221 의료 보험 신규 발표

1, 2 월 19 일' 의료보장기금 사용감독관리조례' (국무부령 제 735 호) 가 발표됐다. 의료 보험 제도 수립 이후 국가 차원에서 발표한 첫 번째 펀드 감독에 관한 규범성 문서로' 조례' 는 의료 보험 기금 사용, 감독 관리, 법적 책임 등에 대한 거시적이고 경계가 뚜렷한 규정을 마련했다.

2,' 의료보장기금 사용감독관리조례' 는 우리나라 의료보장분야의 첫 번째' 조례' 로 우리나라 의료보장기금이 사용하는 감독관리에 법률규범이 있어 의료보험법치화 건설에 획기적인 의의가 있다. 의료 보험 분야를 법에 따라 행정하고 의료 보험의 종합 관리 수준을 높여 병을 더 잘 보장한다는 목표를 달성할 수 있도록 힘차게 추진할 것이다. (윌리엄 셰익스피어, 윈스턴, 건강관리명언) (윌리엄 셰익스피어, 건강관리, 건강관리, 건강관리)

법적 근거:

의료보장기금 사용감독관리조례

제 1 장 총칙

제 1 조 의료보장기금 사용감독관리 강화, 펀드 안전 보장, 펀드의 효과적인 사용 촉진, 시민의료보장합법적인 권익 보호, 중화인민공화국 * * * 에 따르면 < P > 제 2 조 본 조례는 중화인민공화국 * * * 및 국내 기본의료보험 (출산보험 포함) 기금, 의료구조기금 등 의료보장기금 사용 및 감독관리에 적용된다. < P > 제 3 조 의료보장기금 사용은 인민건강을 중심으로 보장수준과 경제사회 발전수준에 맞춰 합법, 안전, 공개, 대변민의 원칙을 따른다. < P > 제 4 조 의료보장기금은 감독관리를 이용하여 정부감독, 사회감독, 업종 자율과 개인의 신용을 결합한다. < P > 제 5 조 현급 이상 인민정부는 의료보장기금 사용 감독 관리 업무에 대한 지도력을 강화하고, 의료보장기금 사용 감독 관리 메커니즘과 펀드 감독 관리 집행 체제를 건전하게 세우고, 의료보장기금 사용 감독 관리 능력 건설을 강화해야 한다. 의료보장기금 사용 감독 관리 업무에 대한 보장을 제공하다. < P > 제 6 조 국무원 의료보장행정부는 전국의 의료보장기금 사용 감독 관리 업무를 주관한다. 국무원의 다른 관련 부서는 각자의 책임 범위 내에서 관련 의료보장기금 사용 감독 관리 업무를 책임진다. < P > 현급 이상 지방인민정부 의료보장행정부는 본 행정구역의 의료보장기금 사용 감독 관리 업무를 담당하고 있다. 현급 이상 지방인민정부의 기타 관련 부서는 각자의 직책 범위 내에서 관련 의료보장기금 사용 감독 관리 업무를 담당하고 있다. < P > 제 7 조 국가는 언론매체가 의료보장법, 규정, 의료보장지식에 대한 공익홍보를 장려하고 지원하며 의료보장기금 사용에 대한 여론감독을 실시하고 있다. 의료 보장에 관한 홍보 보도는 진실하고 공정해야 한다. < P > 현급 이상 인민정부 및 의료보장 등 행정부는 서면으로 의견을 구하고 간담회를 개최하는 등 인민대표, 정협위원, 보험원 대표 등 의료보장기금 사용에 대한 의견을 듣고 사회감독채널을 원활히 하고 사회 각 방면에서 의료보장기금 사용에 대한 감독에 참여하도록 장려하고 지원해야 한다. < P > 의료기관, 의약품 경영 단위 (이하 약기구) 등 기관과 의약위생업계 협회는 업계의 자율을 강화하고 의약 서비스 행위를 규범화하고 업계 규범과 자제를 촉진하며 법에 따라 의료보장기금을 합리적으로 사용하도록 유도해야 한다. < P > 제 2 장 기금 사용 < P > 제 8 조 의료보장기금 사용은 국가가 규정한 지불 범위에 부합해야 한다. < P > 의료보장기금 지불 범위는 국무원 의료보장행정부가 법에 따라 조직한다. 주 자치구 직할시 인민정부는 국가가 규정한 권한과 절차에 따라 본 행정구역 내 의료보장기금이 지불하는 구체적인 항목과 기준을 보완하고 국무원 의료보장행정부에 신고해 등록한다. < P > 제 9 조 국가는 전국적으로 통일된 의료보장관리체계를 확립하고, 표준화, 규범화된 의료보장경영서비스를 제공하여 성, 시, 현, 향진 (거리), 마을 (지역 사회) 을 모두 포괄한다. < P > 제 1 조 의료 보장 기관은 건전한 업무, 재무, 안전 및 위험 관리 제도를 수립하고, 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 기금 지불, 대우 감사 및 지불 등을 잘 수행하고, 의료 보장 기금의 수입, 지출, 잔액 등을 정기적으로 사회에 공개하고, 사회 감독을 받아야 한다. < P > 제 11 조 의료 보장 기관은 지정 의료기관과 단체 협상 협상 메커니즘을 수립하고, 지정 의료기관의 의료 보장 기금 예산 금액 및 지불 시한을 합리적으로 결정하고, 공중 보건 수요 및 관리 서비스 보장의 필요성에 따라 지정 의료기관과 협의하여 서비스 계약을 체결하고, 의료 서비스 행위를 규범화하고, 서비스 계약 위반 행위 및 책임을 명확히 해야 한다. < P > 의료보장관리기관은 서비스협정에 서명한 지정의약기관 명단을 제때에 사회에 발표해야 한다. < P > 의료보장행정부는 서비스협정 체결, 이행 등에 대한 감독을 강화해야 한다. < P > 제 12 조 의료 보장 기관은 서비스 계약의 약속에 따라 의료 보장 기금을 제때에 결산하고 지급해야 한다. < P > 지정의약기관은 규정에 따라 의약서비스를 제공하고, 서비스 품질을 향상시키고, 의료보장기금을 합리적으로 사용하고, 시민의 건강권익을 보호해야 한다. < P > 제 13 조 지정 의료기관이 서비스 계약을 위반한 경우, 의료 보장 기관은 서비스 계약 이행을 촉구하고, 서비스 계약에 따라 비용을 일시 중지하거나 지불하지 않거나, 위반 비용을 회수하거나, 관련 책임자를 중단하거나, 해당 부서에서 서비스 계약이 해제될 때까지 의료 보장 기금이 사용하는 의료 서비스를 중단할 수 있습니다. 지정의약기구와 관련 책임자들은 진술과 변론을 할 권리가 있다. < P > 의료보장기관이 서비스협정을 위반한 경우, 지정의약기관은 시정을 요구하거나 의료보장행정부의 조율 처리, 독촉, 시정을 요구할 권리가 있으며, 법에 따라 행정복의를 신청하거나 행정소송을 제기할 수도 있다. < P > 제 14 조 지정의약기관은 의료보장기금 사용 내부 관리제도를 구축해야 하며 전문기관이나 인원이 의료보장기금 사용 관리 업무를 담당하고 건전한 평가평가 체계를 구축해야 한다. < P > 지정 의료기관은 의료보장기금 관련 제도, 정책 훈련을 조직하고, 본 기관의 의료보장기금 사용을 정기적으로 점검하고, 의료보장기금 사용 비규범적인 행위를 제때에 바로잡아야 한다. < P > 제 15 조 지정 의료기관 및 그 직원은 실명 의료 및 구매약 관리 규정을 시행하고, 보험 가입자의 의료 보장 증명서를 검증하고, 진료 규범에 따라 합리적이고 필요한 의료 서비스를 제공하고, 보험 인원에게 비용 서류와 관련 자료를 사실대로 발행하고, 입원, 침대 입원, 진료규범 초과 진료, 과다 검사, 처방전 분해, 과다 처방 등을 위반해서는 안 된다 < P > 지정 의료기관은 의료 보장 기금이 지불한 비용이 규정된 지불 범위에 부합하는지 확인해야 합니다. 응급, 구조 등 특수한 경우를 제외하고 의료보장기금 지불 범위를 제외한 의약서비스를 제공하는 사람은 보험자나 가까운 친족, 보호자의 동의를 받아야 한다. < P > 제 16 조 지정 의료기관은 규정에 따라 재무 계정, 회계 증명서, 처방, 의료 기록, 치료 검사 기록, 비용 상세내역, 의약품 및 의료 소모품 출납 기록 등을 보관해야 한다. 의료 보장 정보 시스템을 통해 의료 보장 기금 사용 관련 데이터를 완전하고 정확하게 전달하고 의료 보장 행정부에 의료 보장 기금 사용 감독 관리에 필요한 정보를 보고하고 의료 비용, 비용 구조 등을 사회에 공개해야 한다 < P > 제 17 조 보험 가입자는 본인의 의료보장증빙을 소지하고 약을 구입하며 자발적으로 검사를 받아야 한다. 보험 가입자는 지정의약기관에 비용 서류와 관련 자료를 사실대로 발행할 것을 요구할 권리가 있다. < P > 가입자는 본인의 의료보장증명서를 잘 보관해 다른 사람이 무단 사용하는 것을 방지해야 한다. 특별한 이유로 다른 사람에게 대신 약을 사달라고 위탁해야 하는 사람은 의뢰인과 수탁자의 신분증을 제공해야 한다. < P > 보험 가입자는 규정에 따라 의료 보장 대우를 받아야 하며, 반복적으로 즐기면 안 된다. < P > 가입자는 의료 보장 기관에 의료 보장 컨설팅 서비스를 제공하고 의료 보장 기금 사용에 대한 개선 방안을 제시할 권리가 있다. < P > 제 18 조 의료보장기금 사용 과정에서 의료보장과 같은 행정부, 의료보장기관, 지정의약기관 및 직원들은 뇌물을 받거나 기타 불법 수입을 얻을 수 없다. < P > 제 19 조 보험 가입자는 의료 보장 대우를 받을 수 있는 기회를 이용해 약품을 전매하거나 현금 반환, 실물 반환 또는 기타 불법 이익을 받을 수 없다. < P > 지정의약기관은 보험사들이 의료보장 대우를 받을 수 있는 기회를 이용해 약품을 전매하거나 현금 반환, 실물 반환 또는 기타 불법적인 이익을 얻는 데 편의를 제공해서는 안 된다. < P > 제 2 조 의료보장기관, 지정의약기관 등 기관과 해당 직원 및 보험인 등은 위조, 변형, 은닉, 도색, 파괴의학문서, 의학증명서, 회계증명서, 전자정보 등을 통해 의료보장기금을 사취해서는 안 된다. < P > 제 21 조 의료보장기금 전용은 어떤 조직이나 개인도 점유하거나 유용해서는 안 된다. < P > 제 3 장 감독 관리 < P > 제 22 조 의료 보장, 위생 건강, 한의학, 시장 감독 관리, 재정, 감사, 공안 등의 부서는 분업 협력, 상호 협력, 소통 조정, 사건 이전 등의 메커니즘을 구축해야 하며, * * * 의료 보장 기금 사용 감독 관리 업무를 잘 해야 한다. < P > 의료보장행정부는 의료보장기금 지급 범위에 포함된 의료서비스 행위와 의료비용에 대한 감독을 강화하고 의료보장경영업무를 규범화하고 법에 따라 의료보장기금의 불법 사용을 조사해야 한다. < P > 제 23 조 국무원 의료 보장 행정부는 서비스 계약 관리 방법 개발, 규제, 단순화, 최적화 의료기관 지정 신청, 전문 평가, 협상 절차, 서비스 계약 모델 제작 및 정기 개정 등을 담당한다. < P > 국무원 의료보장행정부는 서비스협정 관리 방법을 제정하고 관련 부서, 의약기관, 산업협회, 사회대중, 전문가 등의 의견을 들어야 한다. < P > 제 24 조 의료 보안 행정부는 관련 부서와의 정보 교환 및 * * * 향유, 혁신적인 감독 관리 방식, 정보 기술 사용 촉진, 국가 통일, 효율성, 호환성, 편리함, 보안 의료 보안 정보 시스템 구축, 대용량 데이터 실시간 동적 지능형 모니터링 구현, * * * 데이터 사용 강화 < P > 제 25 조 의료 보장 행정부는 의료 보장 기금 위험 평가, 신고 불만 단서, 의료 보장 데이터 모니터링 등의 요소에 따라 검사 초점을 정하고 특별 검사를 조직해야 한다. < P > 제 26 조 의료보장행정부는 위생, 한의학, 시장감독관리, 재정, 공안 등의 부서와 공동검사를 실시할 수 있다. < P > 지역 간 의료보장기금 사용에 대해서는 * * * 같은 상위 의료보장행정부가 지정한 의료보장행정부에서 검사한다. < P > 제 27 조 의료보장행정부에서 감독검사를 실시하면 다음과 같은 조치를 취할 수 있다. < P > (1) 현장 검사에 들어간다.

(b) 관계자에게 문의한다. < P > (3) 검사대상자에게 검사사항과 관련된 서류 자료를 제공하고 설명과 설명을 하도록 요청합니다. < P > (4) 기록, 녹음, 비디오, 사진 또는 복사 등을 통해 관련 상황과 자료를 수집합니다. < P > (5) 전송, 은닉 또는 소멸될 수 있는 자료 등을 보관합니다. < P > (6) 자격을 갖춘 회계사무소 등 제 3 자 기관 및 전문가를 채용하여 검사를 지원합니다.

(7) 법률 및 규정에 규정 된 기타 조치. < P > 제 28 조 의료보장행정부는 법에 따라 법정조건에 부합하는 조직에 의료보장행정법 집행을 의뢰할 수 있다. < P > 제 29 조는 의료보장기금 사용 감독검사를 실시하고, 감독관은 2 명 이상이어야 하며, 법 집행증명서를 제시해야 한다. < P > 의료보장행정부가 감독검사를 실시할 때 피검대상자는 협조해야 하며, 관련 자료와 정보를 진실하게 제공해야 하며, 거부, 방해, 허위 신고, 은폐 등의 조치를 해서는 안 된다. < P > 제 3 조 지정 의료기관은 의료보장기금 지출을 사취한 혐의를 받고 있으며, 조사 기간 동안 의료보장행정부는 감독검사 빈도 증가, 비용 감시 강화 등의 조치를 취해 손실 확대를 막을 수 있다. 지정 의료기관이 조사에 협조하지 않는 것을 거부한 경우, 의료보장행정부 주요 책임자의 비준을 거쳐 의료보장행정부는 의료보장관리기관에 의료보장기금 결산을 중단할 것을 요구할 수 있다. 조사를 거쳐 의료보장기금 지출을 사취하는 것은 본 조례 제 4 조의 규정에 따라 처리한다. 의료보장기금 지출을 속이는 것이 아니라 규정에 따라 결산한다. < P > 피보험자가 의료보장기금 지출을 사취하고 조사에 협조하지 않는 혐의를 받고 있으며, 의료보장행정부는 의료보장관리기관에 의료비용 인터넷 결제 중단을 요구할 수 있다. 인터넷 결산 기간 동안 발생한 의료비는 보험 인원이 전액 지급한다. 조사를 거쳐 의료보장기금 지출을 사취하는 것은 본 조례 제 41 조의 규정에 따라 처리한다. 의료보장기금 지출을 속이는 것이 아니라 규정에 따라 결산한다. < P > 제 31 조 의료보장행정부는 본 조례 위반 행위에 대해 행정처벌이나 행정처리 결정을 내리기 전에 당사자의 진술과 변론을 들어야 한다. 행정처벌이나 행정처리 결정을 내리려면 당사자에게 법에 따라 행정복의를 신청하거나 행정소송을 제기할 권리가 있음을 알려야 한다. < P > 제 32 조 의료보장과 같은 행정부, 의료보장기관, 회계사무소 등 기관과 직원은 업무에서 입수, 알려진 조사대상 자료나 관련 정보를 의료보장기금 사용 감독 관리 이외의 목적으로 사용해서는 안 된다. 당사자의 개인 정보와 영업 비밀을 공개, 변조, 훼손, 불법으로 타인에게 제공해서는 안 된다. < P > 제 33 조 국무원 의료보장행정부는 지정의약기관, 인원 등 신용관리제도를 세우고 신용평가등급분류 감독관리에 따라 일상적인 감독검사 결과, 행정처벌 결과 등을 전국 신용정보 * * * 플랫폼 및 기타 관련 정보공시 시스템에 포함시켜 국가 관련 규정에 따라 징계를 실시해야 한다. < P > 제 34 조 의료보장행정부는 의료보장기금 사용감독검사 결과를 정기적으로 사회에 발표해 의료보장기금 사용위법사건에 대한 노출을 늘리고 사회감독을 받아야 한다. < P > 제 35 조 어떤 조직이나 개인도 의료보장기금 침해에 대한 위법 행위를 신고하고 고소할 권리가 있다. < P > 의료보장행정부는 신고신고 경로를 원활하게 하고, 법에 따라 제때 신고신고를 처리하고, 신고인의 정보를 비밀로 해야 한다. 사실을 확인한 제보에 대해 국가 관련 규정에 따라 제보자에게 상을 주다. < P > 제 4 장 법적 책임 < P > 제 36 조 의료보장사무소는 다음 상황 중 하나로 의료보장행정부가 시정을 명령하고, 직접 책임지는 임원 및 기타 직접책임자에 대해 법에 따라 처분을 한다. < P > (1) 건전한 업무, 재무, 안전 및 위험관리제도를 수립하지 않았다. < P > (2) 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 기금 지불, 대우 감사 및 지불 등의 의무를 이행하지 않습니다. < P > (3) 의료보장기금의 수입, 지출, 잔액 등을 정기적으로 사회에 공개하지 않았다. < P > 제 37 조 의료보장사무소는 위조, 변형, 은닉, 도색, 파괴를 통해