허난성 중병 의료보험 규정, 허난성 중병 의료보험 상환 범위

허난성 도시 주민을 위한 중병 보험 실시 계획(시험)

우리 성 도시 주민의 의료 보장 시스템을 더욱 개선하고 보장 수준을 높이기 위해 중대하고 심각한 질병에 대해 "허난성 인민정부 부서는 도시 및 농촌 주민을 위한 중대 질병 보험 실시에 관한 시행 의견 통지(심판)(Yuzhengban [2013] No. 22)를 전달하고 공식화했습니다. 본 실시계획은 우리 성의 실태에 기초한 것입니다.

1. 지도사상

중국공산당 제18차 전국대표대회와 제18기 중앙위원회 제3차 전체회의의 정신에 따라 개혁을 심화할 것입니다. 의료보건체계를 구축하고 도시 주민 중병보험(이하 중병보험) 제도 구축을 모색하며 다층 의료보장체계를 구축 및 개선하고 '어렵고 비용이 많이 드는 의료' 문제를 해결하기 위해 노력한다. "대중을 위한 치료"를 실시하여 도시 주민의 중대하고 심각한 질병의 의료비 부담을 효과적으로 줄이고 우리 성 도시 주민의 의료 보험의 표준화된 운영과 지속 가능성을 촉진하여 발전시킵니다.

2. 기본 원칙

(1) 정부 주도 및 시장 운영. 정부는 정책 수립, 조직 및 조정, 자금 관리, 감독 및 지도 강화를 담당합니다. 상업 보험 기관이 중병 보험을 담당하고, 시장 메커니즘의 역할을 충분히 발휘하며, 운영 효율성, 서비스 수준 및 품질을 지속적으로 개선할 수 있도록 지원합니다.

(2) 책임과 지속 가능한 발전. 중대질병 보험 보장 수준은 경제 및 사회 발전 수준, 의료 소비 수준, 기본 의료 보험 자금의 경제성과 양립해야 합니다. 사회 공제와 경제를 강화하고 정부, 개인, 상업 보험 기관이 공동으로 위험을 공유하는 메커니즘을 점차 형성하여 지속 가능한 발전을 달성합니다.

(3) 전반적인 계획을 세우고 연결에 주의하세요. 국가가 정한 원칙과 제도적 틀에 따라 성 전체의 통일된 중병보험 정책을 제정하고 총체적으로 계획하며 종합적으로 추진한다. 기본의료보험, 중대질병보험, 사회의료지원, 질병긴급지원 등 시스템의 시너지 보완적 역할을 충분히 발휘하고 시스템 간 연계와 균형을 강화하며 안보 시너지를 형성한다.

(4) 균형적인 국제수지를 유지하고 자본을 유지하며 소액의 이익을 얻습니다. 과학적인 계산을 하고 착실하게 시작하며 업무를 표준화하고 중병보험기금 관리를 강화하며 기금수입과 지출의 균형을 보장해야 합니다. 중병보험 실적을 향상시키고 상업보험기구의 수익성을 합리적으로 통제하며 자본금이 보장되고 이윤이 낮은 상업보험기구의 경영을 실현하도록 노력한다.

3. 자금 조달 메커니즘

(1) 자금 조달 채널. 중병보험자금은 성 직할시, 현(시)의 도시주민 기본의료보험기금에서 조달하며, 도시주민으로부터 추가요금을 징수하지 않는다.

(2) 자금조달 기준. 중병보험 재정기준은 해당 연도 도의 도시주민 기본의료보험 재정총액의 약 6%를 기준으로 결정된다. 성급·직할현(시)별 도시주민 1인당 가처분소득, 의료소비 수준, 중병보험 급여의 형평성 등을 종합적으로 고려하여 차등재정을 실시한다. 지방자치단체 및 지방이 통치하는 군(시). 융자 기준은 26위안, 24위안, 22위안의 세 가지 수준으로 구분됩니다(첨부 참조). 재정 기준에 대한 동적 조정 메커니즘을 구축합니다. 지방 인적 자원 및 사회 보장부는 작년의 중대 질병 보험 혜택, 도시 거주자를 위한 기본 의료 보험 재정 수준 및 소득을 기반으로 지방 재정부와 협력할 것입니다. 각 성, 직할현(시)의 도시주민 수준 각 성, 직할현(시)의 연간 중병보험 재정기준은 여러 단계로 결정된다.

(3) 조정 수준. 중대질병보험은 성급 단위로 조정하고, 중대질병보험기금은 도 전역에서 통일적으로 조달, 관리, 사용된다.

뤄양시, 안양시, 화현현은 현재의 중병 보험 정책에 따라 계속해서 시범 프로젝트를 실시할 수 있으며 연말 이전에 성 전체 계획 범위에 포함될 수 있습니다.

IV. 보호 내용

(1) 보호 개체. 중병보험의 대상은 당해 연도 우리 성 도시주민 기본의료보험에 가입한 사람이다. 신생아는 도시주민의 기본의료보험 혜택을 받는 날부터 중병보험 혜택을 받게 됩니다.

(2) 보호 범위. 보험연도에 보험에 가입한 주민이 지출한 입원의료비(지정된 만성질환 외래비를 포함, 이하 동일) 규정에 따라 도시주민기본의료보험기금에서 지급한 후 개인의 누적 순응의료비가 중병을 초과하는 경우 규정에 따라 중병 보험 기금에서 지불되는 보험 공제액. 중대한 질병 보험에 대한 본인부담 의료비의 구체적인 범위는 관련 규정에 따라 주정부 인적자원사회보장부가 결정합니다.

(3) 보호 수준. 중병보험 기준액은 전년도 우리 성 도시 주민의 1인당 가처분 소득을 기준으로 결정됩니다. 최소 지급 기준액은 18,000위안입니다. 한도를 초과하는 보험 연도 내에 입원 중에 발생한 누적 본인 부담 의료비는 중대 질병 보험 기금에서 비율에 따라 지급됩니다. RMB 18,000~50,000(RMB 50,000 포함)의 경우 50%, RMB 50,000의 경우 RMB 50,000 100,000위안(100,000위안 포함)은 60%, 100,000위안 이상은 70%를 지급합니다. 연간 최대 결제 한도는 300,000위안입니다. 보험 연도 내에 입원(다수 입원 포함)한 피보험 거주자는 중대 질병 보험 공제액을 한 번만 부담합니다. 한도를 초과하는 준수 본인부담 의료비는 중대 질병으로 상환된 후 다시 누적 계산에 포함되지 않습니다. 보험.

중대 질병 보험의 지급 한도, 지급 비율 및 최대 지급 한도에 대한 조정 메커니즘을 확립합니다. 주 인적자원사회보장부는 주 재무부와 함께 주요 한도를 조정할 것입니다. 각 성 직할시 및 직할현(시)의 질병보험금 징수 상황, 도시주민 기본의료보험 재정수준, 도시주민 1인당 연간 가처분 소득 등 요인을 고려하여 징수해야 한다. 적시에 조정될 것입니다.

(4) 보험 연도. 중병보험은 도시주민 기본의료보험과 일치하며 자연연도는 보험연도, 즉 매년 1월 1일부터 12월 31일까지이다.

(5) 비용 정산. 의료보험 지정 의료기관에 입원한 피보험자의 본인부담 의료비가 중대질병보험 기준액을 초과하는 경우 지정 의료기관에서 즉시 정산을 실시합니다. 규정에 따라 개인이 부담해야 하는 의료비는 개인이 부담하고, 중병보험금으로 부담해야 하는 의료비는 상업보험기관 및 지정 의료기관이 결제한다.

즉각적인 해결 조건이 없고 규정을 준수하는 입원 의료비 본인 부담금이 규정 한도를 초과하는 경우, 보험에 가입된 도시 거주자는 유효한 신분증, 소개서 사본을 제시할 수 있습니다. 타지 진료 증명서 또는 사본(타 병원에 의뢰되거나 타 곳에서 진료를 받고자 하는 자) 및 도시 거주자는 피보험 장소의 상업 보험 기관이 지정한 서비스 판매점에서 처리할 때까지 기다려야 합니다. 심각한 질병 보험 상환 절차.

5. 취급 및 관리

(1) 수행방법. 주정부 인적자원사회보장부는 개방성, 공정성, 공평성의 원칙을 준수하고 정부 입찰을 통해 주 내 중병 보험을 담당할 상업 보험 기관을 선정합니다. 허난성 정부청 [2013] 제22호 문서에 명시된 기본 조건 외에도 중병 보험을 담당하는 상업 보험 기관은 허난성 보험 규제국에서 발표한 중병 보험 업무 자격을 보유하고 도시에 시설을 설립해야 합니다. 우리 주에는 주민기본의료보험 조정지역이 있습니다.

(2) 계약 관리. 지방 인력자원 및 사회보장부는 선정된 상업 보험 기관과 중병 보험 계약을 체결하여 양 당사자의 책임, 권리 및 의무를 명확히 합니다. 계약기간은 3년 주기를 기준으로 합니다. 계약서에 자금조달기준, 보증범위, 비용정산 및 지급기준, 손익과 위험의 통제 및 처리, 정보교환 및 보호, 평가방법, 감독관리, 계약위반 책임 등을 명확히 한다. 수입과 지출의 균형, 원금 유지, 적은 이익 창출 원칙에 따라 상업 보험 기관의 연간 이익(운영 비용 포함)은 해당 연도에 모금된 중병 보험 기금의 3% 이내로 통제되어야 합니다. 연말에 정해진 이윤율에 따라 이익을 공제한 후, 남은 금액을 다음 연도에 배정할 중병보험 기금에서 공제하게 됩니다.

(3) 취급 서비스. 상업 보험 기관은 성급 시, 군(시, 구)의 도시 거주자 기본 의료 보험 기관에 서비스 창구 또는 서비스 지점을 설치하여 피보험자에게 중병 보험 지불 및 결제 관리 정보를 구축하는 "원스톱" 서비스를 제공해야 합니다. 도시 주민의 기본 의료 보험 관리 정보 시스템을 여러 곳에서 효과적으로 연결하고 지정된 의료 기관에서 중병 보험 의료 비용을 즉시 결제하도록 보장하고 의료 보험 관리 운영 및 유지 서비스 비용을 합리적으로 공유합니다. 정보 시스템은 의료비 검토, 지불 정산 및 지정된 의료 감독을 잘 수행합니다. 기관 및 비즈니스 상담 및 기타 업무, 진단 및 치료 행위에 대한 감독 및 의료비 모니터링을 강화하고 의료 행위의 표준화를 촉진합니다. 서비스 프로세스를 개선하고, 서비스 효율성을 향상시키며, 중증질환 보험 진료비를 지정된 의료기관에 적시에 지급합니다. 성급 사회의료보험 기관은 성급 직속 시, 군(시)의 타지 진료 횟수, 진료 의뢰율 및 기타 지표 등 지표를 모니터링하고 평가하는 평가 메커니즘을 구축하고 보상을 명확히 해야 합니다. 처벌하고 지역사회의 책임의식을 강화합니다.

6. 기금 관리

중대질병보험 기금은 특별회계와 특수목적특별자금의 두 가지 수입과 지출로 관리됩니다. 성급 사회의료보험기관은 관련 규정에 따라 소득영차계좌를 개설하여 중병보험기금을 징수하고, 소득 가구예금을 정기적으로 특별재정계좌로 이체해야 한다. 소득가구는 특별금융계좌로 소득을 이체하는 것 외에 기타 지급업무를 할 수 없으며, 소득가구는 월말 잔액이 없습니다. 지방 재무부는 지방 사회 의료 보험 기관의 신청에 따라 일정에 따라 상업 보험 기관에 중병 보험 자금을 할당합니다. 상업보험기구는 중병보험기금 구좌를 개설해야 한다.

매년 4월 말 이전에 모든 도 직할 시, 군(시)의 의료보험기관은 중대질병 보험금을 지급하며, 지급액은 다음 각 호에 따라 정산된다. 실제 상황은 이듬해다.

지방 재무부는 중병 보험 기금의 5%를 보험 손실 위험 조정 기금으로 적립합니다. 도시주민 기본의료보험정책 조정으로 인해 해당연도 중병보험자금이 손실된 경우에는 상업보험기구가 낙찰이익률 범위 내에서 손실을 부담하고 나머지 부분은 다음과 같이 부담한다. 위험 조정 자금을 통해 해결하거나 다음 연도의 자금 조달 수준을 높이면 상업 보험 기관에서 보장합니다.

7. 책임 분담

중대질병보험제도 시행 후, 성 직속 시, 군(시)은 기본급을 낮추어서는 안 된다. 관련 규정과 요구에 따라 성의 기본적으로 통일된 도시 주민 기본 의료 보험 정책이 1월 1일부터 시행되며, 도시 주민 기본 의료 보험 온라인 결제 신청 소프트웨어는 12월 31일 이전에 사용됩니다. 중병보험 발전을 위한 좋은 지원을 제공합니다.

성 개발개혁부는 경제 및 사회 발전을 조정하고 성 전체의 중병 보험에 대한 지침을 강화합니다.

지방 인적 자원 및 사회 보장 부서는 중대 질병 보험에 대한 기본 정책을 수립하고 공개 입찰을 통해 상업 보험 기관을 선택하고 결정된 상업 보험 기관과 계약을 체결하며 자금 사용 관리에 대한 검토 및 감독을 강화합니다. 도의 재정부서는 실제 수요에 기초하여 도의 의료보험 정보시스템 구축을 위한 재정 지원을 제공합니다. 감사 부서는 중대 질병 보험 기금 사용에 대한 감사를 강화해야 합니다. 성 보험 규제 당국은 상업 보험 기관의 입찰 업무에 참여하고 상업 보험 기관의 일상 업무 감독을 강화하며 위반 사항에 대한 조사 및 처벌을 강화합니다. 모든 관련 부서는 서로 협력하고 소통과 협력을 강화하며 시너지를 형성하고 우리 성의 중병 보험 업무를 공동으로 추진해야 합니다.

8. 업무 요구 사항

(1) 인식을 제고하고 리더십을 강화합니다. 중대질병보험을 실시하는 것은 도시주민의 중대질병에 대한 보호기제를 구축하고 완비하는 중요한 부분이며 의료위생제도 개혁을 심화하고 다층적인 의료안전체계를 구축하는 중요한 조치이다. 상호부조 경제를 더욱 구체화하고 사회적 공정성과 정의의 중요성을 높이는 것이 중요합니다. 각급 정부와 관련 부서는 이를 중시하고 국가와 성의 중병보험 전반 배치를 성실히 집행하며 중병보험 발전을 효과적으로 중요한 임무로 삼아 의제에 올려야 한다. 지도력을 강화하고 적극적으로 조율하며 중병보험 사업이 성공적으로 착수되고 꾸준히 발전하도록 보장합니다.

(2) 감독을 강화하고 관리를 표준화한다. 중대질병보험업무가 원활하게 진행되도록 감독과 검사를 강화할 필요가 있다. 상업보험기구에 대한 평가, 보상, 처벌 메커니즘을 구축하고 법률, 법규 위반 행위를 적시에 조사하고 처벌합니다. 지정의료기관의 진료행위에 대한 감독을 강화하고 의료행위를 표준화하며 의료서비스의 질을 보장하고 의료비의 부당한 증가를 통제하여야 한다.

(3) 지도를 대대적으로 홍보하고 강화한다. 홍보 노력을 강화하고 피보험자에게 중대 질병 보험과 관련된 정책 및 보상 조치를 널리 홍보합니다. 지정의료기관 의료진을 대상으로 중대질병보험 정책 홍보와 훈련을 강화하고, 감독 및 상담 핫라인을 개설하고, 민원채널을 개설하고, 사회적 감독을 수용해야 한다. 이 계획에 따라 1월 1일부터 중대질병보험업무가 본격 개시된다. 이 계획은 시험 기간 동안 주정부 인적자원사회보장부에서 관련 지원 정책 및 관리 시스템을 신속하게 개선하고 주정부 재무부 및 기타 부서와 협력하여 적시에 관련 정책을 조정할 것입니다. 도시주민 기본의료보험 재원조달 수준과 중병보험기금 운용에 기초하여 부서를 구성한다.

별첨

성 직할시 및 현(시)

도시 주민 중병 보험 재정 기준

1. 성 직할시 및 현(시)에 26위안을 기준으로 자금 조달

정저우시, 핑딩산시, 지위안시, 궁이시

2 재정 기준이 24위안인 성 및 직할현(시)

카이펑시, 허비시, 신샹시, 자오쭤시, 푸양시, 쉬창시, 뤄허시, 싼먼샤시, 난양시, 상추시, 신양시, 주마뎬시, 루저우시, 덩저우시, 융성시

3. 재정 기준이 있는 성 직할 성시 및 현(시) 22위안

저우커우시, 랑카오현, 창위안현, 구시현, 루이현, 신채현