 잠정 40,500위안)의 2배 미만인 의료비는 현직 직원이 부담한다. 20%, 퇴직자는 15%, 전년도 지방근로자 평균연봉의 2배 지급한도액 이상은 현직근로자가 15%, 퇴직자가 10%를 부담한다. 시내 3급병원과 2급병원은 위 기준을 적용하고, 시외 3급병원의 최저지급기준과 개인부담비율을 모두 20% 인상한다.

만약 피보험자가 계좌를 가지고 있고 해당 연도 할당액을 모두 사용하지 않은 경우, 위 자기부담금은 첫해 계좌에서 납부할 수 있습니다.

피보험자가 공무원의료비도 함께 받는 경우 , 상기 자부담금의 나머지 부분(중대 질병의 개인부담금을 포함할 수 있음)은 당해 연도 개인계좌에서 납부하고, 연령에 비례하여 공무원보조기금에서 보조받는다. (45세 미만 50%, 46세 ~ 퇴직자 60%, 퇴직자 70%)

마지막으로, 피보험자의 개인계좌에 수년간 여유가 있는 경우 , 개인현금으로 납부해야 할 최종 본인부담금은 수년에 걸쳐 개인계좌에서 먼저 납부할 수 있습니다.

위 납부금(중병납부 포함)이 완료된 후 , 잔액은 개인현금으로 지급됩니다.

외래 특수질환에 대한 공동지불

특수질환(다양한 유형의 악성종양, 방사선치료 및 화학요법, 전신홍반루푸스, 혈우병, 재생불량성빈혈, 만성신장기능질환 등을 의미함)으로 고통받는 경우 조직 또는 장기이식 후 투석치료 실패 및 거부반응 방지치료, 비대상성 간경화증, 정신질환 범위 내 질병을 앓고 있는 직원)은 특수질환 승인 절차를 거쳐 국내에서 누적된 특수질환 외래진료비를 의료보험 1년 지정의료기관에서 의료보험IC카드로 입원처리 및 정산이 가능합니다. 구체적인 정산방법은 현지입원과 동일합니다. 이 혜택은 모든 피보험자에게 열려 있습니다. 지정된 2급 이상 의료 기관에서 발행한 "타이저우 도시 기본 의료 보험 특수 질병 진단서 및 외래 치료 승인서", 진단서, 진료 기록 및 관련 검사를 제출해야 합니다. 실험실 보고서, 병리학 슬라이드 보고서 및 기타 정보

중대 질병 보험금

입원 처방 의료비(특수 질병 외래 서비스 포함) 중 전체 최대 지불 한도를 초과하는 부분은 다음과 같습니다. 중대질병보험에 비례하여 지급됩니다. 중대질병보험은 상업보험회사가 부담하지만, 의료보험기관이 징수·지불하며 기본의료보험과 결합됩니다.

구체적인 정산방법은 다음과 같다.

의료비가 최대 지급한도인 10만원을 초과할 경우 90%를 중대질병보험으로 지급한다고 규정하고 있으며, 10% 이상은 개인이 부담합니다. 부분적으로 의료비가 10,000위안 증가할 때마다 개인의 자기 부담 비율은 1%씩 증가합니다. 의료보험 연도는 20만 위안을 초과할 수 없습니다.

진료를 위한 이송

질병으로 인해 반드시 다른 병원이나 다른 곳으로 이송이 필요한 경우(원칙적으로 도내 지정 의료기관에 한하여 이송이 가능합니다. 특별한 상황에서 다른 성으로의 이전이 필요하며 상하이로의 이전은 현재 제한되어 있습니다.) 급 공립 3차 병원) 지정된 의료 기관에서 작성한 "타이저우 도시 기본 의료 보험 이전 승인 양식"을 사용하여 이전 승인 양식을 작성해야 합니다. 이송 승인 절차를 처리하기 위해 병원과 병원이 위치한 부서의 도장을 받습니다. (타지 이동 시 지정된 3차 의료기관에서 작성)

성 지정 의료기관이나 상하이시 공립 3차 병원의 의료보험 적용 질병의 경우 의료비는 다음 금액으로 지급됩니다. 개인이 선불하는 경우 10,000위안 중 위 부분을 학교가 선지급합니다. (100,000위안 의료비 납부 영수증과 계속 납부 통지서를 제출하면 학교가 선지급한 의료비는 다음으로 송금됩니다.) 퇴원 후 미사용 진료비는 병원에서 지급하며, 학교에서 선지급한 의료비는 학교 계좌로 반환하고, 잔액은 정산 후 1개월 이내에 지급합니다. 및 의료 보험 기관에서 환급). 그런 다음 의료 보험 기관으로 가서 정산 및 상환을 받으십시오. 정산시 최저지급기준과 개인부담률을 모두 20% 인상하고, 상하이로 전학하는 분은 총 의료비의 10%를 우선 본인부담하고 나머지는 현지입원비와 동일하게 지급합니다. 합의.

다른 곳으로 정착

퇴직자의 이주와 해외에서 근무 및 유학(3개월 이상)하는 직원은 부서에서 승인한 직인이 찍힌 “타이저우 도시 기본 의료 보험 이전”을 제출해야 합니다. (주민)인사신청서', 지역지정의료기관(선택적으로 동일지역 2개 지정의료기관) 성적증명서, 의료보험증서. 타지에서 진료등록 시 의료혜택을 받으실 수 있습니다. 타 지역 정착, 의료비는 선불 후 의료보험 기관에 가서 정산하고 상환합니다. 구체적인 정산 방법은 현지 입원(외래 진료)과 동일합니다.

8. 타지역 응급처치

업무상 또는 휴가 중 응급상황으로 입원한 경우에는 5일 이내에 소속 부서에 보고해야 합니다. 해당 기관은 입원 통지서 또는 사본을 센터에 가져와 등록 및 접수 절차를 진행해야 합니다. 진료비는 환자가 선불한 후 의료보험기관에서 정산하여 환급하는 방식으로, 구체적인 정산방법은 현지입원(외래진료)과 동일합니다.

9. 창구 정산 및 환급

창구 정산 및 환급은 의료 치료, 타지 정착, 타지역 응급 치료를 위한 승인된 이송 기간 동안에만 적용됩니다. 지정의료기관 전산장애 또는 의료보험IC카드 분실(필수) 발생한 의료비는 현금으로 지급(지정의료기관 의료보험사무소 인증 또는 의료보험기관에서 해당 청구서에 도장을 찍어야 함) 그 외의 경우에는 배상되지 않으며 해당 기관이나 개인이 부담해야 합니다.

환급을 받으려면 피보험자는 의료보험 달력, 의료보험 IC 카드, 의료비 목록, 의료비 영수증, 의료기관 등급 증명서 및 진료기록부, 입원 환자의 퇴원 요약서, 진료 지시서 ​​사본 및 의료비 청구서 사본을 지참해야 합니다. 기타 관련 정보.

지급시기 : 매월 5일~15일 응급진료를 받으러 나가는 분은 퇴원일(외래진료)일로부터 30일 이내에 환급받아야 합니다.

10. 의료보험 정산 청구서 안내

지정 의료기관 및 지정 소매약국에서 의료보험 IC 카드를 결제한 후 청구서에는 의료보험 정산 항목이 있습니다.

'현금지불'이란 피보험자가 지급할 수 있는 현금지불금액을 말하며,

'카드지불금액'이란 피보험자의 개인계좌로 지급할 수 있는 금액을 말하며, 개인보험금 총액을 포함한다. IC카드에서 의료기관이 정한 금년도 및 전년도 계좌납부액을 공제합니다.

"공무원조성금"이라 함은 공무원조성기금에서 지급한 금액을 말하며,

'협동지불'이란 입원을 위해 처방된 의료비를 말한다. 전체 공동기금으로 지불한 금액은 의료기관이 미리 지불해야 한다.

'중대질병 지원'이란 연간 처방 입원비가 공동지불 한도를 초과한 후 중대질병보험기금이 지급하는 금액을 말하며, 기관회계 및 선지급을 통해 지급한다.

'면제금액'이란 이번 입원기간 동안 본인이 부담한 누적 자기부담금액을 말하며, 과거 '현금지불금액' - 본인부담금액 + 개인계좌 납부금액을 말합니다. (지난 1년간의 개인계좌 납부금액은 계좌의 잔액은 본인에게 귀속됩니다.) 개인의 누적 "공제액"이 의료 보험 연도 내에 특정 한도를 초과하면 적격 단위가 이를 상환해야 합니다. (본교에서는 외래 진료비가 1,500위안을 초과하고 퇴직금이 1,200위안을 초과하는 경우 개인 의료보험의 개인 '공제액'을 1년 동안 보조합니다. 기준은 현직은 90%, 퇴직은 95%입니다. ; 현재 서비스에 대한 입원 비용이 1,500위안을 초과하고 퇴직금이 1,500위안을 초과하면 학교에서 보조금을 지급합니다. 보조금 증빙 자료로 연간 청구서를 보관하세요. 잔액'이란 의료보험IC카드에 남은 사용가능 금액을 말하며, 금년도 개인계좌한도와 전년도 개인계좌잔액을 합산한 금액이다. 우리 시의 의료보험 제도는 현재 오프라인 거래 방식을 채택하고 있으며 IC 카드의 1년 사용 가능 크레딧은 매년 이월 시 선지급되므로 IC 카드의 잔액은 실제 의료 장부 잔액과 다를 수 있습니다. 결제 데이터, 결제 이상 및 기타 요인으로 인해 보험 시스템이 일치하지 않습니다. 매년 IC 카드 이월 시 카드 잔액이 자동으로 확인 및 조정됩니다. 즉, 실제 계좌 잔액은 의료 보험 시스템의 장부 잔액(첫 번째 거래 청구서 잔액)을 기준으로 합니다. 의료 보험 연도).

몇 가지 개념을 반복합니다.

자기부담금은 의료 보험 목록에 속하지 않는 의약품이나 서비스를 사용하여 발생한 비용과 치료를 위해 미리 지불한 비용의 10%를 의미합니다. 의료보험금에 포함될 수 없는 의료보험 목록 외 처방된 의료비는 고용주가 상환할 수 있는 본인부담금에 포함될 수 없습니다. 의료보험 카탈로그에 명시되어 있으나 개인이 먼저 발생한 비용의 일부를 부담해야 하며 의료보험이 지불하는 규정된 의료비에는 포함될 수 없지만 고용주가 상환할 수 있는 본인부담금 본인부담금은 의료보험 지급 범위에 포함되어 고용주가 상환할 수 있는 처방의료비의 비율을 말하며, 현금지급에는 자기부담금의 전부 또는 일부(포함 또는 제외)가 포함됩니다. 공제금액(전년도 개인계좌가 있는 경우), 공제금액 전부 또는 일부(당년도 개인계좌 및 공무원 보조금이 있는 경우)

VI. 개인 의료 보험 감사 감독 및 처벌

월간 누적 외래 방문 횟수가 15회를 초과하고, 3개월간 누적 외래 진료 횟수가 30회를 초과합니다. 의료보험연도의 누적 외래환자 비용이 8,000위안을 초과하고 퇴직자의 경우 지정된 소매약국의 1회 조제 및 구매 비용이 200위안을 초과합니다. ; 외래 진료, 의약품 구매, 입원 등의 사유에 해당하는 피보험자를 주요 심사 및 관리 대상에 포함합니다.

중요한 검토 및 관리 대상으로 등록된 의료보험 IC 카드의 원래 결제 방식을 직접 현금 결제로 변경하여 의료 보험 기관에 등록 절차를 진행해야 합니다. , 상황을 설명하고 검토에 협조합니다.

피보험자가 자신의 의료 보험 카드를 다른 사람에게 주거나 다른 사람의 의료 보험 카드를 사용하여 치료를 받고 처방전을 반복하거나 과다 복용하여 퇴원을 원하지 않는 경우 사기 및 의료 보험 손실 발생 의료 보험 카드를 분실하고 손실을 제때에 신고하지 않아 상기 및 기타 위반 사항이 있는 피보험자에게 손실이 발생하는 경우 의료보험 규정에 따라 의료보험기관은 의료보험 혜택을 중단하고 고용주에게 통지하며 손실을 복구하고 노동을 처리합니다. 행정 부서는 상황에 따라 벌금을 부과하고 범죄를 구성하는 경우 사법 기관에 이송하여 법에 따라 처리합니다.

7. 출산 보험:

우리 학교는 타이저우시 도시 직원 출산 보험에 참여했습니다. 관련 정책 질문은 다음과 같습니다.

(1) 질문: 출산 보험이란 무엇입니까?

답변: 모성보험은 국가와 사회가 출산으로 인해 노동을 일시적으로 중단하는 경우, 일하는 여성에게 적시에 생활 보장과 물질적 지원을 제공하는 국가 법률에 의한 사회 제도입니다. 출산수당, 의료서비스, 출산휴가 등을 제공하여 가임여성의 건강을 유지, 회복, 향상시키고, 아기에게 세심한 보살핌과 영양공급을 보장하는 것을 목적으로 합니다.

(2) 질문: 출산 보험 혜택을 누리기 위한 조건은 무엇입니까?

답변: 1. 고용주는 출산 보험에 가입하고 규정에 따라 지급 의무를 이행해야 합니다.

2. 출산 또는 가족계획 수술을 받는 직원은 '중화인민공화국 인구 및 가족계획법'에서 규정한 조건을 충족해야 합니다. 국가 가족계획 정책에 부합하는 사람, 또는 둘째 출산의 조건을 충족하여 가족계획부서의 승인을 받은 사람, 또는 상기 출생 조건을 충족하지만 임신 후 유산(유도진통)한 사람.

(3) 질문: 출산수당은 어떻게 계산하나요?

답변: 출산수당 = 지급기준 × 600% × 출산휴가 개월수는 고용주에게 표준보상으로 지급됩니다. . 여성근로자의 출산휴가 기간 동안 사용자는 규정에 따라 출산휴가 임금을 지급하여야 한다. 출산휴가 급여가 출산수당보다 낮을 경우 출산수당으로 지급하고, 출산휴가 급여가 높을 경우 실산하여 지급하며 그 차액은 사용자가 부담한다.

(4) 질문: 출산의료비에는 어떤 비용이 포함되나요?

답변: 산모의료비는 산전진찰비, 분만비, 침대비, 진료비, 치료비, 약비, 산후방문비 등 여성직원이 업무상 부담하는 소정의 의료비를 말합니다. 출산에.

(5) 질문: 출산의료비 기준은 어떻게 결정되나요?

답변: 불임치료비는 고정보상 대상입니다. 보상금이 고정보상기준 이내인 경우에는 고정보상기준을 초과하는 부분은 전액 본인이 부담하게 됩니다. .

1. 임신 초기 외래 낙태(의료 낙태 포함) 150위안

2. 임신 초기 병원 낙태 900위안

3. 임신중기 1,200위안

4. 일반 자연분만 1,500위안

5. 질외과 조산사(도구 조산사, 측면 절개 조산사) 2,000위안

6 . 제왕절개(진통펌프 포함) 3,500위안

(6) 질문: 출산 합병증에 대한 의료비는 어떻게 상환됩니까?

답변: 출산 중 발생하는 다음 합병증에 대한 의료비는 직원 개인부담의 10%를 제외하고 출산보험기금에서 지급됩니다. 1. 자궁외 임신 2. 임신으로 인한 고혈압 증후군; 3. 전치 태반; 5. 자궁 내 태아 사망(사산); 6. 임신 중 담즙정체; 9. 산후 출혈; 색전증; 11. 시한 증후군; 12. 자간증;

(7) 질문: 가족계획수술에 대한 의료비는 어떻게 상환하나요?

답변: 가족 계획 수술에는 다음이 포함됩니다. 1. 자궁내 링 삽입(일반 IUD만 사용할 수 있음) 2. 자궁내 링 제거 3. 잔존 링 및 감금 링 제거 4. 피하 이식 5. 피하 이식 제거 6. 나팔관 결찰술 8. 나팔관 문합; 위에서 언급한 가족계획 절차 중 직원이 지출한 규정된 의료비는 출산 보험 기금에서 전액 지불됩니다.

(8) 질문: 투약 범위, 진단 및 치료 항목, 서비스 시설 기준에 대한 규정은 무엇입니까?

답변: 직원이 출산 또는 가족계획 수술을 위해 사용하는 약물의 범위(산과용 치료약 제외), 진단 및 치료 항목, 서비스 시설 표준은 Taizhou Urban Employee Basic Medical의 관련 규정을 참조합니다. 보험.

(9) 질문: 남성 직원에게는 어떤 혜택이 있나요?

답변: 출산보험에 가입한 남성 근로자의 배우자가 농촌 또는 도시 지역에서 실직 또는 실직 상태이고, <중화인민공화국 인구 및 가족 계획법>에서 규정한 조건을 충족하는 경우 "로 환급받을 수 있습니다. 산모의료비의 50%.

(10) 질문: 출산보험 지정 의료기관은 무엇입니까?

답변: 조정 지역의 의료 보험 지정 병원과 현급 이상의 가족 계획 기술 서비스 기관은 모두 출산 보험 지정 의료 기관입니다.

(11) 질문: 출산 보험 절차는 어떻게 됩니까?

답변: 1. 직원이 임신한 후 또는 가족 계획을 시행하기 전에 고용주 또는 직원은 시립 의료 보험 센터에 "생식 의료 증명서" 또는 "가족 계획 수술 의료 증명서"를 신청해야 합니다. 자발적으로 지정병원을 확인합니다.

2. 직원은 '불임 진단서' 또는 '가족계획 수술 진단서'를 가지고 지정된 병원에 가서 출산이나 수술을 받습니다.

3. 고용주는 직원이 출산휴가 및 가족계획 수술을 받은 후 30일 이내에 시립의료보험센터에 출산보험 혜택을 신청해야 합니다.

(12) 질문: "불임 의료 증명서" 또는 "가족 계획 수술 의료 증명서"를 신청하려면 어떤 정보가 필요합니까?

답변: 근로자 신분증 원본 및 사본, '생식보건서비스 증명서' 원본 및 사본.

(13) 질문: 출산 보험 혜택을 신청하려면 어떤 정보가 필요합니까?

답변: 본인의 신분증 원본 및 사본, "출생 진단서" 또는 의료 기록 원본, "불임 의료 증명서" 또는 "가족 계획 수술" 진단서" .

(14) 질문: 조정지역 밖의 의료기관에서 출산이나 가족계획수술을 받고 싶은 경우 어떻게 해야 하나요?

답변: 직원 본인이 서면으로 신청보고서를 제출하고 이를 시의료보험센터에 제출하여 승인을 받아야 합니다.

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