의료보험 지급의 총체적 통제 개선에 대한 간략한 논의

의료보험금 총액 통제 개선에 대한 간략한 논의

초록 기본의료보험금 총액 통제 시행은 의료보험금 총액 통제의 시행은 의료보험금 총액 통제의 일반적인 수단 중 하나이다. 현재 우리나라 대부분의 지역에서는 예산에 따라 지출 총액을 특정 규정에 따라 기간초 지정 의료기관으로 분할하는 총체적 통제 방식을 채택하고 있다. 시행 과정에서 영향과 문제가 발생했습니다. 일부 분야에서 시험된 예산에 따른 총 기금 지출은 해당 기간 동안 시행되지 않았습니다. 질병 유형 점수에 따른 총 금액 관리 방법은 이러한 문제를 더 잘 피할 수 있습니다. 본 논문에서는 이러한 대표적인 두 가지 총체적 통제방식의 비교분석을 통해 의료보험금의 총체적 통제를 개선할 수 있는 방안을 제안한다.

키워드 의료 보험, 사고 개선

현재 많은 국가에서 기본 의료 보험 지불에 대한 전면 통제를 시행하고 있습니다. 의료비를 통제하기 위한 보편적인 방법 중 하나는 의료보험 기금의 예산 관리를 실시하고 수입에 따라 지출을 결정함으로써 의료 서비스 제공자의 의료비 급증 충동을 효과적으로 억제함으로써 원활한 의료비 증가를 달성하는 것입니다. 의료보험기금을 지속적으로 운용합니다. 최근 몇 년간 우리나라의 보편적 의료보험제도가 형성되면서 국민의 보장범위가 지속적으로 확대되고, 중대질병과 중증질병에 대한 보호메커니즘이 꾸준히 향상되어 왔습니다. 뿐만 아니라, 직접 정착, 외래진료 등 편의시설 도입으로 국민의 의료수요가 급속도로 개선되면서 진료횟수도 크게 늘었고, 의료비도 급증했다. 의료보험산업의 안정적이고 지속가능한 발전을 보장하기 위해 인적자원부, 재정부, 보건부는 '기본의료보험금 전면 통제 실시에 관한 의견'을 다음과 같이 발표했습니다. 전국적으로 의료보험 지불 방식 개혁을 심화하고 총체적인 통제 작업을 실시하며 의료 보험 비용의 과도하고 불합리한 증가를 통제합니다. 그러나 최근 몇 년 동안 일부 지역(바오딩, 허베이 등)에서 총액 통제가 시범적으로 실시된 것으로 볼 때, 일부 의료기관에서는 과지출을 피하기 위해 다양한 이유를 이용해 의료보험 환자의 진료를 거부하고 있으며, 일부 의료기관에서는 심지어 일부 의료기관에서는 다음 해 비용예산을 늘리기 위해 일부 경미한 환자에게 입원을 요구하거나 고액 처방전을 써줌으로써 암묵적으로 의료보험금을 사취하고, 다른 불일치 메모. 의료보험비의 총관리를 어떻게 개선할 것인가는 시급히 해결해야 할 현실적 문제이다.

1. 기본의료보험 총지급 통제의 의미

기본의료보험 총지급 통제란 의료보험기금 수입을 기준으로 의료보험기관을 말한다. 지출예산을 지정하여 지정의료기관과 협의하여 결정 기본의료보험기금으로 지급하여야 하는 기간 내에 피보험자가 지출한 의료비 총액과 그에 따른 정산방법, 유인제한, 기타 관리조치를 채택함 의료비의 불합리하거나 급격한 증가를 통제하고, 의료보안 성과를 향상시키며, 환자의 권익을 보호하기 위한 행동과 프로세스를 유지합니다.

넓은 의미의 의료보험급여관리 총액에는 지정의료기관 피보험자에 대한 기본의료보험과 비지정의료기관 피보험자(다른 곳에서의 진료를 말한다)를 포함한다. 기금이 지급하는 진료비 총액은 좁은 의미로 지정의료기관의 진료비 총액을 기본의료보험기관이 관리하는 것을 말한다. 의료보험관리 실무에서 총액관리는 주로 협의의 총액관리를 의미한다.

기본의료보험 총지급금액관리는 피보험 환자에게 발생한 의료비에 대한 지급 정산 방식이 아닌, 피보험 환자가 해당 의료 서비스를 지급한 후 의료보험 지정 진료에 대한 정산 방식이다. 의료보험정책에 따라 비용을 협의 및 협의하여 지출예산에 따라 해당 범위 내에서 의료서비스를 관리한다. 기본의료보험료지급통제 총액에는 다음과 같은 의미가 포함됩니다.

첫째, 의료보험기금 수입·지출예산을 기준으로 통제목적을 결정합니다. 기본의료보험기금 수입지출예산을 기초로 최근 몇 년간 조정지역 의료보험기금의 실제 지급 상황을 고려하고 경제 발전, 피보험자 수, 연령구조와 질병 스펙트럼, 정책조정, 치료수준 등을 고려하여 지출예산을 과학적으로 마련합니다. 지정 의료기관과의 협의 및 각종 지출 리스크 등을 종합적으로 고려한 후, 의료기관에 지급할 의료보험금의 연간 총액 관리 목표를 결정합니다.

두 번째는 상응하는 인센티브와 제약을 생성하는 것입니다. 의료비 통제 및 의료기관 행위 규제에 있어서 총체적 통제 역할을 효과적으로 수행하기 위해서는 의료기관이 진정으로 총체적 통제의 관리 및 책임을 지는 주체가 될 수 있도록 과학적인 유인 및 억제 메커니즘을 확립하는 것이 핵심이다. 의료기관의 열의와 열의를 충분히 동원하여 의료비를 통제하십시오.

셋째, 종합통제의 목적은 기본의료보험 보장성과를 향상시키는 것이다. 종합관리를 ​​통해 의료기관의 합리적인 진단과 치료, 자기관리 및 비용관리를 촉진하고, 피보험자의 기본적인 의료권익을 보다 잘 보호하며, 피보험자의 개인적 부담을 통제합니다. 일부 의료기관이 환자 입원을 거부하고, 서비스 기준을 낮추고, 서비스량을 허위로 보고하는 등 지원 조치와 평가 방법이 초과되는 것을 방지하기 위한 상응 조치를 마련해야 하며, 과잉 지출이나 흑자를 피하기 위해 의료보험 지급의 과학성을 지속적으로 개선해야 합니다. 방법을 모색하고 자금 성과 및 관리 효율성을 향상시킵니다.

2. 기본 의료보험에 대한 총 지불 통제의 두 가지 일반적인 모델 비교

현재 우리나라의 많은 의료 보험 조정 영역에서는 의료 보험 지불에 대한 총 통제를 시행하고 있으며, 다양한 지역에서 총체적 통제를 시행하는 것이 일반적입니다. 이를 수행하는 방법은 크게 두 가지가 있습니다. 하나는 특정 규칙에 따라 특정 규칙에 따라 기간 초에 지정된 의료 기관에 대한 총 예산 지출을 분할하는 것입니다. 예산 총액을 기준으로 질병점수에 따라 정기적으로 정산한다.

(1) 기간 초에 특정 규정에 따라 지정 의료기관에 대한 예산 지출 총액을 세분화합니다.

상하이, 저장성 항저우시, 허베이성 바오딩시 등 대부분의 지역에서는 특정 규정에 따라 예산 총액을 지정된 의료기관으로 나누는 관행을 채택하고 있다. 가장 초기 구현은 상하이 시에 있습니다. 기본 프로세스는 다음과 같습니다.

1. 자금 예산. 의료보험청은 매년 말에 수입과 지출의 원칙에 따라 필요한 위험준비금과 기타 자금을 확보한 후 당해 연도 의료보험기금의 실제 수입을 기준으로 다음 연도 의료보험기금 예산을 편성한다. 여기에 내년도 의료보험기금 수입 증가 예상도를 더한다. 내년도 의료보험기금 예산과 의료보험기금 지급항목에 따라 병원예산 총관리지표를 수립·시행할 예정이다.

2. 각 병원의 총 예산 통제 지표를 결정하기 위해 협상합니다. 연간 기금 수입·세출예산, 병원예산 총통제지표, 시립병원 총예산통제지표 및 실제 집행현황을 바탕으로 병원이 추천하는 대표자(협의에 참여하는 병원 대표자를 선출)를 통해 의견을 공개함 여러 병원의 상황을 종합하고 독립적인 협상("3단계 협상")을 거쳐 총 병원 예산 지표를 결정합니다(병원 협상의 기초는 주로 최근 몇 년간 각 병원의 지출입니다).

3. 월별 결제 및 결제 유예. 의료보험대행사는 각 병원의 연간 총 예산 관리 지표를 기준으로 월 단위로 자금을 균등하게 배분하며, 해당 월의 병원 진료비 신고 및 정산 현황에 따라 전액 배분을 유예한다. 실비가 빠르게 증가하고 지표를 초과하는 비율이 높은 병원은 당월 또는 부분적으로 지급을 중단합니다. 연말 심사 후 관리 강화 및 불합리한 비용 통제로 인해 실제 신고비용이 선납금액보다 적은 것으로 확인될 경우 해당 부분은 병원에서 유보하게 됩니다.

4. 연중 총예산 통제 지표를 조정합니다. 의료보험청은 예산지표에 영향을 미칠 수 있는 변동에 대비하기 위해 구·군 의료보험부서 및 병원을 조직해 연중 중간에 각 병원의 연간 예산지표를 조정한다.

5. 연말 평가를 공유하세요. 시의료보험과는 매년 말, 병원 대표자들의 의견을 바탕으로 연말 청산계획을 수립하며, 연간 실제 신고비용이 연간 예산 한도를 초과하지 않는 병원에 대해서는 연말 평가에서는 공제나 공유가 이루어지지 않습니다. 연간 실제 신고비용이 연간예산지표를 초과하는 병원에 대하여는 병원의 진료행위 표준화 및 의료비의 합리성을 평가하고 의료보험기금 및 병원의 경제성 등을 고려하여 의료보험기금을 지급합니다. 그리고 병원은 초과 예산을 그에 비례하여 처리합니다.

6. 다른 도시에서는 무엇을 하나요? 상하이와 비교하여 다른 지역의 총 예산 통제의 차이는 주로 병원별 할당량 결정에 있으며 상하이처럼 협상을 통해 결정되는 것이 아니라 이전에는 각 의료기관의 진료비를 기준으로 총 예산이 결정되었습니다. (대부분의 도시에서는 이 접근 방식을 취함) 예를 들어 하북성 보정시는 전년도 총수입 총액을 기준으로 위험조정기금의 10%를 적립하고 그 후 10%를 이체, 타지 상환, 만성 외래환자 자금으로 적립한다. 질병보상 등을 하고 남은 금액은 선불금액 총액입니다. 선불총액에 병원가중[전체지급액(80%), 입원비(6.67%), 병상수(6.67%), 등록의료제공자수(6.67%)를 기준으로 계산한 비율)]를 곱한다. ) 최근 3년간 각 병원별] 이후 해당 병원의 연간 선불지불 지표로 활용됩니다. 병원의 연간 선불 한도는 매월 병원의 전체 계획 비용이 선불 한도 이하일 때 전체 계획 자금은 실제 상황에 따라 정산되며 잔액 한도는 이체됩니다. 다음 달 선불 한도에 해당하는 병원의 전체 계획 비용이 선불 한도보다 클 경우 전체 계획 자금은 월별 선불 금액 지표를 기준으로 정산됩니다. 연말에 병원이 선불 할당량에 잔액이 있고 평가 할당량의 80% 이상을 완료한 경우 남은 자금의 50%는 병원에 대한 보상을 위한 병원 발전 기금으로 사용됩니다. 선납한도를 초과하는 경우, 연간 선납한도를 초과한 경우에는 의료보험 규정에 부합하는 합리적인 초과지출을 사용하며, 10% 이내는 병원이 50%, 10%를 초과하는 부분은 각각 부담합니다. 포함) 병원이 부담합니다.

또 다른 예로 절강성 항저우시를 들 수 있는데, 이는 의료비 최종 정산과 의료기관별 전년도 조정계수(조정계수는 기준)를 토대로 병원별 총액을 결정하는 방식이다. 전년도 의료비 변동 및 도시경제 상황 등을 고려하여)(사회 발전 수준 등을 고려)하여 해당 연도 총예산안을 제안하고, 관련 의료기관의 의견을 수렴하여 발표한다. . 연초 총예산을 기준으로 의료보험기관에서 매월 병원에 분할하여 지급하며, 월 비용이 예산보다 낮을 경우에는 실비에 따라 선지급합니다. 월예산을 초과하는 경우에는 예산금액 및 규정에 따라 선지급됩니다. 실제 지출액이 예산보다 적은 병원은 연말에 지출액을 병원과 의료보험기금에서 분담한다. 초과 지출은 병원과 의료보험 기금이 공유하게 됩니다.

이 기간 동안 의료보험기관은 병원의 서비스 규모에 따라 예산을 조정할 수 있고, 서비스 비용 증분에 대해 추가 예산을 추가할 수 있다.

(2) 총 예산 지출은 질병 점수에 따라 정산됩니다

장쑤성 화안시, 광둥성 중산시, 장시성 난창시, 우후시 안후이성 등에서는 '수입에 따라 지출을 결정하고 총량을 통제하며 월별 질병점수를 정산하는' 지불방식을 실시한다. 이를 가장 먼저 시행한 도시는 장쑤성(江蘇省) 화이안(淮井)시다. 기본 아이디어는 각 질병에 필요한 다양한 의료비 간의 비례관계를 바탕으로 각 질병에 대한 해당 점수를 결정하는 것이다. 퇴원 환자의 예산 할당 의료 보험 기금을 기준으로 의료 보험 기관과의 정산 비용.

1. 질병 유형을 선별합니다. '국제질병분류'(ICD-10)에 따라 최근 3년간 각 지정병원에서 실제 발생한 질병에 대한 광범위한 조사와 통계를 실시하여 각 10건 이상에서 실제로 발생한 질병을 선정하였습니다. 분류 및 요약을 위해 연간 일반 질병으로 분류하고, 다양한 부서에서 도시 사례의 90% 이상을 차지하는 892가지 유형의 질병을 선별합니다.

2. 점수를 결정합니다. 최근 3년간 퇴원한 모든 환자(비종업원 의료보험 환자 포함)의 질병 유형 및 비용 데이터를 질병 유형별 다양한 치료 요건과 과거 평균 비용 수준, 예비 점수를 기준으로 분류하고 요약합니다. 전문가의 사후 오류를 수정하고, 각 병원의 피드백을 종합하여 질병 종류별 점수를 결정합니다(중병은 높은 점수, 경미한 질병은 낮은 점수). 병원의 등급계수(즉, 점수 계산 시 환산계수)는 등급이 다른 병원의 질병 종류별 평균 비용비율에 따라 결정되며, 각 병원이 확정되면 해당 등급계수에 따라 정산점수가 결정된다. (3등급, 2등급, 1등급 병원 등급 계수는 각각 1.0, 0.85, 0.6입니다).

3. 총 예산. 매년 초 피보험자수, 지급기준 등을 기준으로 전년도 기금사용액을 기준으로 해당 연도 배분가능자금 총액을 산정합니다. 종합정산금(연말 정산용) 5%를 인출한 후, 전체 금액의 15%는 특정 외래환자 사업 및 해외주재근무자 의료비로 사용하며, 나머지 70%는 입원환자 의료비로 사용할 수 있다. 지정된 병원에서 총 할당, 월 단위로 할당

4. 선불 비용. 연초에는 지정병원별 전년도 실비와 의료기관 계층적 관리 등급을 기준으로 8~12% 비율로 운전자금을 선지급한다.

5. 매월 정산됩니다. 매월 각 지정병원에서 퇴원하는 피보험환자의 질병점수의 합(해당 등급계수에 따라 환산된 점수)을 기준으로 해당 월의 점수에 대한 구체적인 금액을 산출하여 의료보험비를 별도로 정산함 각 병원의 퇴원환자 누적점수에 따라

6. 예산 조정. 매년 7월에는 지급기준 조정 및 보험 적용 범위 확대에 따라 할당 가능한 전체 자금을 재산정 및 조정하여 월별 할당 자금이 실제 자금 수입 및 지출과 보다 일치하도록 합니다.

7. 연말 결산. 연말에 전체 기금의 실제 수입과 특정 외래 환자 프로젝트, 해외 주재 및 해외 파견 인력, 중요 사례, 장기 입원 환자 및 특수 환자의 사용에 대한 의료비의 초과 지출 또는 잉여 연중 각 병원에 반입되는 물품은 협약 이행 여부에 따라 연말에 상황에 따라 지정 병원별로 최종 결산이 이뤄질 예정이다.

8. 특정 결제 프로세스에서도 해당 지원 메커니즘이 채택됩니다. 포함: 첫째, 특별한 경우의 독립적인 협상 메커니즘입니다. 상태가 명백히 특수하거나 치료 상황이 특히 복잡한 경우, 초차 퇴원 진단에 따라 결정된 점수가 크게 벗어나는 경우 병원 대표자와 전문가가 함께 논의하여 합리적인 점수를 결정합니다. 두 번째는 중요한 사건에 대한 합의 메커니즘입니다. 같은 종류의 사례 중 위독하고, 치료비가 비싸며, 포인트에 따른 정산 차이가 큰 경우에는 연말 결산 전에 전문가들이 적절한 포인트를 다시 결정하게 된다. 세 번째는 장기병원 환자에 대한 보상 메커니즘이다. 장기입원 정신질환자 등의 경우 최종 정산 시 적정 지원기준 등을 전문가가 검토·확정한다. 넷째는 특수자재에 대한 후불제도이다. 심혈관 스텐트, 심장박동기, 정형외과용 특수자재 등 상대적으로 가격이 비싸고, 남용이 쉽고, 관리가 어려운 의료재료에 대해서는 연말 결산 시 자금잔액을 기준으로 일률적으로 연구, 해결되도록 하겠다. 특수 재료의 사용은 질병의 요구와 일치합니다. 다섯 번째는 점수 비교 무결성 메커니즘입니다. 일일 관리를 위해 질병 유형 점수 비교를 고정점 계약에 통합하고 "진단 업그레이드" 및 "높은 설정 점수"에 대한 정산 시 해당 페널티 조치를 취합니다.

(3) 두 가지 총체적 통제 방식의 분석 및 비교

일부 조정된 영역에서 총체적 기본의료보험 지급 통제를 실시한 것으로 볼 때, 총체적 의료보험 지급 통제는 의료 서비스 기관에 미치는 영향. 서비스 규모와 비용에 대한 높은 통제력을 갖는 것이 의료 비용을 통제하는 가장 안정적이고 효과적인 방법이며, 운영하기 쉬운 비용 통제 방법이기도 합니다. 구체적인 시행 범위와 결산 방식에는 다소 차이가 있지만 모두 의료보험비 증가를 억제하고, 병원 의료행위를 표준화하며, 의료비의 과도한 소비를 줄이고, 의료자원의 합리적 활용 등의 측면에서 성과를 거두었다.

위의 두 가지 전체 제어 방법에 비해 첫 번째 제어 방법은 상대적으로 작동이 간단하며 관리 실무에서 점점 더 조화로운 영역에서 사용됩니다. 그러나 다음과 같은 점이 있다.

첫째, 특정 지정의료기관별로 과학적이고 합리적인 총관리량을 결정하기 어렵다.

급변하는 의료기술과 수시로 업데이트되는 약품 및 의료장비의 도입과 사용, 의료서비스의 편리성과 접근성으로 인해 피보험자분들은 자유롭게 진료를 선택(무질서한 진료)을 받기가 어렵습니다. 의료기관별 진단·치료 건수에 대해서도 의료기관별 합리적인 할당량을 결정하기 어렵다. 예산이 너무 많으면 의료공급이 비합리적으로 늘어나게 되고, 예산이 부족하면 지정병원의 의욕과 의료보험 환자의 이익에 영향을 미치게 된다.

둘째, 기간 초에 할당량을 결정하는 방식은 의료기관 간 경쟁에 도움이 되지 않으며, 지정병원의 의료 서비스 제공 의욕과 신기술 개발에 대한 잠재적인 동기에도 영향을 미친다. 전체 지표가 결정되면 의료 서비스 기관은 더 이상 경쟁을 통해 시장을 두고 경쟁하지 않게 되고, 대신 지표가 너무 엄격하게 설정되어 의료 서비스 태도와 서비스 품질에 영향을 미치게 됩니다. 이는 의료기술의 발전에 도움이 되지 않으며, 이로 인해 의료기관의 의욕이 억제되고 기술발전의 속도가 제한된다.

셋째, 의료 서비스 제공자는 맹목적으로 비용을 절감하고 수요자의 합리적인 의료 요구를 억압할 수 있습니다. 의료서비스 제공자는 비용 절감을 위해 인위적으로 서비스를 중단하거나, 환자를 기피하거나, 인위적으로 진료를 지연시키는 등의 행위를 할 수 있습니다. 이로 인해 피보험자는 기본적인 의료보호를 받을 수 없으며, 피보험자의 권익이 훼손되고, 수요 측의 합리적인 요구가 충족되지 않아 공급과 수요가 충돌합니다. 일부 병원에서는 의료보험관리부서가 입원횟수와 방문당 평균비용 등을 평가하는 것으로 보고 서비스를 세분화하고, 서비스를 제한하고, 의료비가 높은 환자를 전가하는 현상(처방금액 제한, 진료횟수 증가)이 나타나고 있다. 외래 방문, 의료비가 높은 환자에게 전달 등) 또는 비용 부담을 피보험자에게 전가하는 것입니다(환자가 본인부담하도록 함). 병원 내부 관리 측면에서는 단순히 총액을 부서별로 분해하고, 당초 대수의 법칙에 따라 산정한 '시간당 평균비용'과 '평균 입원기간'을 의무시행기준으로 전환했다. , 피보험자의 정당한 이익이 침해됩니다.

분해할당량 방식에 비해 두 번째 총액 통제 방식은 다음과 같은 특징을 갖는다.

첫째, 총액 지수는 지역적 통제를 조율하기에 비교적 과학적이고 합리적이다. 병원간 총액을 어떻게 과학적, 합리적으로 배분할 것인가가 총액관리의 핵심이자 어려움이다. 질병 유형점수에 따라 정산할 경우, 각 지정병원에서 피보험자의 진료는 초기에 각 지정의료기관에 총 배분예산이 배분되지 않아 첫 번째를 깨는 하나의 밀물과 흐름의 관계를 보인다. 다양한 통제 방식의 유통 패턴은 공정한 경쟁 분위기를 조성합니다.

둘째, 의료봉사 행위에는 인센티브와 제약이 따릅니다. 질병점수는 질병별 치료비용의 관계를 기준으로 하며, '동일질병 동일수수료' 원칙을 반영하여 진단명에 따라 점수를 부여하여 정착합니다. 의료기관(또는 진단군과 진료군) 간 합당한 진료와 과잉진료의 차이가 있을 경우, 합당한 진료를 받은 사람은 실제 비용보다 상대적으로 더 많은 금액을 할당받을 수 있지만, 과잉진료를 받은 사람은 그 금액만큼만 할당받을 수 있다. 실제 비용보다 상대적으로 적은 금액을 할당받는다는 의미로 합리적인 처우에 대한 인센티브와 과도한 처우를 자제한다는 의미를 담고 있습니다.

세 번째는 특수 의료 서비스에 대한 특별 논의 메커니즘을 구축하는 것입니다. 질병 치료의 복잡성과 불확실성으로 인해 동일한 질병의 일부 사례가 심각한 상태에 있고 치료 비용이 명백히 높은 특수한 상황이 있을 수 있습니다. 병원은 질병을 치료하고 생명을 살리는 관점에서 치료를 진행하는데, 꼭 필요한 치료가 이루어지지 않으면 지불제도에 대한 불만과 저항도 생기기 마련이다. 이러한 상황에 대응하여 특수 사례에 대한 월간 전문가 상담 및 중요한 사례에 대한 연례 공동 토론을 조직하는 등의 메커니즘이 해결됩니다. 이는 중대하고 위독한 환자를 치료할 때 의사의 우려를 완화할 뿐만 아니라 다음과 같은 행동의 발생을 효과적으로 해결합니다. 환자를 회피하고 입원을 분할합니다.

3. 기본의료보험 지급통제 총액 개선 대책

위의 두 가지 대표적인 총액 지급 방식을 분석, 비교한 결과, 총액이 총액인 것을 알 수 있다. 기본의료보험료지급관리는 전체계획구역에 배분할 수 있는 자금의 총액을 '수입에 따라 지출을 결정하고 수입과 지출의 균형을 맞추고 약간의 흑자를 남긴다'는 원칙에 따라 결정된다. 차이점은 전체 예산을 지정의료기관별로 세분화하는 방식이다. 첫 번째 방법은 전체 계획에서 배분할 수 있는 자금의 총액을 보고 특정 형식(협상 또는 전년도의 해당 지표 및 매개 변수에 따라)을 통해 해당 연도 지정 의료기관별 할당 지표를 결정하는 것입니다. 지역을 결정하고, 각 지정의료기관별 당해연도 할당지표를 월별 정산에 따라 결정한다. 두 번째 방법은 예산에 따라 지급한다. 각 병원의 월별 퇴원환자 수와 질병의 종류. 지역을 조정하는 첫 번째 방법은 매월 각 병원의 퇴원 환자 수가 어떻게 변하더라도 각 병원은 일반적으로 의료 보험 부서의 관행을 따르고 총 예산 지표를 구현합니다. 일부 부서에서는 의사에 의해 시행되었으며 심지어 처방전 단가에도 제한이 적용되었습니다. 이로 인해 '대수의 법칙' 원리에 따라 지역 차원에서는 높은 합리성이 발생하지만, 이를 더 작은 부분에 할당하면 합리성이 저하되는 경우가 많습니다. 특히 단순히 균등분배 방식을 채택하는 경우에는 합리성이 더욱 떨어진다. 지정병원은 경쟁 약화, 진료 제한, 비용 전가 등의 현상을 필연적으로 초래할 것이며, 이는 의료보험 지급체계 개편에 상당한 부정적 영향을 미쳤다.

두 번째 방법은 퇴원환자의 다양한 질병을 치료하기 위한 의료비의 비례관계에 기초한 것이다. 입원질환별로 해당 점수를 부여하여 의료비 수준과 금액을 객관적으로 반영하고, 각 질환별로 월간 퇴원질환 구성 및 퇴원 건수를 기준으로 총점을 계산하여 이를 반영한다. 각 유형별 병원의 서비스량은 지급결제 기준으로 사용됩니다. 병원별, 해당 진료과별로 정원 제한이 없기 때문에 환자를 퇴원시키는 등 진료를 제한할 이유가 없습니다. 동시에 특수한 경우의 메커니즘으로 인해 환자의 문제를 해결할 수 있는 채널도 있습니다. 높은 의료비. 또한, 스코어는 "비용"을 직접적으로 나타내지 않으며, 가중치 배분에 사용되는 "가중치"일 뿐이며, 퇴원환자 수 및 질병의 중증도에 따라 매달 스코어의 단위 가격이 동적으로 변화하므로 이를 제거한다. 질병 유형과 질병 유형 간의 관계 비용 간의 직접적인 대응은 총액을 효과적으로 제어할 뿐만 아니라 총액이 부족할 때 비용 공유 메커니즘을 형성하기 더 쉽게 만듭니다. 따라서 기본의료보험 총지급관리는 다음과 같은 측면을 고려하여 개선되어야 한다.

(1) 지정의료기관과의 소통과 조정을 강화하여 총지급관리에 대한 이해와 인식을 제고한다.

의료보험기관은 지급총액 관리와 관련하여 지정병원과의 소통, 협의, 협상을 강화하고, 지급총액 이행에 있어 지정병원의 주도성을 높여야 한다. 의사소통과 협상을 통해 지정병원이 총지불관리 요구사항을 충분히 수용하고 내부 경영의욕을 고취시키는 것이 유리하며, 지정병원의 예산지표 배분과정의 공정성과 과학성, 합리성을 반영하는데 도움이 된다. 연말 평가 및 정산에 있어 피보험자, 의료보험 대리점 및 지정 병원의 "삼중 승리" 효과를 실현하는 데 도움이 됩니다. 협상은 개방성, 공정성, 공평성의 원칙에 따라야 하며, 연간 의료보험기금 수입과 지출예산, 총액지급계획을 지정병원에 공개하고 지정병원의 의견을 충분히 수렴해야 한다. 지정병원과의 협의 및 협의를 통해 요금기준, 서비스 내용, 평가지표 등 다양한 기준을 합리적으로 결정합니다.

(2) 병원별 할당 매개변수 지표를 과학적으로 설계 및 결정하고 정산 시 합리적인 조정 범위를 확대합니다.

의료기관이 의료서비스 제공 시 기본의료보험을 실시하고 피보험자의 권익을 보호하기 위해서는 비용정산 시 신뢰성 있고 진실된 근거를 갖추고, 기존의 대대적인 관리방식을 바꿔야 한다. 일부 지역에서는 세련된 관리를 위해 유연한 결제를 시행합니다. 질병점수 정산방식은 여건이 허락하는 지역에서 추진하고, 종합관리의 초점을 특정 분해할당제에서 의료기관 중심에서 일정 기간 내 의료기관이 제공한 의료서비스량에 따라 총액을 배분하는 방식으로 전환해야 한다. 각 지정된 지점을 달성하기 위해 기관 할당량은 현재 조건을 충족하지 못하는 사람들을 위해 과학적이고 합리적이어야 하며, 지표 조정을 위한 시스템을 보다 잘 준비하기 위해 전체 의료기관 수를 결정할 때 충분한 여유가 있어야 합니다. 구체적인 매개변수 지표에는 기금 지출 총액, 피보험자의 수와 연령 구조, 의료 기관의 다양한 범주 및 수준에 따른 지출 수준, 서비스 품질 및 수량 요건 등이 포함되어야 합니다.

(2) 인센티브와 제약을 강화하고 질서 있는 경쟁을 유도합니다.

의료비 통제와 의료기관 행위 규제에 있어 총체적인 통제 역할을 효과적으로 수행하기 위해서는 과학적인 인센티브와 규제 메커니즘을 확립하는 것이 핵심이다. 의료비 통제의 핵심은 병원의 자율관리에 있기 때문에, 의료기관이 진정한 총체적 통제의 관리자이자 책임이 될 수 있도록 경쟁 메커니즘을 전면적으로 도입하여 의료비 통제의 유인과 억제 메커니즘을 효과적으로 형성할 필요가 있다. 합리적인 치료 시스템, 합리적인 약물 사용, “좋은 일, 좋은 보상”의 분위기를 조성합니다. 의료보험기금과 지정의료기관이 분담하는 잉여금과 초과진료비의 비율을 합리적으로 결정하여 의료기관의 의료비 관리에 대한 의지와 주도권을 충분히 동원할 필요가 있다. 동시에, 수가 통제에 적극적으로 참여하려는 의사들의 열정을 충분히 동원하고, 의료보험, 병원, 의사의 이익을 일치시키기 위해 "동일 질병에 대해 동일한 수가"를 추구하도록 노력할 수 있는 긍정적인 인센티브 메커니즘을 구축해야 합니다. 그리고 환자.

(4) 감독 및 관리를 개선하고 양질의 서비스를 제공합니다.

건전한 규제 서비스는 의료행위 표준화의 핵심 연결고리입니다. 의료서비스의 질과 양에 대한 총체적 관리로 인해 발생할 수 있는 문제는 지출에 대한 심사 후 검토만으로는 예방할 수 없으며, 총액을 결정할 때 의료서비스의 질과 양에 대한 일련의 보장지표를 수립해야 한다. 이를 통해 의료서비스의 질과 양을 보장할 수 있도록 지표의 검토와 상벌의 이행 등을 통해 의료기관이 의료비용을 절감하고 가입자에게 피해를 주지 않도록 필요한 의료서비스를 축소하지 않도록 제도적 조치를 취한다. 기본적인 의료 보장을 받을 개인의 권리. 구체적으로는 의사의 의료행위에 대한 기준 및 관리규범을 수립·개선하고, 모니터링 지표(방문당 평균비용, 추적방문율, 입원율, 환자 1인당 비율, 피보험자 비율 등)를 과학적으로 결정하는 것이 포함된다. 본인부담금, 의뢰 및 병원 이송률, 수술률, 선택적 수술률, 중증환자 비율 등), 의료보험 정보시스템 개선, 평가방법 개선, 감독을 통해 사회 참여 독려 다양한 채널과 측면. 동시에 지정 기관 및 피보험 환자에 대한 서비스를 강화하고 합리적인 요구 사항을 충족하도록 노력해야 합니다. 특히 이의 제기 채널을 개설하고, 예외 분쟁을 적절하게 처리하고, 일상에서 발견된 문제를 기반으로 장기적인 효율성을 확립하도록 노력해야 합니다. 의사와 환자 모두의 관리 및 합리적인 요구, 지속 가능한 조정 메커니즘, 지원 메커니즘 등을 통해 정착 모델을 더욱 합리적이고 완벽하게 만듭니다.

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