산동 의료보험 외래환자 정책

안녕하세요! 5개 도시의 의료보험 정산정책은 완전히 동일하지는 않지만 대부분 동일하다. 이제, 산동성 지난시를 예로 들어 설명하면 다음과 같습니다.

'진안시 근로자 기본의료보험 조치'(이하 '조치')는 2014년 3월 22일 제47차 시정부 임원회의에서 논의, 채택되었으며, 4월 1일부터 공식적으로 공포·시행된다. '조치'의 실시 세부사항과 일반적인 외래환자 조정 조치 등 여러 가지 지원 문서가 동시에 작성되어 발행되었습니다.

이러한 새로운 정책의 시행은 183만 명의 시 보험 근로자들에게 어떤 변화를 가져올 것인가? 대다수의 피보험 직원이 관련 규정을 더 잘 이해할 수 있도록 지방자치단체 인사사회보장국에서는 관련 문제를 하나씩 해석했습니다.

변경사항 1: 일반 외래진료비는 월 14위안을 추가로 납부하면 연간 최대 2,400위안까지 환급받을 수 있다.

기존 보험 가입자는 일반 외래진료(외래 진료)에 대해 보상받을 수 있습니다. (규제 질병 제외) 의료비는 권리와 의무의 일치 원칙 측면에서 개인이 부담하는 것입니다. 피보험자 사이에 "밀집"하는 등의 문제가 발생합니다. 외래통합제도 실시 후, 피보험자가 일반 외래 진료소에서 지출한 의료비는 합동지급 범위에 포함됩니다. 일반 외래 진료, 입원환자 및 외래 약정질병급여의 조정은 비교적 완전한 기본의료보험급여 지급체계를 이루고 있으며, 의료보험급여는 모든 피보험자에게 확대되며, 그 과정에서 모든 질병도 포함된다. 우리 시의 의료 보안 수준을 향상시키는 동시에 사회적 형평성을 촉진합니다.

현재 평소 의료보험 혜택을 누려온 피보험자는 '보험월에 가입하고 다음 달에 향유'한다는 원칙에 따라 4월부터 일반 외래진료비를 지급하기 시작한다. , 4월 중순~하순부터 지정의료기관을 선정할 예정이며, 5월 1일부터 관련 혜택을 받으실 수 있습니다. 지정 의료기관 선정 시기는 추후 공지해 드리겠습니다.

변화 2: 병원 규제 질병 수를 줄이고, 취소된 12개 질병은 '노인을 위한 기존 방식'으로 시행

외래 시행 후 시의 직원 의료 보험 외래 환자 혜택은 "가정 규칙"과 "외래 환자 조정"이라는 두 가지 형태의 보안을 확립했습니다. 향후 기능 부문에서 주요 방향은 일반적인 질병의 외래 환자 상환 문제를 해결하는 것입니다. , 자주 발생하는 질병 및 기타 "경미한 질병"을 외래 조정을 통해 해결하고, 일부 특수 문제를 문 규칙을 통해 해결합니다. 질병 및 "중대한 질병"에 대한 외래 진료에 대한 상환 문제.

이를 위해 상대적으로 비용이 저렴하고 치료가 가능하며 기본적으로 외래 진료를 통해 필요를 충족할 수 있는 질병(무도병, 만성 기관지염, 갑상선 기능 항진증, 통풍, 골관절염(손 골관절염, 고관절, 무릎), 뇌 위축, 갑상선 기능 저하증(원발성), 결석 질환(요로계, 소화계), 소화계 질환(표재성 위염, 위축성 위염, 위궤양, 십이지장 궤양을 포함한 12개 질병 범주), 추간판 탈출증, 대퇴부 머리 괴사) 및 안과 질환은 취소되었으며 나머지 23개 질환 범주는 유지되었습니다. 폐지된 12개 질병에 대해서는 4월 1일부터 새로운 '조치' 시행 전 심사를 통과한 피보험자 혜택이 그대로 유지된다. 이 12개 질병에 대한 새로운 사례는 더 이상 인정되지 않습니다. 감정을 신청하면 피보험자는 일반 외래 진료 조정 정책에 따라 치료를 받을 수 있습니다.

변경 3: 퇴직자의 개인 계좌 자금은 '보장'됩니다. '한도'를 초과한 사람은 원래 이체 금액을 변경하지 않고 유지해야 합니다.

'통합 의료 보험'에서 계정” 제도적 틀에서 개인 계정 정책과 외래 치료 정책은 상호 연관되어 있습니다. 외래통합제도 시행 이전에는 개인계좌가 외래진료 보장에 큰 역할을 했으나, 외래통합제도 시행 이후 피보험자의 외래진료비 지급 부담이 완화되고, 개인부담이 줄어들었으며, 통합자금지급에 대한 부담이 커졌다. . "개인 계정 조정 및 기타 방법을 통해 직원 의료 보험 외래 환자 조정의 점진적인 구축을 모색"해야 하는 국가의 요구에 따라 새로운 "조치"는 퇴직자의 개인 계정 이전에 대한 규정을 적절하게 조정했습니다. '최저보장' 원칙을 취약계층에 반영하고, 저소득층에 대한 계좌이체 수준을 제고하겠습니다.

새 정책에는 퇴직자의 개인 계좌 자금을 월 기본연금액(퇴직연금)의 4%에 따라 이체하도록 규정하고, 최저한도를 시행한다. 그 중 60세 미만이고 월 이체금액이 50위안 미만인 사람은 50위안으로 이체하며, 60세 이상 70세 미만인 사람은 최대 170위안을 초과할 수 없다. 월 이체 금액이 60 위안 미만인 경우 60 위안으로 이체하며 최대 금액은 170 위안을 초과할 수 없습니다. 70세 이상 80세 미만이며 월 이체 금액이 70 위안 미만입니다. 70위안, 최대 220위안까지 적립되며, 80세 이상 90세 미만이며 월 이체 금액이 80위안 미만인 경우 최대 80위안을 적립할 수 있습니다. 220위안을 초과하고, 90세 이상인 경우 월 이체 금액이 90위안 미만인 경우 90위안을 이체하며 최대 금액은 220위안을 초과할 수 없습니다.

'보증한도' 금액은 개인이 지불해야 하는 외래진료조정기금 10위안과 고액의료지원금 8위안을 공제한 기준이다. '대책' 시행 이전 퇴직기본의료보험 혜택을 누렸던 피보험자의 경우 개인계좌로의 월 이체금액이 해당 연령별 한도액보다 높은 경우 이체금액은 "조치"가 구현되었을 때의 표준입니다.

변경 4: 최대 지급 한도가 인상되었으며, 보험 가입자가 의료연도에 지출한 전체 지급 범위 내 의료비는 최대 440,000위안까지 가능합니다.

"조치"는 입원환자 및 외래환자 서비스를 제공합니다. 처방된 질병에 대한 최대 지불 한도는 전년도 시에서 근무하는 직원의 평균 급여의 4배에서 6배로 증가됩니다.

이를 위해 지방자치인적자원사회보장국은 "직원 기본의료보험기금 최대지불한도 고시"를 발표하여 2014년 4월 1일부터 직원의 최대지불한도를 결정했습니다. 입원 및 외래 특정 질병에 대한 기본 의료 보험 한도가 90,000 위안에서 240,000 위안으로 늘어났습니다. 고액 구제 자금의 보호 한도는 200,000 위안이며 지난 직원 의료 보험의 최대 지불 한도에 도달했습니다. 440,000위안으로 심각한 질병을 앓고 있는 환자의 의료 수요를 더 잘 보장합니다.

변경 5: 의료보험연도가 변경되어 원래 연도와 일치합니다

원래 정책에서는 의료보험연도가 매년 4월 1일부터 3월 31일까지로 규정되어 있습니다. 다음 해의. 새로운 "조치"에서는 의료 보험 연도가 자연 연도 및 회계 연도와 일치하도록 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 조정됩니다. 이번 조정은 2014년 의료보험연도가 9개월밖에 남지 않았다는 뜻이다. (외래환자 혜택을 받을 수 있는 기간은 8개월만이다.) 피보험자의 의료혜택을 보장하기 위해 외래환자는 질병의 종류, 최소한의 의료혜택을 규정한다. 올해 중 외래 진료비 지급 기준과 최대 지급 한도를 비례적으로 한시적으로 조정한 후 내년부터 전액 기준으로 복원할 예정이다. (아래 표 참조)

외래에서 지정한 질병의 종류, 해당 연도 외래 진료에 대한 최저 지급 기준, 최대 지급 한도는 비례하여 한시적으로 조정됩니다

변경사항 6: 피보험자가 선택한 의료기관이 도외부 온라인 결제 플랫폼에 포함되면 즉시 결제가 가능하도록 조정되었습니다.

지방의 오프 사이트 온라인 결제 요구 사항에 적응하기 위해 "조치"는 시외 추천 및 이동, 해외 장기 근무를 제공합니다. 직원, 퇴직 직원에 대한 수수료 결제 프로세스가 조정되었습니다. 다른 곳에 정착한 사람, 다른 곳에서 긴급상황으로 인해 일시적으로 입원한 사람. 구체적인 상황은 세 가지로 나뉜다.

치료를 위해 다른 병원으로 이송되어야 하는 피보험자는 3A등급 지정 의료기관이나 지자체 이상 지정 전문의료기관이 주관하는 전문가 상담을 거쳐야 한다. 의료기관 의료보험관리부서에서 진료의뢰기록서를 작성합니다.

타지에서 타 병원으로 이송된 의료기관이 타지 네트워크 즉시 정산 의료기관인 경우, 피보험자는 이송 및 병원 등록 양식을 가지고 사회 보험 대리점에 가서 등록해야 합니다. , 진료비는 퇴원 시 즉시 정산되며, 원격 온라인 즉시결제에 속하는 의료기관의 경우에는 피보험자가 먼저 진료비를 지급하며, 퇴원 후 진료비는 진료의뢰에 맞춰 지급됩니다. 이체 기록 양식, 유효한 비용 영수증, 의료 기록 첫 페이지 사본, 의사의 지시서 사본, 비용 내역 요약 및 기타 자료를 사회 보험 기관에 가서 환급받으세요.

보험 가입자가 필요한 관련 절차를 완료하지 못하고 스스로 다른 병원으로 의뢰될 경우 전체 기금에서 치료비를 지급하지 않습니다.

관리 부서는 외래 처방전, 의료 기록, 유효한 비용 영수증 및 비용 목록을 가지고 사회 보험 기관에 가서 특정 질병에 대한 외래 서비스 및 장기 외래 직원을 위한 일반 외래 서비스에 대한 의료 비용을 조정해야 합니다. 퇴직한 인력은 상환을 위해 다른 곳에 정착했습니다.

타지에 주둔하는 장기근속요원, 타지에 정착하는 퇴직자 등이 타지에 입원하고, 선정된 의료기관이 원격네트워크 즉시결제 의료기관인 경우 피보험자는 보건복지부에 등록하여야 한다. 사회보험기관에 입원한 경우, 진료비는 퇴원 시 즉시 정산되며, 타지 네트워크 즉시정산 의료기관에 속하지 아니하는 경우에는 가입자가 먼저 진료비를 선지급하고, 퇴원 후에는 의료비를 선지급한다. 관리 부서에서는 유효한 비용 서류, 의료 기록 첫 페이지 사본, 의사의 지시서 사본, 비용 요약 내역을 제시하고 해당 자료가 적시에 환급을 위해 사회 보험 기관에 제출될 때까지 기다립니다.

피보험자가 응급치료를 위해 타 지역에 일시적으로 입원한 경우, 여러 의료기관에서 진료비 영수증이 있는 경우에는 한 의료기관에서만 진료비를 지급받을 수 있습니다. 해당 양도증명서를 첨부해야 합니다. 피보험자가 병원에 ​​입원한 후, 관리기관은 즉시 이를 관리기관에 통보해야 하며, 관리기관은 피보험자가 병원에 ​​입원한 후 근무일 기준 5일 이내에 사회보험기관에 서면으로 통지해야 합니다. 의료비는 피보험자가 미리 지불합니다. 퇴원 후 관리 부서는 유효한 비용 영수증, 의료 기록 첫 페이지 사본, 의료 지시서 ​​사본, 비용 내역 요약, 퇴원 사본을 가지고 즉시 사회 보험 기관에 가서 환급을 받습니다. 입학 기록, 관련 검사 및 검사 명령서 사본 및 기타 자료.

변경 사항 7: 위반 사항이 구체적이고 처벌이 더욱 강화됩니다.

'조치'는 고용주, ​​피보험자, 의료 기관 및 소매 약국의 행위를 금지하고 규정합니다. 그에 상응하는 법적 책임. 기본의료보험 혜택을 속인 고용주 또는 개인에 대해 사회보험행정부서는 속인 기본의료보험 자금 반환을 명령하고 속인 금액의 2배 이상 5배 이하의 벌금을 부과하도록 규정하고 있습니다. .

지정 의료기관과 지정 소매약국 및 그 직원은 기본적인 의료보험 의약품 목록, 진단 및 치료 항목, 의료 서비스 시설 범위 및 지급 기준을 엄격히 이행해야 합니다. 기본의료보험 목록의 범위를 벗어난 약품, 자재를 사용하거나 피보험자에게 기본의료보험 목록의 범위를 넘어서는 서비스를 제공하는 경우에는 사전에 피보험자의 동의를 받아야 합니다. 본 규정을 위반하여 피보험자에게 경제적 손실을 초래한 경우 지정 의료기관 및 지정 소매약국은 배상 책임을 진다.

지정의료기관 및 지정소매약국에서의 과도한 진료, 피보험자의 개인계좌를 이용한 현금지급 등 8가지 행위에 대해서는 사회보험기관에서 의료비를 지급하지 않도록 규정하고 있다. 위반으로 인해 발생한 경우, 이미 지불한 금액을 회수하고, 상황에 따라 합의를 중단하거나 계약을 종료합니다. 2배 이상 5배 이하의 벌금을 부과합니다. 사기 금액, 사안이 심각한 경우 지정된 자격이 취소됩니다.

특별 알림: 직원 의료 보험료를 5.5%로 납부하는 유연한 직원은 매달 은행 카드에 14위안을 추가로 입금해야 합니다.

이번 달부터 직원에게 월 5.5%의 의료보험료를 지급해야 하며, 일반 외래환자 재정 조달을 위해 10위안을 기준으로 하고, 대규모 의료비 구제 기금을 월 4위안에서 월 8위안으로 인상합니다. 직원의 의료보험 가입자는 매월 14위안을 추가로 지불해야 합니다. 관련 규정에 따라 기본 의료 보험을 위한 개인 계좌를 개설한 피보험자(퇴직자 포함)에 대해 사회 보험 기관은 직원 기본 의료 보험 기금에서 개인 계좌로 이체된 자금을 직접 공제합니다. 기본의료보험 개인계좌인 경우, 피보험자는 상기 기준에 따라 납부해야 합니다. 지방자치단체 사회보장국은 개인 계좌를 개설하지 않은 피보험자(주로 직원 의료 보험료를 5.5%로 납부하는 유연한 고용인)에게 자금 부족으로 인한 인출 실패를 방지하기 위해 개인 은행 카드에 충분한 자금을 입금하도록 상기시킵니다. 체납이나 혜택 향유에 영향을 미치는 등 불필요한 문제를 야기하게 됩니다.

읽어주셔서 감사합니다!

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