"절강성 가흥시 근로자 기본의료보험 임시조치"

"절강성 가흥시 근로자 기본의료보험 임시조치"

제1장 일반 조항

제1조는 근로자의 기본의료보험제도는 《중화인민공화국 사회보험법》 및 국가 건설 관련 규정에 따라 피보험 근로자의 정당한 권익을 보호하고 사회의 조화로운 발전을 촉진합니다. 그리고 지방 의료 보안 시스템과 우리 도시의 실제 상황을 고려하여 이러한 조치를 공식화했습니다.

제2조 이 조치는 모든 유형의 기업, 기관, 기관, 사회 단체 및 기업이 아닌 민간 단위(이하 총칭하여 사용자라고 함)와 그 직원 및 지방자치단체 내 자영업자에게 적용됩니다. , 실업보험 급여를 받는 실업자를 위한 기본의료보험 및 관련 관리활동.

제3조 직원을 위한 기본 의료 보험 제도는 다음 원칙을 준수합니다.

(1) 법적 원칙. 모든 사용자와 근로자는 법에 따라 근로자 기본의료보험에 가입하고 현지화된 관리를 실시해야 합니다.

(2) 기본 원칙을 지킨다. 직원을 위한 기본 의료 보험의 재정 및 보호 수준은 지역 경제 및 사회 발전 수준에 부합해야 하며 보험에 가입한 직원의 기본 의료 요구를 충족해야 합니다.

(3) 권리와 의무의 상호주의 원칙. 근로자의 기본의료보험료는 사업주와 근로자 개인이 공동부담하며, 지급액에 따라 급여수준이 결정됩니다.

(4) 공정성의 원칙. 직원 기본의료보험 종류를 단계적으로 통합하고, 직원 기본의료보험 혜택의 일원화를 추진한다.

(5) 지속가능성의 원칙. 직원을 위한 기본의료보험 기금은 수입과 지출을 기준으로 하여 소액의 저축으로 수입과 지출의 균형을 이루고 있습니다.

제4조: 중병 의료보험을 포함한 보충의료보험 제도를 구축 및 개선하고, 기본의료보험과 연계된 상업 건강보험의 발전을 장려하며, 피보험자의 다단계 의료보장 수요를 충족시킨다. 명.

제5조 시 인력자원 및 사회보장 행정 부서는 시 근로자의 기본 의료 보험(가격), 민사, 재정(지방세)을 담당한다. 보건, 감사, 시장 감독 및 기타 관련 부서는 각자의 책임에 따라 *** 난후구 정부, 슈저우구 정부 및 가흥경제기술개발구(국제 비즈니스 지구) 관리를 위해 협력해야 합니다. 위원회는 해당 관할권 내 직원을 위한 기본 의료 보험 시행을 담당합니다.

제6조 시 지방세무국은 근로자의 기본의료보험료 징수를 책임진다.

제7조 시 사회보장국은 직원 기본 의료 보험 등록, 권리 기록, 급여 지급 및 검토 및 감사, 정보 시스템 구축 및 유지 관리, 일상 상담, 비즈니스 교육 및 지도, 지정의료기관, 지정소매약국에 대한 감독관리 등

제2장 의료보험료 징수 및 관리

제8조 사용자는 채용일로부터 30일 이내에 근로자 기본의료보험 등록을 신청해야 한다. 신규 설립된 고용주 또는 법률에 따라 기본의료보험 등록 항목이 변경 또는 종료된 고용주는 설립일 또는 해당 사유가 발생한 날로부터 30일 이내에 계좌 개설, 변경 또는 등록 취소 절차를 밟아야 합니다.

제9조 근로자의 기본의료보험료는 전년도 도시지역 전체 근로자의 평균임금을 기준으로 납부기준을 정하고 사업주와 근로자 개인이 납부한다. 매월 정해진 비율로

제10조: 근로자 기본의료보험은 일시적으로 통합계좌 1과 통합계좌 2의 두 가지 유형으로 구분됩니다. 직원기본의료보험 통합계좌 1, 2의 지급률과 급여 수준을 단계적으로 조정하고, 적시에 통합계좌 1에서 통합계좌 2로 전환합니다. 전환 기간 동안 직원 기본 의료 보험의 통합 계정 1 및 2에 대한 구체적인 지불 비율 및 혜택 수준은 지방 인사 사회 보장국이 지방 재정국과 협력하여 제출하고 승인 후 발표됩니다. 지방자치단체에 의해.

2015년 근로자 기본의료보험 통합계좌에 가입한 근로자에 ​​대해 사용자는 근로자 수에 따라 지급기준의 3.5%를 지급하고, 근로자 개인에게는 0.5%를 지급한다. 지불 기반의. 근로자기본의료보험 통합계좌 2에 가입한 근로자에 ​​대하여 사용자는 현직 근로자 수에 따라 지급기준의 7.5%, 퇴직 근로자 수에 따라 지급기준의 2%를 지급한다.

제11조 사용자가 납부한 의료보험료는 재정세무부서가 규정한 방식에 따라 지출된다. 근로자 개인이 납부한 의료보험료는 사용자가 원천징수하여 납부한다.

제12조 실업보험 혜택을 받는 기간 동안 실업자는 규정에 따라 근로자 기본의료보험에 가입해야 하며, 그들이 지불해야 하는 의료보험료는 실업보험기금에서 지불한다. 규정에 따라 본 조정 구역의 근로자 기본 양로보험에 가입해야 한다. 본 방법 제10조에 따라 근로자 기본의료보험에 가입한 근로연령대 자영업자는 근로자에게 기본의료보험료를 납부해야 한다. 고용주와 근로자의 개인 기여 비율을 합산하여 계산됩니다.

제13조 사용자와 그 근로자가 규정에 따라 의료보험료를 납부한 경우, 납부한 다음 달부터 근로자의 기본의료보험 혜택을 누릴 수 있으며, 근로자의 기본의료보험 혜택은 중단됩니다. .

이주근로자의 경우 3개월 이내에 계속 가입한 경우, 지급일로부터 다음 달부터 기본의료보험 혜택을 누리게 되며, 3개월을 초과하는 경우에는 중단된 것으로 간주됩니다. 3개월간 지속적으로 납입 후, 임직원 기본의료보험 혜택을 받으실 수 있습니다.

퇴직자는 퇴직 승인 후 3개월 이내에 기본의료보험 전환절차를 거쳐야 하며, 3개월을 초과하는 경우 규정에 따라 기본의료보험 혜택을 누리게 되며, 다음 달부터 해당 혜택을 받게 된다. .

제14조 근로자가 법정 정년에 도달하여 퇴직절차를 밟을 때 근로자의 기본의료보험 납부연한(이하 의료보험 납부연한)이 남성의 경우 총 25년을 초과하는 경우 여성의 경우 20년으로 간주됩니다. 근로자 기본의료보험에 상응하는 혜택을 누릴 수 있도록 규정되어 있습니다. 2001년 6월 30일 이전에 퇴직한 사람의 경우 의료보험 지급 연수에 대한 요건이 없습니다.

본 법안 시행 전 의료보험 지급기간은 근로자기본연금 보험료 지급기간을 기준으로 결정되며, 본 법안 시행 후 의료보험 지급기간은 실제 의료보험 지급액을 기준으로 산정된다. 기간. 의료보험 납입기간은 월 단위로 누적됩니다.

직원이 퇴직 후 의료보험 납입 기간이 부족한 경우 신청 연도에 직원 기본 의료보험 납부 기준의 3.5%를 일회성으로 추가 납부할 수 있으며, 이 금액은 에 기록됩니다. 의료보험 납입 연수를 초과하며, 추가 납입 기간 동안에는 직원기본의료보험 혜택을 받을 수 없습니다. 고용주가 납부금을 납부하지 않은 경우, 고용주는 납부 책임을 지며, 잔액은 근로자 개인이 납부해야 합니다.

제15조 근로자 기본의료보험 통일계좌에 가입한 사용자는 퇴직자가 의료보험기관의 확인을 받아 규정된 의료보험 납입연한을 충족한 경우 통일된 의료보험 혜택을 누릴 수 있다. 직원기본의료보험통합회계II에 가입한 고용주와 퇴직자는 규정된 의료보험 납부 연한을 충족하고 보험에 가입하도록 의료보험 기관으로부터 확인을 받아 규정에 따라 직원을 위한 기본 의료 보험에 가입합니다. 본 방법 제10조에 따라 보험료를 납부하는 경우 근로자기본의료보험 통일회계II 혜택을 누릴 수 있다.

제16조 본 방법 제10조에 따라 근로자 기본의료보험에 가입하는 고용주의 경우, 규정된 의료보험 납부 연한을 충족한 퇴직자는 본인이 신청하고 고용주의 승인을 받은 경우 다음을 수행할 수 있습니다. 의료비 일회성 지급 관리방법에 따라 75세(5년 미만은 5년으로 계산)가 될 때까지 연간 1,000위안의 일회성 일시금을 지급해야 합니다. 지불이 이루어진 다음 달부터 직원은 직원 기본 의료 보험의 두 번째 치료를 받을 수 있습니다. 2015년 1월 1일 이전에 퇴직하고 지정된 기간 내에 계속 보험에 가입하지 않은 경우에는 중단된 달 × 2,112위안을 기준으로 구체적인 방법으로 지불해야 합니다. /월×5.5% 휴지기간 산정기간은 2014년 12월 기준으로 추가납입기간 동안에는 의료보험 혜택을 받으실 수 없습니다.

전환 기간 동안 이체 수수료(단일 결제 수수료 및 중단된 소액 결제 수수료 포함)가 점차 인하됩니다. 2015년에 처리할 경우 이체수수료의 90%로 산정됩니다.

제17조 자영업자로 퇴직한 사람은 직접 신청하고 의료보험 기관의 확인을 거쳐 규정된 의료보험 납부 기간을 충족하면 직원 기본 의료보험의 통합 계좌 처리를 누릴 수 있습니다. 규정에 따라 개인 신청 시 본 방법 제16조에 따라 일회성 송금 비용을 지불한 후 직원 기본 의료 보험의 두 번째 치료를 받을 수 있습니다.

제18조 근로자 기본양로보험 납부를 유예한 자는 자영업자 기준에 따라 매월 근로자 기본의료보험료를 납부하고 상응하는 기본의료보험을 누릴 수 있다. 규정에 따라 현직 직원을 위한 보험 혜택.

제3장 개인계좌 및 의료보험 관리

제19조 직원기본의료보험 통합계좌에 참여하는 자는 개인계좌를 개설할 수 없다. 근로자 기본의료보험 통합계좌 2에 가입한 자는 다음 기준에 따라 개인계좌를 개설해야 한다.

(1) 현직 근로자(이중지불 및 이중보험자 포함): 100위안 35세 미만(포함)은 월 35위안, 1세 이상 45세(포함)는 월 35120위안, 45세 이상은 월 140위안이다.

(2) 퇴직자: 75세 미만(포함)은 월 160위안, 75세 이상은 월 180위안입니다.

개인계좌로 이체된 금액이 연령층에 따라 변동될 경우 다음 연도 1월 1일부터 조정됩니다.

제20조 개인계좌는 금년도 개인계좌와 전년도 개인계좌로 구분되며, 당해 연도 개인계좌는 주로 규정에 따른 외래(응급)진료비 및 의약품 구입비로 사용된다. 기본 의료 보험 규정, 이전 연도의 개인 계좌에 있는 자금은 다음 비용을 지불하는 데 사용할 수 있습니다:

(1) 기본 의료 보험에 따라 상환된 모든 종류의 본인 부담 비용. 규정;

(2) 기본 의료 보험 의료 서비스 항목 및 약품 카탈로그를 준수하며 한도를 초과하는 의료 서비스 비용 및 약품 비용을 지불하도록 규정되어 있습니다.

( 3) 등록비, 복사비, 컴퓨터그래픽 및 문자보고비, 컬러인쇄 사진비, 컬러일회용 이미징(폴라) 사진비, 양치비, 약탕비 등 진단 및 치료에 필요한 서비스 비용은 본인부담 ;

(4) 국가 예방접종 확장 프로그램 이외의 예방 면역 백신 비용: 광견병 백신, 다양한 폐렴 백신, 구균 백신, 인플루엔자 백신.

(5) 국가 및 지방 규정을 준수하는 기타 의료비.

제21조 개인계좌는 의료보험대리점이 일률적으로 관리하며, 은행 요구불예금 금리에 따라 매 결산년에 1회 이자를 계산하여 원리금과 이자를 개인이 소유하며 양도, 상속이 가능하다. 법에 따라.

제4장 의료보험 혜택

제22조 사용자와 개인 근로자가 납부한 기본의료보험료는 규정에 따라 근로자 기본의료보험 통합기금과 개인계좌에 포함되어야 합니다. .

제23조: 근로자 기본의료보험 통일회계에 참여하는 자는 1회계연도 이내에 지정된 의료기관(지정 소매약국)에서 발생한 의료비를 피보험자가 부담해야 한다. 기본의료보험 지급범위를 준수합니다. (긴급) 상담(약품구입) 및 입원진료비는 다음 규정에 따라 지급됩니다.

(1) 국가필수의약품제도를 시행하고 기본의료보험 지급범위를 준수하는 보건소(역) 피보험자에게 발생한 외래(응급) 진료비는 외래환자 지급 한도액 초과 및 미만 부분은 규정을 준수하는 기타 지정 의료기관(소매 약국)에서 발생한 외래(응급) 외래(의약품 구입) 비용의 70%를 전체 기금에서 지급합니다. 기본의료보험 지급범위는 외래최저지급기준 초과, 최대 외래지급한도 미만 부분은 전체 기금에서 40% 비율로 지급된다.

최소 외래 지불 기준은 재직자 500위안, 퇴직자 300위안이며, 최대 외래 지불 한도는 3,000위안이며, 최대 지불 한도를 초과하는 금액은 개인이 부담한다.

(2) 기본의료보험 지급범위를 준수하는 지정의료기관에서 피보험자가 지출한 입원의료비는 최저지급기준에서 다음의 비율에 따라 통합기금으로 지급한다. 최대 지불 한도: 1급 이하 의료기관(지역사회 보건 서비스 기관)은 90%, 2급(현급) 의료기관은 80%, 3급(시립) 의료기관은 80%

퇴직자는 위 지급비율에 따라 5% 포인트를 더 받게 됩니다.

제24조 근로자 기본의료보험 통합계좌 제2호에 가입한 근로자의 경우, 정산연도 내에 피보험자는 지정된 시점에 기본의료보험 규정의 지급 범위 내에서 의료비를 지급받아야 한다. 의료기관(지정소매약국) (긴급) 상담(의약품 구입) 및 입원진료비는 다음 규정에 따라 지급됩니다.

(1) 국가필수의약품제도를 시행하고 기본의료보험 지급범위를 준수하는 보건소(역) 피보험자에게 발생한 외래(응급) 의료비는 우선 개인계좌 납부의 경우, 당해 연도 개인계좌로 이체된 금액이 납부하기에 부족한 경우, 외래최저지급기준 초과분, 외래지불상한액 미만분을 총액으로 지급합니다. 기본요건을 갖춘 기타 지정의료기관(소매약국)에 80% 적립 해당 연도에 이체한 개인계좌로 지급액이 부족할 경우 외래최저지급기준 초과분, 최대 외래지불한도 미만분을 전체 기금의 50%로 지급합니다.

최소 외래 지불 기준은 재직자 500위안, 퇴직자 300위안이며, 최대 외래 지불 한도는 6,000위안이며, 최대 지불 한도를 초과하는 금액은 개인이 부담한다.

(2) 최저지급기준 이상부터 최고지급한도 이하까지 기본의료보험 규정의 지급범위에 해당하는 지정 의료기관에서 피보험자가 지출한 입원진료비는 다음 비율에 따라 기금을 통합합니다. 1급 이하 의료기관(지역사회 보건 서비스 기관)은 90%, 2급(현급) 의료기관은 80%, 3급(시립) 의료기관은 80%입니다. .

퇴직자는 위 지급비율에 따라 5% 포인트를 더 받게 됩니다.

제25조 기본의료보험 지급 범위에 부합하는 지정된 의료기관에서 피보험자가 발생한 입원환자 의료비에 대해 통일기금의 입원공제기준은 의료기관의 등급에 따라 정한다. : 1급 이하 의료기관(사회보건서비스기관)은 300위안, 2급(현급) 의료기관은 500위안, 3급(시급) 의료기관은 800위안이다.

입원 공제액은 시간별로 청구됩니다. 1 회계연도에 입원에 대한 공제기준은 최대 2회까지 산정되며, 3차 이후 입원에 대해서는 공제기준이 없으며, 입원 중 이송이 있는 경우에는 상위기준에 따라 공제기준을 산정합니다. 병원.

제26조 직원의 기본의료보험 입원(특정 질병에 대한 외래 진료 포함, 이하 동일) 지급 한도는 원칙적으로 전 직원 평균 급여의 약 6배로 정한다. 전년도 도시 지역은 잠정적으로 200,000위안으로 설정되었습니다.

제27조 직원을 위한 기본 의료 보험은 악성 종양, 요독증, 장기 이식 후 거부 반응 치료, 재생 불량성 빈혈, 전신성 홍반성 루푸스, 혈우병, 중증 정신 질환에 대한 방사선 요법 및 화학 요법을 포함한 질병을 보장합니다. , 결핵 보조치료(국가가 정하는 무료 항결핵제 치료 제외), 에이즈 기회감염증(국가가 정하는 무료 항바이러스제 제외) 외 9개 질병. 기본의료보험에서 규정한 질병의 지급범위에 해당하는 선정 의료기관의 외래에서 피보험자가 지출한 대상진료비는 입원의료비(공제지급기준 제외)로 간주하여 지급합니다. 3급 의료기관 기준에 따라 전체 자금을 지급하며, 그 중 외래 대상 한약 진료비는 진료당 최대 지급 기준인 50위안을 기준으로 정산한다. 기준치 미만인 경우 실제 정산이 이루어집니다.

(2) 지지치료와 통증완화가 필요한 진행성 악성종양 및 행동장애 환자

(3) 3회 이상의 수술 후 회복기간(분류에 따름) 보건 행정 부서의 기준) 환자

(4) 호스피스 환자.

가족병상 최소 지급기준은 월 80위안, 최대 지급한도는 월 2,000위안(병상 건설 기간 동안 전액 사용 가능)이다. 침대 건설기간은 기본의료보험 지급범위 내이며, 최저지급기준 이상, 최대지급한도 이하의 경우 전체 기금지급비율은 70%이다.

제29조: 중화인민공화국 건국 이전 혁명사업에 참여했던 노련한 근로자들에 대해 다음과 같은 외래(응급) 외래(약물 구매) 및 외래(응급) 외래 서비스(약물 구매)를 제공한다. 지정의료기관(지정소매약국)에서는 기본의료보험에 규정된 지급범위 내에서 입원의료비는 다음 각 호에 따라 지급됩니다.

(1) 중화인민공화국 건국 이전에 혁명사업에 참여했던 노련한 근로자가 외래(응급) 진료소(약품 구입)에서 지출한 의료비는 <법률>에 규정된 지급 범위에 속한다. 기본의료보험은 해당 연도에 이체한 개인계좌에서 우선 지급한다. 해당 연도에 개인계좌로 이체한 금액이 부족할 경우 최소 외래지불 기준(300위안)을 초과하는 부분을 전체에서 지급한다. 85%의 이자율로 자금을 조달합니다.

(2) 중화인민공화국 건국 이전에 혁명사업에 참여했던 노련한 근로자가 지정된 의료기관에서 지출한 입원의료비는 기본의료보험 지급 범위 내이다. 기본의료보험으로 상환되며, 그 후 전체 기금의 85%를 지불하게 됩니다.

제30조: 직원 중병보험 제도를 개선한다. 근로자 중병보험 기금은 지급기준의 0.2%로 조성되며, 이 중 전체 기금은 0.15%, 정부는 0.05%를 부담한다. 직원의 중대한 질병 보험은 의료보험 대리점이 상업 보험 대리점에 위탁하여 수행할 수 있습니다.

의료보험 결산연도에 피보험자의 지정 의료기관에서 발생한 입원진료비가 기본의료보험 지급 범위 내로서 입원진료 한도를 초과하는 경우 85%를 다음과 같이 지원한다. 직원의 중대한 질병 보험에는 상한선이 없습니다.

기본의료보험에서 정한 지급범위에 따라 의료보험 가입연도 내에 지정 의료기관에서 발생한 피보험자의 입원(처방질병) 진료비는 기본의료보험(각종 보조금 포함)으로 지급한다. ) 이후 개인의 누적 의료비가 15,000위안을 초과하는 경우 15,000위안(제외)에서 50,000위안까지는 55%, 50,000위안(제외) 이상은 70% 비율로 지원됩니다.

제5장 의료보험 서비스 관리

제31조 직원의 기본의료보험은 지정의료기관과 지정소매약국 제도를 실시한다. 보건행정부의 승인을 받아 “의료기관 영업허가증”을 취득한 의료기관, 시장감독부의 승인을 받고 “의약품 영업허가증” 및 공상업 허가증을 소지한 소매약국은 신청할 수 있습니다. 규정에 따라 지정된 자격을 취득하기 위한 것입니다.

지정된 의료보험 자격을 취득한 의료기관 및 소매약국은 의료보험 대리점과 의료보험 서비스 계약을 체결한 후에만 피보험자에게 서비스를 제공할 수 있습니다.

제32조: 피보험자는 규정에 따라 지정된 의료 기관과 시 차원 내 지정된 소매 약국에서 진료를 받고 약품을 구입할 수 있습니다. 피보험자가 풀뿌리 지역사회 의료 서비스 기관에서 치료를 받도록 권장합니다. 온라인 결제는 지자체 차원에서 이루어지며, 피보험자는 진료를 위해 반드시 사회보장카드와 주민등록증을 제시해야 합니다. 기금으로 납부할 경우에는 피보험자가 지정의료기관(소매약국)에 납부하며, 지정의료기관(소매약국)은 매월 의료보험대리점에 정산한다. 계약으로.

병원 이송, 정보시스템 장애 등으로 정산이 불가능한 경우(지정 소매약국 제외), 피보험자는 진료비 특별정산권을 3개월 이내에 제시해야 합니다. 해당 의료비를 현금으로 선불(청구서 원본), 목록, 퇴원 내역서를 의료보험 대리점에 제출하여 의료비 정산을 진행합니다.

정산연도 말까지 피보험자가 6개월 연속 입원한 경우 정산이 완료된다.

제33조 질병으로 인해 피보험자는 기본의료보험 관련 규정에 따라 등록 및 접수 수속을 거쳐 국가가 지정한 3급 의료기관으로 이송되어야 한다. 치료를 위해 항저우, 상하이 지역 기본의료보험 또는 일시적으로 인해 시외 의료기관에 응급처치 또는 구조를 위해 외출한 경우 기본의료보험 지급범위에 따라 발생한 의료비를 지급합니다. 개인 부담 10%, 규정에 따라 정산 후 규정에 따라 상하이, 항저우 이외 지역의 지정된 3급 병원으로 이송 의료 기관에서 치료 시 개인 부담금은 20% 자신의 주머니를 마련하고 규정에 따라 요금을 정산합니다.

피보험자가 규정에 따른 등록 및 접수 절차를 완료하지 않거나 시외 기타 기본의료보험 지정 의료기관에서 진단 및 진료를 받은 경우 해당 의료비의 30% 기본의료보험 지급범위 내에서 본인이 부담해야 하며, 그 이후에는 근로자 기본의료보험에서 규정하는 3급 의료기관의 지급비율을 정산합니다.

제34조 퇴직 후 장기간 해외에 거주하거나 업무상의 사유로 3개월 이상 해외에 체류해야 하는 경우에는 피보험 장소의 의료보험 대리점에 등록 절차를 신청할 수 있습니다. 타지 정착의 경우 시내 지정 의료기관(4개 선택 가능)에서 발생한 의료비는 우리시 지정 의료기관에서 발생한 비용으로 간주하여 규정에 따라 지급됩니다. 타지정착등록 절차를 완료한 경우에는 3개월 이후에 취소할 수 있습니다.

제35조 근로자 기본의료보험의 의료서비스 항목과 약품 범위는 '절강성 기본의료보험 의료서비스 항목 목록'과 '절강성 기본의료보험, 산재보험'을 기준으로 한다. 산모보험 약품 목록', '절강성 의료 서비스 가격 편람' 및 관련 국가, 성, 시 규정을 시행합니다. 피보험자가 조정 지역 외에서 진료를 받는 경우(다른 장소 배치, 치료를 위해 다른 장소로 이동 등 포함) 약물 사용 범위는 "절강성 기본 의료 보험, 산재 보험 및 출산 보험"에 따라 결정됩니다. 보험약품목록'에 명시된 약품은 진료를 대신하여 기본의료보험에 따라 사용해야 하며, 지급범위에 속하는 약품은 지급범위에 포함되어 을류약, 진단약, 진단약으로 취급될 수 있습니다. 치료 항목, 서비스 시설 및 기준은 우리 시의 규정에 따라 시행됩니다.

제36조 피보험자가 규정된 질병에 걸려 외래 표적치료가 필요한 경우 규정에 따라 의료보험대리점에 신청하여 심사 승인을 받은 후 피보험자를 대상에 포함시킨다. 처방질환의 정산범위를 2년에 1회 점검합니다.

피보험자는 처방질환을 진료하는 병원으로 2급 이상의 지정의료기관 1곳을 선택할 수 있으며, 한약의 표적치료가 필요한 경우에는 등급제한 없이 1곳의 지정의료기관을 추가로 선택할 수 있습니다. ) 일반 병원으로. 선정된 처방질환을 진료하는 병원은 1년 이내에 변경할 수 없습니다.

제37조 피보험자가 가정용 병상을 설치해야 하는 경우 신청하고 의료기관의 사전 심사를 거쳐 의료보험취급기관에 제출하여 심사 승인을 받아야 한다. , 그 이후에는 재택병상 정산범위에 포함되며, 의료보험 정산연도 동안 1회 정산하여야 합니다. 가족병원 병상 건설의 최대 기간은 1년을 초과할 수 없습니다.

원칙적으로 피보험자가 거주하는 지역의 보건복지 기관이 가정 침대에 대한 의료 서비스를 인정하고 제공할 책임이 있습니다.

제38조 지정 의료 기관 및 지정 소매 약국은 피보험자에게 안전하고 효과적이며 합리적인 가격의 의료 서비스와 약품을 제공하기 위해 관련 규정을 엄격히 이행해야 하며, 실제로 기본 의료에 명시된 지불 범위를 제공해야 합니다. 제공되는 서비스 및 의약품 이외의 서비스에 대해서는 사전에 피보험자 또는 직계가족의 동의를 얻어야 합니다.

지정 의료기관과 지정 소매 약국은 관련 국가 및 성 처방 관리 규정에 따라 한약 및 양약 처방의 복용량을 엄격하게 통제해야 합니다. 양약(한의학)의 처방량은 급성질환의 경우 3일, 일반질환의 경우 7일, 만성질환의 경우 15일(연중 약을 복용하는 경우에는 30일로 완화)을 초과하지 않도록 한다. 한약재 처방량은 일반적으로 7개 처방을 초과하지 않으며, 특정 질병에 대한 외래 처방량은 14개 처방을 초과하지 않는다. 특별한 사유가 있는 경우 최대 처방 수는 30개를 초과할 수 없습니다.

전문의약품과 비처방의약품의 분류 및 관리에 관한 국가 규정에 따른 판매등록제도에 따라 판매할 수 있는 전문의약품의 경우, 적격 지정 소매 약국에서 시범적으로 실시합니다. 구체적인 시행방안은 의료보험청이 유관부서와 협의해 별도로 마련할 예정이다.

제39조 다음 의료비는 근로자 기본의료보험기금 지급 범위에 포함되지 않는다.

(1) 업무상 상해보험기금에서 지급해야 한다. ;

(2) 제3자가 부담해야 합니다.

(3) 공중 보건부가 부담해야 합니다.

(4) 의료를 받아야 합니다. 해외 치료

(5) 자해를 초래하는 고의적 범죄

(6) 미용 및 성형수술과 같은 비기본적인 의료적 필요; 7) 비기본 의료보험 지정 의료기관(지정 소매 약국)에서 발생한 경우

(8) 기타 법률 및 규정에 따라 지급이 금지됩니다.

제6장 의료보험 감독 및 관리

제40조 근로자 기본의료보험기금은 사회보장기금 특별재정계정으로 통합하고 수입과 지출을 관리한다. 두 노선으로 실시하며 사회보험은 기금예산 및 결산회계제도와 재무회계관리제도를 실시한다. 어떠한 부서, 단위, 개인도 자금을 횡령하거나 유용하거나 유용할 수 없으며 재정예산의 균형을 맞추는 데 사용될 수 없습니다.

제41조 시 인적 자원 및 사회 보장 부서는 국가 및 성 관련 규정에 따라 기본 의료 보험 정책 시스템을 제정 및 개선하고 관련 부서 및 단위와 협력하여 감독 및 개선을 수립 및 개선해야 합니다. 지정 의료기관 및 지정 소매약국 관리, 의료보험 의사 관리 및 기타 지원 시스템.

의료보험 기관은 국가, 성, 시 기본의료보험 규정에 따라 지정된 의료기관 및 지정 소매약국에 대한 서비스 계약을 과학적이고 합리적으로 수립하고 일상적인 감독 관리를 강화하며 기본 의료를 표준화해야 합니다. 보험 서비스 행위 계약 위반을 처리하고, 기본 의료 보험 정산 시스템 개혁을 촉진하고, 포괄적인 통제 하에 다양한 결제 방식을 구현하며, 의료비의 과도한 증가를 효과적으로 통제하고, 피보험자의 부담을 줄입니다.

제42조 지정의료기관, 지정소매약국이 의료보험대리기구와 체결한 계약을 위반한 경우에는 관련 약정에 따라 위약책임을 져야 한다. 상황이 심각한 경우 자격이 취소됩니다.

피보험자가 기본의료보험 규정을 위반하여 기본의료보험기금에 손실을 입힌 경우, 의료보험대리점은 납부한 의료보험료를 환수하고 고용주에게 통지할 수 있습니다.

제43조: 사기, 위조 증명서 또는 기타 수단으로 기본의료보험기금 지출을 편취한 자는 《인민공화국 사회보험법》 제87조, 제80조의 규정에 따라 책임을 지는 것으로 본다. 중국법 제8조는 사기로 취득한 의료보험금을 반환할 것을 명령하고, 부정으로 취득한 금액의 2배 이상 5배 이하의 벌금을 부과하도록 규정하고 있다. 의료보험 서비스 조직인 경우 서비스 계약을 종료해야 하며, 직접적인 책임이 있는 책임자와 기타 직접 책임자가 전문직 자격을 보유하고 있는 경우 법에 따라 전문직 자격을 취소해야 합니다. 범죄혐의가 있는 자는 사법기관으로 이송되어 법에 따라 처리된다.

제44조 의료보험 관리 부서, 징수 기관, 취급 기관 및 그 직원이 기본 의료 보험 규정을 위반한 경우 중화인민공화국 사회보험법 제89조에 따라 처벌합니다. 제90조, 제91조, 제92조, 제93조 및 제94조의 관련 규정을 다룬다.

제7장 기타

제45조 본 조치에 언급된 직원에는 현직 직원(이중 급여 및 이중 보험 가입자 포함)과 퇴직자(퇴직자 포함)가 포함됩니다.

자기 부담 비용은 직원 기본 의료 보험 지급 범위에 포함되지 않고 피보험자가 개인적으로 부담해야하는 의료비 및 기타 비용을 의미합니다.

본인부담금은 직원기본의료보험 지급범위에 포함된 최저지급기준을 말하며, 규정에 따라 피보험자가 부담해야 하며, 비례급여 후 개인 부담이다. , 외래환자 지불 한도액을 초과하는 부분.

최대 지급한도란 기본의료보험 통합기금 지급 범위에 포함되는 의료비의 최대 금액을 말한다.

직원 기본의료보험 정산연도는 자연연도이다.

제46조 본 조치를 시행하기 전에 연간 1,000위안의 일회성 기준으로 의료비를 경영진에게 이전한 퇴직자는 다음 규정에 따라 직원 기본의료보험의 2차 대우를 받을 수 있습니다. 규정.

제47조 전환 기간 동안 사용자는 본 방법 제10조에 따라 직원 기본 의료 보험 가입 유형을 선택할 수 있습니다. 사업주가 보험종을 변경해야 하는 경우에는 원칙적으로 연 1회 12월에 처리합니다.

제48조: 공무원 의료 보조금 정책과 기업 및 기관 의료 보조금 정책을 개선한다. 모든 유형의 고용주는 피보험자의 의료 부담을 줄이기 위해 자체 가입 또는 상업용 건강 보험 구매를 통해 의료 보조금 시스템을 구축하도록 권장됩니다.

제49조: 퇴직 간부, 6급 이상 장애 혁명군인, 시급 이상의 모범 노동자 등에 대한 의료 보조금 조치는 관련 규정에 따라 실시한다.

제50조: 모든 현(시)은 "시 근로자 의료보험 관련 정책 통일에 관한 가흥시 인민정부의 실시 의견"(Jia Zheng Fa [2008] No. 59)을 준수해야 합니다. 및 "시 근로자 의료 보험 관련 정책 통일에 대한 가흥시 인민 정부의 의견" "가흥시 사회 기본 의료 보험의 지방 자치 단체 조정에 대한 실시 의견"(Jia Zheng Fa [2009] No.)과 같은 문서의 정신 . 106)은 이러한 조치와 함께 시행되어야 합니다.

제51조 본 조치는 2015년부터 시범적으로 시행된다. 원본 "가흥시 도시 근로자 기본 의료 보험 임시 조항"(Jia Zheng Fa [2001] No. 112), "Jia Xing시 도시 근로자 기본 의료 보험 임시 조항 증빙 서류에 대한 통지"(Jia Zheng Ban Fa [2001] No. . 113(별첨 7~9 제외)도 동시에 폐지한다. 전 직원을 위한 시 기본의료보험 관련 규정이 본 방법과 일치하지 않는 경우 본 방법을 우선 적용한다.

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