난징 ​​주민 의료보험 상환 비율

구체적인 진료기준은 다음과 같습니다.

주민의료보험기금의 최대 지급한도는 개인별 지급기간에 연동됩니다. 보험 가입자가 혜택 연도 내에 발생한 의료비에 대한 기금의 최대 누적 지불 한도는 300,000위안입니다. 연속납부 1년마다 최대납부한도는 10,000위안씩 증가하여 최대 360,000위안까지 증가합니다. 지급이 중단되었다가 다시 보험에 가입할 경우 펀드의 최대 지급한도는 첫해(300,000)를 기준으로 재산정됩니다.

1. 외래 공동 혜택 및 외래 고비용 보상 혜택

(1) 외래 공동 혜택

최소 지급 기준은 200위안(아래 부분)입니다. 개인부담금 200위안), 혜택연도 내에 발생한 외래(응급)의료비에 대해 지역사회 의료기관 치료비의 50%, 비지역사회 의료기관 치료비의 30%를 매년 기금에서 지급한다. 자금지불한도는 300위안이다. 80세 이상 노인에 대한 기금지급비율은 위 지급비율을 기준으로 5%포인트 인상되며, 연간 기금지급한도는 10% 인상된다.

표 1. 외래 공동 혜택 표

(2) 외래 고액 보상 혜택

치료 연도에는 외래 공동 혜택을 받은 후, 계속되는 일 외래진료비는 개인이 2,000위안 이상을 본인부담으로 납부하며, 지역사회의료기관에서 진료를 받은 경우에는 기금에서 50%를 지급합니다. 30%. 연간 기금지불한도는 2,600위안이다.

표 2. 고액 외래환자 보상 혜택 표

참고: 2022년에는 고액 외래환자 보상에 대한 연간 기금 지급 한도가 연간 2,800위안으로 늘어납니다.

높은 외래 비용에 대한 외래 조정 및 보상은 지정된 지역사회 의료 서비스 기관을 기반으로 한 초진단 및 의뢰 시스템을 통해 구현되어야 합니다. 피보험자(학생 및 아동 제외)는 지정된 지역사회보건서비스기관 또는 지역사회관리전문병원을 의미하는 의료기관에서 1차 진단을 받으며, 모든 피보험자에게 1차 의료기관 역할을 할 수 있습니다. 피보험자가 진료 의뢰를 받아야 하는 경우, 최초 진료 또는 진료 의뢰가 규정에 따라 이루어지지 아니하여 발생하는 외래진료비는 최초 진료기관이 부담합니다(긴급한 경우는 제외). 사건 및 구조).

표 3. 외래진료 지정 의료기관 목록

2. '2개 질환' 주민 진료

(1) 인증등록

의료기관에서 피보험자 정보 입력 절차를 마친 후, 의사 또는 전문의의 확인을 거쳐 2차병원이나 보건소(보건소)에서 고혈압, 당뇨병에 대한 본인 확인 및 등록을 진행합니다. 필요에 따라 외래환자 서비스를 누릴 수 있습니다.

(2) 의료 혜택

지정된 의료 보험 범위 내에서 "두 가지 질병"을 앓고 있는 사람에게 발생한 약품, 진단 및 치료 서비스에 대한 의료비 및 기타 의료비를 포함합니다. 의료기관을 외래환자 종합지불 범위에 포함시킵니다. 최소지급기준 및 기금지급비율은 외래종합진료와 일치하며, 외래종합계획에 따라 기금지급한도를 상향 조정한다.

'두 가지 질병'에 대한 외래 치료 계획

3. 심각한 질병에 대한 외래 치료

(1) 심각한 질병에 대한 외래 치료

악성종양, 중증요독증, 장기이식 후 항거부반응치료, 혈우병, 재생불량성빈혈질환, 전신홍반루푸스에 대한 혈액투석(복막투석 포함) 치료가 포함됩니다.

(2) 인증 및 등록

상기 심각한 외래 질환을 앓고 있는 보험 거주자는 본 시의 인증 자격을 갖춘 3급 지정 의료기관에 질병 인정을 신청할 수 있습니다.

(3) 의료

1. 악성 종양의 외래 치료

악성 종양이 있는 보험 거주자는 지정된 지정 의료 기관에서 외래 치료를 받습니다. 화학요법(정맥주사 또는 중재적 화학요법을 말한다) 의료비 지급한도는 연간 12만 위안이다. 유방암, 전립선암 내분비요법, 신장암 및 흑색종 면역요법, 악성종양 경구화학요법(분자표적약물치료 포함), 진단일로부터 5년 이내에 방광 주입, 항골전이 또는 말기 진통제 치료 및 기타 표적 약물 치료 비용에 대한 기금 지급 한도는 5년 후에도 여전히 치료가 필요한 경우 80,000위안입니다. 지정의료기관의 심사를 거쳐 방사선요법, 화학요법, 표적약물치료 이외의 보조치료비에 대한 혜택기간을 연장할 수 있으며, 지급한도는 최초 3년간 10,000위안, 10,000위안이다. /년 4~5년차는 5,000위안/년, 6년차 이상은 2,000위안/년.

표 4. 악성종양, 외래치료 치료표

2. 만성신부전 외래투석치료

만성신부전 외래투석치료(혈액투석 포함) 피보험자(복막투석)의 지정 지정 의료기관에서 발생하는 투석 의료비 한도는 연간 63,000위안, 보조검사 및 약물치료 비용 지급 한도는 연간 8,000위안이다.

표 5. 만성 신부전증에 대한 외래 투석 치료의 이점

3. 장기 이식 후 외래 항거부반응 치료

지정된 지정 의료기관에서 실시 거부반응방지약물 치료비용의 지급한도는 첫해 80,000위안, 2년차 75,000위안, 3년차 70,000위안, 4년차 이후 65,000위안/년이다. 발생한 보조치료비의 지급한도는 첫해 8,000위안, 2년차 4,000위안, 4년차 이상 2,000위안입니다.

조혈모세포(동종) 이식 후 외래 항거부반응 치료 기간은 수술 연도와 수술 후 첫 1년을 기준으로 하며, 이식 후 외래 항거부반응 치료 연수를 기준으로 합니다.

표 6. 인간 장기 이식 후 외래 서비스

항거부반응 치료 치료 표

표 7. 조혈모세포(동종) 이식 후 외래 서비스

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항체 거부반응 치료 혜택표

상기 외래 환자의 진단 또는 수술 후 1년 이내에 피보험자가 발생한 중병 외래 진료비를 기금에서 지급합니다. 1차년도 치료기준에 따른 심각한 질병

4. 혈우병 치료

혈우병(유전성 응고인자 VIII 및 IX 결핍증) 환자의 경우, 경증에 따라 지정된 지정 의료기관에서 해당 검사 및 대체치료 의료비를 부담합니다. , 중등도 및 중증 혈우병의 경우 연간 기금 지급 한도는 각각 10,000위안, 50,000위안, 100,000위안입니다. 2020년 7월 1일부터 학생 및 아동 환자의 연간 기금 지급 한도가 각각 20,000위안, 100,000위안, 200,000위안으로 인상되었습니다.

표 8.1, 혈우병 치료표

표 8.2, 혈우병 치료표

5. 재생 불량성 빈혈 및 전신홍반루푸스 치료

지정지정의료기관에서 발생한 의료비는 최소지급기준이 1,000위안이며, 연간 기금지불한도는 10,000위안이다. 2020년 7월 1일부터 학생 및 아동 환자의 연간 기금 지급 한도가 20,000위안으로 늘어났습니다.

표 9. 전신 재생 불량성 빈혈

홍반성 루푸스 치료 표

IV. 외래 정신과 치료

(1) 등록

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조현병, 조현정동장애, 편집성 정신병, 양극성 장애, 간질성 정신병, 정신 장애를 동반한 정신 지체, 우울증 에피소드(중등도 또는 중증), 강박 장애를 앓고 있는 경우 정신 질환 등 정신 질환이 있는 보험 거주자는 난징 뇌병원, 동남대학교 부속 중대병원에 질병 확인을 신청하고, 지정된 의료기관의 의료보험 사무실에서 질병 확인을 검토합니다.

(2) 의료급여

외래진료로 발생한 의료비는 노인 및 기타 거주자에 대한 기금지급비율은 80%, 학생, 아동에 대한 기금지급비율은 , 대학생은 85%이다.

5. 외래 AIDS 치료

(1) 인증 및 등록

관련 AIDS 종의 피보험자는 난징 제2병원에 질병 확인 신청을 할 수 있습니다. 질병 확인을 위해 병원 의료보험 사무실에서 실시됩니다.

(2) 의료

HIV 감염자 및 AIDS 환자는 외래 진료소에서 무료로 항HIV 및 기회감염 치료 및 관련 검사를 받으며, 지정된 의료기관에서 무료로 제공됩니다. 1인당 분기별 한도는 1,000위안이 기준입니다.

VI. 입원 치료

표 10. 입원 치료 표

VII. 불임 치료

(1) 출생 등록

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국가가족계획정책을 준수하는 피보험자는 혼인증명서, 사회보장카드, 출생등록증명서 등을 지참하여 출생신고 카드 발급 조건을 갖춘 의료기관에 방문해야 합니다. 임신 후.

(2) 의료

산전 검진 및 병원 출산을 위한 의료비 포함. 혜택 연도 내에 발생한 산전 검사 비용은 기금 지급 비율이 40%이고 출산 입원 및 출산 비용에 대한 기금 지급 한도는 300위안이며 입원 지급 정책을 따르며 그 중 75%를 지급합니다. 3차 의료기관에서 진료를 받기 위해

8. 중대질병 보험혜택

도농민의료보험에 가입하고, 도농 범위 내에서 입원 및 외래 중증질환 의료비를 지출한 사람 주민의료보험, 1년 이내에 2만위안 이상 납부하는 개인은 중병보험 혜택을 받을 수 있습니다. '구간 계산 및 누적 결제'가 구현되며, 최대 결제 한도는 없습니다. 세부 내용은 다음과 같습니다.

빈곤층에 대한 중병 보험 혜택을 늘립니다. 혜택 연도 내에 10,000위안 이상을 지불하는 개인은 중병 보험 혜택을 누릴 수 있습니다. '구간 계산 및 누적 결제'가 구현되며, 최대 결제 한도는 없습니다. 자세한 내용은 다음과 같습니다:

주의사항:

1. 보험에 가입한 거주자는 지정된 의료기관에서 진료를 받을 때 개인이 부담해야 하는 비용을 제시해야 합니다. 정산은 지정 의료기관에서 직접 연락하며, 종합계획비로 납부해야 할 부분은 사회보장기관 및 지정 의료기관에서 정산한다. 비의료보험 지정병원 또는 카드를 판독하지 않은 피보험자에 의해 발생한 의료비 및 의료보험 범위 외의 의료비는 본인이 부담합니다.

2. 도시 및 농촌 거주자 의료보험은 소매약국을 설치하지 않습니다('특수약품' 제외). 의약품 구매 시 신용카드 결제가 불가능하며, 의료보험 급여 혜택을 받을 수 없습니다. .